Роль проявлений дисплазии соединительной ткани в развитии вариантов нарушения желудочной кислотности

М.Ю. Рожкова¹, Г.И. Нечаева¹, Е.А. Лялюкова¹, О.М. Куликова²

Цель исследования. Изучение влияния признаков дисплазии соединительной ткани (ДСТ) на характер нарушений желудочной кислотности (ЖК) у пациентов с кислотозависимыми заболеваниями (КЗЗ).

Материал и методы. В контролируемое одномоментное клиническое исследование были включены 154 пациента с КЗЗ. Всем участникам исследования проводили общеклиническое обследование с определением признаков ДСТ, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, 24-часовую рН-метрию. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Классификация объектов по результатам 24-часовой рН-метрии проводилась с помощью программы Deductor Studio Academic 5.3 с использованием алгоритмов нейронной сети путем построения карт Кохонена.

Анализ влияния признаков ДСТ на формирование вариантов ЖК проводился с помощью технологии интеллектуального анализа данных – построения деревьев решений.

Результаты. Выявлена уникальная совокупность признаков ДСТ, влияющих на развитие вариантов ЖК, определены сила и направление этого влияния. Гипоацидный вариант с высокой вероятностью развивается при наличии гастроптоза, с вероятностью средней силы (23%) при наличии деформации грудной клетки. Билиарный вариант с вероятностью средней силы (27%) развивается при наличии дуоденогастрального рефлюкса и деформации желчного пузыря (30%). Рефлюксный вариант с вероятностью средней силы (18%) развивается при снижении массы тела <66,5 кг. Гиперацидный вариант с вероятностью средней силы развивается при снижении массы тела <66,5 кг (15%) и при отсутствии деформации грудной клетки (12%). Нормоацидный вариант ЖК развивается с вероятностью средней силы (21%) в отсутствие долихостеномелии. Заключение. Полученные данные по диагностике вариантов ЖК могут быть использованы в лечении пациентов с кислотозависимыми заболеваниями и признаками ДСТ.

Ключевые слова: кислотозависимые заболевания, дисплазия соединительной ткани, 24-часовая рН-метрия, желудочная кислотность.

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Многими авторами подтверждена отягощающая роль признаков дисплазии соединительной ткани (ДСТ) на течение кислотозависимых заболеваний (КЗЗ). Это обусловлено высокой частотой висцеральных проявлений ДСТ [1–3] и широкой распространенностью КЗЗ у пациентов с признаками ДСТ [4, 5].

Показано, что пациенты с ДСТ часто страдают осложненными формами КЗЗ, у них возникают затруднения в постановке диагноза, увеличивается продолжительность патологического процесса, снижается эффективность проводимой терапии [5].

Поскольку течение КЗЗ на фоне ДСТ отличается клиническим многообразием [1–6], можно предположить, что причиной этого является влияние признаков ДСТ на механизмы поддержания желудочного кислотного гомеостаза.

Целью данного исследования является изучение влияния признаков ДСТ на характер нарушений желудочной кислотности (ЖК) у пациентов с КЗЗ.

Материалы и методы

В контролируемое одномоментное клиническое исследование были включены 151 пациент с КЗЗ.

Критериями включения явились возраст от 18 до 39 лет, прерывание приема препаратов, влияющих на ЖК, отсутствие состояний или заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, препятствующих проведению рабочей части рН-метрического зонда в желудок.

Всем участникам исследования проводили общеклиническое обследование, определение признаков ДСТ [9], эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, 24-часовую рН-метрию с использованием прибора «Гастроскан-24» (Россия, Московская область, г. Фрязино).

Репрезентативность выборки была рассчитана с помощью программы «Статистика 8». Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Классификация объектов по результатам 24-часовой рН-метрии проводилась с помощью программы Deductor Studio Academic 5.3 с использованием алгоритмов нейронной сети путем построения самоорганизующихся карт Кохонена. Данный инструмент является отображением многомерного пространства признаков на плоскость и используется для классификации признаков по их расположению в пространстве [7].

Анализ влияния признаков ДСТ на формирование вариантов ЖК проводился с помощью технологии интеллектуального анализа данных – построения деревьев решений с использованием алгоритма С 4.5. Деревья решений — это иерархические древовидные структуры, состоящие из решающих правил вида «если, то …» и позволяющие выполнять классификацию объектов. В дереве каждому объекту соответствует единственный узел, дающий решение [7]. Деревья решений эффективно решают задачи классификации, регрессии и позволяютвыделять значимые факторы, влияющие на развитие процесса, оценивая уровень их влияния.

С помощью деревьев решений проведен анализ влияния различных факторов на формирование варианта ЖК. В качестве предполагаемых факторов использованы 27 признаков ДСТ. Итогом анализа является определение значимых факторов для каждого варианта ЖК, направления и величины этого влияния.

Результаты и обсуждение

В ходе проведенного исследования была выполнена кластеризация пациентов по 16 параметрам, полученным в результате проведения 24-часовой pH-метрии, т.е. 151 пациент классифицирован в 16-мерном пространстве по наиболее близкому расстоянию друг от друга.

В итоге работы нейронной сети выполнено разделение исследовательской выборки на 5 кластеров, определяющих варианты ЖК: нормоацидный, гипоацидный, гиперацидный, билиарный, рефлюксный.

Нормоацидный вариант ЖК характеризовался физиологическими значениями средних рН и стабильностью кислотного гомеостаза. Рефлюксный вариант характеризовался изолированным закислением кардиального отдела желудка и высокими значениями индекса агрессивности. Гипоацидный вариант характеризовался низкой ЖК и высокой вариабельностью среднего рН на протяжении всех отделов желудка. Билиарный вариант характеризовался максимальным числом дуоденогастральных рефлюксов щелочными значениями рН в нижних отделах желудка. Гиперацидный вариант характеризовался длительным гиперацидным состоянием на протяжении всех отделов желудка.

На рисунке приведена распространенность вариантов ЖК у пациентов исследовательской выборки.

Рис. Распространенность вариантов желудочной кислотности у пациентов с дисплазией соединительной ткани исследовательской выборки

Как следует из представленных на рисунке данных, самым часто диагностируемым оказался гиперацидный вариант ЖК, имевший место более чем у трети от общего количества обследованных.

Самым малочисленным был гипоацидный вариант. Довольно близкие количества обследованных (15–21%) продемонстрировали ЖК, соответствовавшую билиарному, рефлюксному и нормоацидному вариантам.

В табл. 1 представлены 27 признаков ДСТ, используемые для построения деревьев решений в качестве факторов, влияющих на формирование вариантов кислотности. Рассмотрим распространенность признаков ДСТ у пациентов с различными вариантами ЖК, приведенную в табл. 1.

Таблица 1. Распространенность признаков ДСТ у пациентов с различными вариантами ЖК

Как следует из табл. 1, наибольшая распространенность проявлений ДСТ установлена у пациентов с самым редко встречающимся гипоацидным вариантом ЖК, определяя тяжесть течения ДСТ.

Наличие более распространенной в этой группе по сравнению с пациентами с нормоацидным (c2 =0,003), рефлюксным (c2 = 0,002), билиарным (c2 =0,023), гиперацидным (c2 = 0,0001) вариантами кислотности, деформация грудной клетки способствует положению верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ограниченном пространстве и высокому расположению диафрагмы вследствие синдрома гипервентиляции [1]. Компенсация вынужденного положения достигается опущением, смещением относительно патологически измененных сердца, дуги аорты, бронхолегочного аппарата. Это подтверждается наличием гастроптоза практически у всех обследованных пациентов [5, 6].

Для лиц с билиарным вариантом ЖК наиболее характерным в отличие от остальных вариантов оказалось наличие выраженной сочетанной недостаточности пилорического и кардиального сфинктеров, при которой наиболее вероятен дуоденальный рефлюкс с защелачиванием рН в просвете желудка [3]. Статистически значимые различия получены при сравнении наличия дуоденогастрального рефлюкса пациентов с билиарным вариантом в сравнении с пациентами с нормоацидным (c2 = 0,003) и гиперацидным (c2 = 0,046) вариантами, тенденцией к наличию значимой разницы с гипоацидным (c2 = 0,072) вариантом.

Это обусловлено преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, что на фоне вышеописанных структурных дефектов приводит к гастроэзофагеальному и дуоденогастральному рефлюксам, антродуоденальной дискоординации. Недостаточность митрального или трикуспидального клапанов у подавляющего большинства с билиарным вариантом кислотности подтвердили системность поражения при ДСТ, хотя значимых различий по этому показателю в сравнении с другими вариантами кислотности не выявлено.

Для пациентов с рефлюксным вариантом характерен гастроэзофагеальный рефлюкс, при сравнении частоты его распространенности с пациентами исследовательской выборки получено статистически значимое преобладание в сравнении с нормоацидным (c2 = 0,026), гипоацидным (c2 =0,0174), гиперацидным (c2 = 0,0003) вариантами.

Показатели частоты распространенности недостаточности кардиального сфинктера при нарушениях кислотности по билиарному и рефлюксному вариантам были сопоставимы (c2 = 0,187).

Полученные в проведенном исследовании данные свидетельствуют о преобладании сочетанной клапанной недостаточности у пациентов с билиарным вариантом нарушения ЖК. Обратило на себя внимание наличие недостаточности питания у каждого обследованного с рефлюксным вариантом ЖК, что может быть следствием нарушений пищеварения, характерных для недостаточности кардиального сфинктера.

Для выяснения механизмов нарушения ЖК по вышеописанным вариантам было проведено установление взаимосвязей между вариантами кислотности и проявлениями ДСТ (табл. 2).

Таблица 2. Влияние значимых признаков ДСТ на формирование вариантов ЖК

Как следует из табл. 2, из 27 признаков ДСТ с помощью метода деревьев решений были выявлены 6 факторов, влияющих на формирование вариантов ЖК. Результатом проведенного анализа стало получение следующих условий:

Вышеизложенные данные определяют нарушение ЖК как интегральный показатель диспластикозависимого процесса со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, механизмы которого обусловлены гетерогенностью проявлений ДСТ. В связи с этим оказалась очевидной закономерность влияния признаков ДСТ на течение КЗЗ посредством нарушения ЖК.

Наибольший исследовательский интерес с точки зрения кислотообразования принадлежит пациентам с гипоацидным вариантом ЖК как случай крайней степени нарушения со стороны кислотопродуцирующего аппарата желудка при ДСТ.

Высокая вероятность развития гипоацидного варианта ЖК обусловлена тем, что морфофункциональная неполноценность органов при ДСТ формируется в растущем организме, поэтому неизбежна деформация развивающихся регионарных и органных сосудов [6], приводящая к нарушению кровообращения. А массивный вазоспазм, связанный с симпатикотонией [1, 10], усугубляет ишемию тканей. Наиболее значимый ущерб от трофической недостаточности испытывает стенка желудка [8]. Повреждение ее эпителиальных структур проявляется прежде всего снижением кислотной секреции, являющейся основной функциональной характеристикой желудочного эпителия [9, 10].

Влияние наличия деформации грудной клетки на формирование рефлюксного варианта как одного из наиболее распространенных и значимых признаков для диагностики ДСТ может быть объяснено системностью поражения, повышающего тяжесть дисплазии.

Повышает вероятность развития этого варианта снижение массы тела как следствие синдрома мальабсорбции в условиях воспаления [5]. Наличие деформации грудной клетки снижает вероятность развития гиперацидного варианта и свидетельствует об отсутствии склонности пациентов с признаками ДСТ к гиперацидным состояниям.

Наличие долихостеномелии снижала вероятность развития нормоацидного варианта ЖК, что подтверждало низкую распространенность у пациентов с ДСТ физиологических показателей кислотности.

Выводы

Проведенное исследование продемонстрировало, что результатом влияния диспластикозависимого патологического процесса на патогенез кислотоассоциированной патологии является нарушение ЖК. Выявлена взаимосвязь между развитием вариантов ЖК и признаками ДСТ:

Полученные данные по диагностике вариантов ЖК могут быть использованы в лечении пациентов с КЗЗ и признаками ДСТ.

Литература

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru