Результаты хирургических антирефлюксных операций у пациентов с некоронарогенными проявлениями рефлюкс-эзофагита

Н.Е. Шабанова^1,2, В.М. Дурлештер^1,2, Н.В. Корочанская^1,2, И.Ю. Свечкарь¹, М.И. Веселенко¹, В.В. Рябчун¹, Р.Ш. Сиюхов¹, Р.Б. Беретарь^1,2, А.И. Пономарева^1,2
1Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» Пенжоян Г.А., ²Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального обучения «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации Алексеенко С.Н.

Резюме: В статье приведены данные обследования и лечения пациентов с внепищеводными проявлениями рефлюкс — эзофагита, которым были выполнены лапароскопические антирефлюксные операции. Проведенный анализ выявил уменьшение и(или) исчезновение ведущих клинических симптомов рефлюкс-эзофагита после проведенного хирургического вмешательства у данной категории пациентов.

Ключевые слова: рефлюкс-эзофагит, антирефлюксные операции, внепищеводные проявления.

Введение

Актуальность проблемы изучения рефлюкс-эзофагита (РЭ) обусловлена высокой степенью его распространенности. Согласно публикациям отечественных и зарубежных исследователей, симптомы этого заболевания при тщательном опросе выявляются у 20–40 % взрослого населения развитых стран [Salvatore S., Vandenplas Y. , 2003; С.И. Рапопорт, 2009].

В России наиболее масштабным стало многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ), охватившее 6 крупных городов (Казань, Кемерово, Красноярск, Рязань, Санкт-Петербург и Саранск). По полученным данным, изжога в течение последних 12 месяцев возникала у 47,5 % респондентов: частая у 9 %, редкая у 38,5 %. Регургитация была отмечена у 42,9 % опрошенных (редко – у 35,3 %, часто – у 7,6 %). Распространенность РЭ составила 13,3 %, с разбросом по городам – 11,3–14,3 % [Л.Б.Лазебник и соавт., 2009].

В последние годы появилось много клинических исследований, подтверждающих взаимосвязь между РЭ и патологией других органов и систем [Malagelada J.R., 2004; Fass R. et al., 2004; В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, 2005; И.В. Маев и соавт., 2007]. Выделена большая группа так называемых атипичных или внепищеводных проявлений РЭ, среди которых выделяют бронхопульмональные, оториноларингологические, кардиальные и стоматологические маски заболевания.

Боли в левой половине грудной клетки, симулирующие кардиальные (псевдокардиальные или некоронарогенные боли в грудной клетке) являются нередким внепищеводным проявлением РЭ. В отечественной медицинской литературе указанная симптоматика описывается как «коронарная маска» РЭ. Сильные загрудинные боли могут симулировать приступ стенокардии или инфаркт миокарда [Я.С. Циммерман, Л.Г. Вологжанина, 2005]. Установлено, что более чем у половины больных с некоронарогенными болями в грудной клетке имеются характерные для РЭ изменения при эндоскопии и суточной рН-метрии [О.В. Иванова, В.А. Исаков, 2004]. По разным данным, 22–66 % госпитализированных пациентов с болью в области сердца не имеют признаков поражения коронарных артерий [Dobrzycki S., 2005; В.А. Киприанис и соавт., 2007]. В 50–70 % случаев загрудинная боль, не связанная с ИБС, обусловлена РЭ [Я.С. Циммерман, Л.Г. Вологжанина, 2005]. Атипичная кардиальная симптоматика отмечалась у 29,4 % из всесторонне обследованных больных с РЭ [А.Ю. Кузьмина, 2004].

В то же время об истинных масштабах распространенности РЭ в популяции судить сложно по причине, во-первых, частой «выборочности» проведения эндоскопии именно у лиц с характерными жалобами, а во-вторых, недостаточного количества крупных рандомизированных исследований по данной проблеме.

Цель исследования: оптимизировать тактику хирургического лечения пациентов с некоронарогенными проявлениями РЭ.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 473 больных с РЭ, которым проведено лечение в хирургических и гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» г. Краснодара в 2008 – 2014 годах. Возрастной диапазон составил от 18 до 79 лет, средний возраст 47,3±7,4 лет. Всем больным проводилось комплексное обследование: эзофагогастродуоденоскопия по общепринятой методики с помощью видеоинформационной системы с цифровым анализатором изображения «Olimpus» (GIF-160 EVIS EXERA, СV-70); полипозиционная контрастная рентгенография рентген-аппаратом «Baccara» с электронно-оптическим преобразователем фирмы «Apelet» (Франция). Использование электронно-оптического усилителя уменьшало лучевую нагрузку на пациента и позволяло проводить длительные наблюдения за эвакуацией контраста. Анализ проводили в режиме реального времени и по материалам видеозаписи. С целью оценки характера, частоты и продолжительности гастроэзофагеальных рефлюксов проводили суточное рН-мониторирование пищевода с помощью прибора «Гастроскан-24» фирмы “Исток–Система” (г. Фрязино, Россия) с использованием откалиброванного непосредственно перед исследованием трансназального рН-метрического зонда с тремя сурьмяными электродами и накожным хлорсеребряным электродом сравнения, который закрепляли на коже пациента в подключичной области. Оценивали: среднее значение рН, % общего времени с рН < 4, число продолжительных рефлюксов > 5 мин (рефл./сут.), наибольшую продолжительность рефлюкса (мин), обобщенный показатель De Meester.

После проведенного обследования из общего количества пациентов выделена группа больных из 77 (16,3 %) человек с предположительно внепищеводными проявлениями РЭ. Из обширного перечня патологии, вероятной причиной которой может являться гастроэзофагеальный рефлюкс, выбор был остановлен на тех нозологиях, связь которых с РЭ высоко вероятна: бронхиальная астма, хронический кашель, некоронарогенные боли в грудной клетке, хронический фарингит и хронический ларингит. Распределение пациентов по выявленным внепищеводным проявлениям отражено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по выявленным внепищеводным проявлениям рефлюкс-эзофагита

Как видно из представленных данных, некоронарогенные боли в грудной клетке (НКБГ) отмечались у 21 (13,1 %) пациентов. В этой группе было больше женщин – 14 (66,7 %); мужчин – 7 (33,3 %), средний возраст составил 45,3±3,3 лет. Продолжительность НКБГ колебалась от 1 до 21 года, в среднем 8,9±1,3 лет. При наличии загрудинных болей всем пациентам с целью исключения истинных ишемических процессов в миокарде, помимо рутинно выполняемой ЭКГ, по показаниям проводилось ультразвуковое исследование сердца (ЭХО-КС), велоэргометрия, холтеровское мониторирование. Все больные были консультированы кардиологом. После исключения диагноза ишемической болезни сердца, выявления патологических гастроэзофагеальных рефлюксов по данным суточной рН-метрии, пациенты включались в основную группу. У 3-х человек в связи со сложностью дифференциальной диагностики (до поступления в клинику на оперативное лечение) выполнялась коронарография в условиях специализированного отделения. Ни в одном случае патологии коронарных сосудов выявлено не было.

У всех обследованных в динамике оценивали выраженность и частоту эпизодов загрудинных болей в сутки с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) симптома. В дальнейшем проводилось вычисление показателя интенсивности симптома (ПИНС) в виде произведения выраженности симптома загрудинной боли (в баллах по ВАШ) на частоту повторений данного симптома в течение суток. Заполнение ВАШ и вычисление ПИНС проводилось перед операцией, затем в послеоперационном периоде через 1, 6, 12 месяцев, затем с интервалом в 1 год.

Эффективность лечения оценивали, ориентируясь на динамику симптомов по результатам опроса пациентов, заполнения ВАШ и расчета ПИНС НКБГ. Результаты лечения условно разделили на: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Хорошим результат считали в том случае, если после операции удалось достигнуть полного купирования болевого симптома, характерного для НКБГ; удовлетворительным – уменьшение количества симптомов и показателя ПИНС не менее чем в 2 раза; неудовлетворительным – при сохранении или усилении данной симптоматики после проведенного вмешательства.

Всем пациентам с некоронарогенными проявлениями РЭ была выполнена лапароскопическая антирефлюксная операция по разработанной в клинике оригинальной методике (патент на изобретение RU 2525732).

Статистическую обработку полученных данных производили на IBM – совместимом компьютере на базе Intel Pentium IV с использованием пакета прикладных программ Microsoft Exсel и программы «Статистика–7.0» для Windows XP (версия 2002).

Результаты и их обсуждение

21 пациент с некоронарогенными проявлениями РЭ предъявлял жалобы на периодические боли за грудиной или в левой половине грудной клетки, продолжительностью не менее 1 года, из них 17 (81 %) человек отметили клиническую связь приступов НКБГ с симптомами эрозивного РЭ (изжога, отрыжка, горечь во рту).

По распределению «типичной» симптоматики гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), данным ЭГДС, полипозиционной рентгенографии верхних отделов ЖКТ и суточной рН-метрии показатели данная группы не отличались от аналогичных параметров у остальных пациентов с РЭ. Так эрозивный эзофагит выявлен у 10 (47 %) больных; отмечено, что выраженность кардиальной внепищеводной симптоматики по ПИНС у них выше в среднем на 7,7 %, по сравнению с лицами с катаральной формой эзофагита. Проведенный анализ рентгенологической картины свидетельствует о том, что аксиальная ГПОД была выявлена у всех пациентов – 21 (100 %), причем преобладали наиболее тяжелые ее нефиксированные и кардиальные формы.

Медиана частоты приступов НКБГ до операции составила 7 (6; 7,5) эпизодов в сутки. При оценке результатов предоперационной суточной рН-метрии с одновременной хронологической фиксацией пациентами эпизодов НКБГ подсчитан субъективный симптомный индекс (СИ). СИ НКБГ в среднем составил 85 %, что свидетельствует о его высоковероятной связи с эпизодами ГЭР. Медиана показателя выраженности симптома НКБГ, согласно ВАШ , составила 4 (3,5; 5) балла. Медиана показателя интенсивности симптома НКБГ по группе составила 28 (22,5; 32,5) балла. Таким образом, у больных с внепищеводными псевдокардиальными проявлениями РЭ отмечается клиническая связь (у 81 %) с симптоматикой ГЭР, высокий симптомный индекс (85 %) по данным суточной рН-метрии. Указанные результаты свидетельствуют о весьма вероятной клинической и патогенетической связи между РЭ и НКБГ.

После проведенного хирургического лечения результаты операции оценивались в течение 1-го года наблюдения у всех пациентов, через 2 года – у 20 человек. Уже через 1 месяц после хирургического вмешательства типичной симптоматики РЭ не наблюдалось ни у одного пациента, контрольные эндоскопические и рентгенологические исследования продемонстрировали надежную арефлюксную функцию созданной фундопликационной манжеты. При дальнейшем диспансерном наблюдении в сроки 6 месяцев и 1 год после операции картина не изменялась. Контрольная суточная рН-метрия через 6 месяцев продемонстрировала отсутствие патологических гастроэзофагеальных рефлюксов и нормализацию показателей рН в пищеводе. Через 2 года 1 (4,7 %) пациент предъявлял жалобы на возобновление изжоги, отрыжки и горечи во рту. При контрольном ЭФГДС и рентгенологическом исследовании у него был выявлен рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита, произошедший вследствие развертывания и дальнейшей аксиальной проксимальной дислокации фундопликационной манжеты с потерей ее арефлюксных качеств.

Эффективность хирургического антирефлюксного лечения относительно внепищеводного компонента (НКБГ) оценивалась по изменению частоты болевых эпизодов, динамике выраженности симптома по ВАШ и ПИНС (таблица 2, рис. 1).

Таблица 2. Показатели основных клинических индексов у пациентов с некоронарогенными болями в грудной клетке в зависимости от сроков послеоперационного наблюдения

* – р < 0,05 по сравнению с показателями до операции

Рис. 1. Динамика основных клинических индексов у пациентов с некоронарогенными болями в грудной клетке в зависимости от сроков послеоперационного наблюдения

Уже через 1 месяц после операции отмечается статистически достоверное (р < 0,05) снижение всех оцениваемых показателей. Число приступов НКБГ в группе через 1 месяц снизилось более чем в 3 раза, через 6 месяцев – в 7 раз по сравнению с исходными данными. При дальнейшем наблюдении отмечено отсутствие клинической симптоматики у 11 и минимальное количество симптомов у 9 пациентов. Выявлено снижение выраженности НКБГ по ВАШ – интенсивность болевого симптома снизилась в 2 раза через 1 месяц, с дальнейшим понижением до минимального уровня в сроки наблюдения 1 год и более после вмешательства. Отмечено также снижение медианы значения ПИНС НКБГ: с 28 (22,5; 32,5) до 4 (2; 5) баллов через 1 месяц и до минимального уровня через 1 год и более после операции, р < 0,05.

Клинически 15 (71 %) пациентов отмечали практически полное купирование приступов НКБГ к концу 1-го года после операции: редкие невыраженные эпизоды, чаще описываемые как «дискомфорт», 1 раз в 1–3 дня либо их полное отсутствие у 10 (47 %) человек. 4 (19 %) больных отмечали уменьшение количества эпизодов НКБГ в среднем до 2 раз в сутки, выраженность их также существенно уменьшилась – в среднем до 2 баллов по ВАШ. У 2 (9,5 %) пациентов существенной динамики НКБГ после антирефлюксной операции не отмечено, показатели практически соответствовали дооперационным в течение всего периода наблюдения. Примечательно, что у этих больных до операции имелись явления легкого неэрозивного эзофагита, недостаточности кардии без ГПОД и невыраженная «типичная» клиническая симптоматика РЭ.

Представляется интересным тот факт, что у больного с выявленным рецидивом ГПОД и РЭ показатели частоты приступов, выраженности по ВАШ и ПИНС некоронарогенных болей в груди при контрольном исследовании оказались практически идентичны дооперационным. Этому пациенту дополнительно проведена контрольная рН- метрия, зафиксированы множественные кислые рефлюксы, клинически связанные с эпизодами НКБГ, индекс симптома составил 91 %.

Таким образом, через 2 года динамического наблюдения послеоперационного наблюдения за 20 пациентами хороший результат в виде полного купирования НКБГ зафиксирован у 10 (47 %) обследованных; удовлетворительный результат отмечен у 7 (38 %) человек. Неудовлетворительными результаты признаны у 3 (15 %) больных, у которых клинические симптомы соответствовали показателям, отмеченным до операции.

Заключение

Исходя из этого, можно сделать вывод, что оперативное антирефлюксное лечение у пациентов с «псевдокардиальной маской» РЭ – некоронарогенными болями в грудной клетке, оказывает клинически положительное воздействие на данную симптоматику, которое заключается в уменьшении количества и интенсивности болевых эпизодов у 85 % исследованных больных.

Инофрмация об авторах:

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru