Протезирование аортального клапана при мини-J-стернотомии: клиническое наблюдение и оценка эффективности по QALY | Волков Д.Ю., Сакович В.А., Дробот Д.Б., Петрушко С.И., Волков Ю.М., Теплякова О.В., Капитулова В.Д.

Введение

В современной хирургии наблюдается устойчивый тренд к минимизации инвазивности оперативных вмешательств [1, 2]. Теперь малоинвазивными стали считать операции, при которых избегают полной продольной стернотомии, даже если используют иные техники доступа [3, 4]. Это расширение понятия задало вектор развития современной малотравматичной кардиохирургии. Таким образом, «малоинвазивная кардиохирургия» — не конкретная операция, а философия хирургического вмешательства, ориентированная на минимизацию травмы [5, 6]. Одним из перспективных малоинвазивных подходов является мини‑J-стернотомия — ограниченный срединный доступ, который рассматривается как альтернатива классической полной продольной стернотомии [7]. Традиционная полная продольная стернотомия предполагает полнопротяженный разрез по средней линии грудины (от яремной вырезки до мечевидного отростка) с полным рассечением костной структуры, в то время как мини-J-стернотомия ограничивается доступом длиной 6–10 см в верхней или средней трети грудины, при этом нижняя часть костной структуры остается интактной [8]. Данный вид стернотомии имеет множество преимуществ, например, таких как [9, 10]:

• снижение травматичности. Ограниченное повреждение костной ткани и мягких структур ведет к уменьшению интенсивности послеоперационного болевого синдрома. Исследования фиксируют снижение потребности в опиоидных анальгетиках на 30–40% в первые 72 ч после операции;

• уменьшение кровопотери. Благодаря ограниченному доступу объем интраоперационной кровопотери сокращается на 25–35% по сравнению с полной стернотомией (в среднем 350–450 мл против 500–650 мл);

• ускорение реабилитации. По данным многих исследований, отмечается сокращение срока пребывания в стационаре на 2–4 сут, а также более раннее восстановление двигательной активности (ходьба уже в первый день после операции);

• улучшение эстетического результата. Меньший кожный рубец (6–10 см против 20–25 см) повышает удовлетворенность пациентов косметическим исходом операции;

• снижение риска инфекционных осложнений. Метаанализы показывают уменьшение частоты медиастинита с 1,5–2,5% (при полной стернотомии) до 0,3–0,8% при мини-J-доступе.

Через мини-J-стернотомию можно выполнить множество оперативных вмешательств, например, таких как протезирование аортального клапана (АК; ведущее место в структуре приобретенных пороков сердца), коррекцию вторичных дефектов межпредсердной перегородки; одно- или двухсосудистое коронарное шунтирование; удаление новообразований предсердий [11, 12].

Для объективной оценки эффективности лечения используется показатель QALY (Quality Adjusted Life Years) — годы жизни, скорректированные по качеству, позволяющий учитывать не только продолжительность, но и функциональное состояние пациента после вмешательства [13]. Эта методика стала стандартом анализа медицинских технологий и особенно ценна при выборе хирургической стратегии, где важно оценить влияние лечения на физическое, психологическое и социальное благополучие пациента.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует сочетание хорошего клинического результата и подтвержденного по QALY выигрыша, что подчеркивает актуальность применения малоинвазивных технологий в кардиохирургии.

Цель исследования: на клиническом примере продемонстрировать эффективность мини-J-стернотомического доступа при хирургическом лечении приобретенного порока АК.

Клиническое наблюдение

Пациентка Ш., 67 лет, обратилась в поликлинику ФГБУ «ФЦССХ» Мин­здрава России (Красноярск). При обращении жалобы на одышку при малейшей физической нагрузке (при разговоре), эпизоды неритмичного сердцебиения, боли, давящие, сжимающие за грудиной во время приступа сердцебиения, быструю утомляемость, общую слабость, повышение АД, максимально до 170/120 мм рт. ст.

Пациентке в 2023 г. на профилактическом осмотре был выставлен диагноз: приобретенный порок сердца. Стеноз аортального клапана. После дообследования пациентка была направлена на консультацию в ФГБУ «ФЦССХ» Мин­здрава России. Проведенное обследование выявило показания к оперативному лечению. По результатам эхокардиографии (ЭхоКГ): расширено левое предсердие до 107 мл. Конечно-диастолический объем (КДО) левого желудочка (ЛЖ) 102 мл. Митральная недостаточность 1-й степени. Стеноз аортального клапана (АК) с максимальным градиентом 122 мм рт. ст., средним градиентом 80 мм рт. ст., диаметр фиброзного кольца 23 мм, площадь открытия АК 0,7 см. Систолическая скорость 4,3 м/с. Диастолическая функция правого желудочка (ПЖ) не нарушена. Регургитация трикуспидального клапана (ТК) до 2-й степени. СДЛА 26 мм рт. ст. По данным рентгенографии органов грудной клетки: локальные пневмофиброзные изменения базальных сегментов легких. Петрификаты лимфоузлов корня правого легкого. Спирография: показатели функции вентиляции легких в норме. Жизненная емкость легких в норме.

Ход оперативного вмешательства. Срединная мини-J-стернотомия. Кисетные швы на аорту, ушко правого предсердия, правую верхнедолевую легочную вену. Канюлированы аорта, ушко правого предсердия, правая верхнедолевая легочная вена. Дренаж в ЛЖ через правую верхнедолевую легочную вену. Защита миокарда: антеградная кустодиоловая кардиоплегия в корень аорты. Аортотомия, ревизован АК: створки дегенеративно изменены, имеется выраженный кальциноз створок, спаян по комиссурам. Клапан иссечен в пределах фиброзного кольца АК. В аортальную позицию супраанулярно имплантирован механический протез «Мединж № 23» на 21 отдельном П-образном шве. Замыкательная функция клапана оценена как удовлетворительная. Герметизация аорты двухрядным непрерывным швом. По заполнении полостей сердца удален воздух из левого предсердия и ЛЖ, аорты и, при пережатых сонных артериях, проведено дозированное снятие окклюзии с аорты. Продолжительность искусственного кровообращения — 120 мин. Продолжительность пережатия аорты — 90 мин. Деканюлированы правая верхняя легочная вена, ушко правого предсердия, аорта. Перикард ушит узловыми швами. Дренажи в полость перикарда, в переднее средостение, в правую плевральную полость. Завершение операции: ревизия полостей на инородные тела — таковых нет. Контроль гемостаза перед сведением раны грудной клетки. Полиспастные швы грудины. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. ЭхоКГ после операции: протез АК функционирует. Аортальная недостаточность 0–1 ст. КДО ЛЖ 74 мл. Фракция выброса 54%, митральная недостаточность 0–1 ст. (в створках), длина коаптации 0,8 см. Трикуспидальная недостаточность 0–1 ст. Явлений дыхательной недостаточности, потребовавшей проведения продленной искусственной вентиляции легких, почечной недостаточности не отмечалось. Явления пареза кишечника были купированы консервативными мероприятиями. В дальнейшем, в результате проводимой интенсивной терапии, удалось полностью стабилизировать пациентку и перевести в профильное отделение на 2-е сутки после оперативного лечения. Из стационара пациентка была выписана на 10-е сутки от начала госпитализации.

Особенностью данного наблюдения является не только клиническое описание успешного применения мини-J-стернотомии, но и попытка количественной оценки эффективности вмешательства с использованием показателя QALY [14]. Проведенное сравнение качества жизни пациентов после хирургического лечения приобретенного порока АК через традиционную стернотомию и мини-стернотомический доступ основывалось на 95-дневном периоде наблюдения, включающем ключевые этапы лечения и восстановления. Оценка была структурирована по шести временным интервалам: предоперационный период (U1), пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии (U2), период до выписки из стационара (U3), амбулаторно-реабилитационный этап (U4), достижение состояния хорошего качества жизни (U5), а также дополнительные дни полного здоровья, доступные только пациентам, оперированным малоинвазивным доступом (U6). Последний показатель выделен, поскольку пациенты после стернотомии дольше сохраняют функциональные ограничения, что смещает момент их возвращения к максимально возможному уровню здоровья.

Фактические клинические различия между методами подтверждены сроками пребывания на различных этапах лечения: стационар — 16 дней при стернотомии против 10 при мини-стернотомии; реабилитация под наблюдением хирурга — 30 дней против 7 дней соответственно. Кроме того, пациенты после малоинвазивного доступа получили дополнительный 32-дневный период (U6) максимального качества жизни в пределах сравниваемого наблюдения, в то время как после традиционного вмешательства этот показатель отсутствовал. Такое распределение времени и уровней полезности позволило перейти от клинической оценки к экономико-медицинской, отражающей интегральный эффект лечения. Каждый показатель отражает продолжительность соответствующего периода и его полезность с учетом качества жизни.

Для расчета использовали формулу QALY:

Е = Np × (Дпо × U1 + Др × U2 + Ддв × U3 + Дап × U4 + Дпв × U5 + Дз × U6),

где: Е — оценка полезности стернотомического,  министернотомичекого  и торакотомического  доступов при  протезировании аортального клапана; Np — число пациентов для которых рассчитывается эффект; Дпо — число дней предоперационного периода и соответствующий им уровень полезности U1; Др — число дней пребывания в реанимации и соответствующий им уровень полезности U2; Ддв — число дней до выписки и соответствующий им уровень полезности U3; Дап — число дней амбулаторно-поликлинического периода и соответствующий им уровень полезности U4; Дпв — число дней до полного выздоровления и соответствующий им уровень полезности U5; Дз — поскольку период сравнительной оценки больше времени от начала лечения до выздоровления с применением малоинвазивного доступа при протезировании АК,; в формулу введены дни полного здоровья и соответствующий им уровень полезности U6 (для традиционного  метода Дз = 0).

Результаты продемонстрировали преимущество мини-стернотомии: Ем=0,226 QALY против Ет=0,188 QALY при традиционной стернотомии. Разница ΔЕ=0,038 QALY на одного пациента эквивалентна 14 сохраненным дням жизни с более высоким качеством, что является значимым показателем для оценки эффективности хирургической тактики. В условиях сопоставимой непосредственной результативности (98% выздоровлений при мини-стернотомии и 96,6% при стернотомии) эти данные подтверждают, что малоинвазивный доступ не только клинически безопасен, но и обладает доказуемым социально-экономическим преимуществом.

Взгляд пациентки. Со слов пациентки, наибольшее беспокойство до операции вызывали выраженная одышка даже при разговоре, чувство сердцебиения и страх утраты самостоятельности в быту. Решение об операции сопровождалось тревогой, однако формат малоинвазивного вмешательства с «маленьким разрезом» воспринимался как психологически более комфортный. В послеоперационном периоде пациентка отмечала, что боли в области разреза были переносимыми, ранняя активизация придала уверенности, а возможность выписки на 10-е сутки расценивалась как «быстрое возвращение к нормальной жизни». В ходе амбулаторного наблюдения пациентка подчеркивала снижение выраженности одышки, улучшение переносимости бытовых нагрузок и удовлетворенность как функциональным, так и эстетическим результатом лечения.

Пациентка была проинформирована о целях и объеме планируемой публикации клинического наблюдения, включая использование обезличенных клинических данных, результатов обследований и описания хода оперативного вмешательства. Получено письменное информированное согласие на обработку и публикацию медицинской информации в научных целях при условии сохранения конфиденциальности личных данных и невозможности ее идентификации.

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение подтверждает эффективность мини-стернотомического доступа при протезировании АК у пациентов пожилого возраста с тяжелым аортальным стенозом. Полученные результаты — отсутствие послеоперационных осложнений, ранняя активизация, сокращение сроков пребывания в отделении реанимации и стационаре, а также быстрое восстановление функционального статуса хорошо согласуются с данными современных клинических исследований и метаанализов. Так, в метаанализе K. Phan et al. [15] показано, что мини-стернотомия при протезировании АК ассоциируется с достоверным уменьшением объема кровопотери, частоты переливания компонентов крови и продолжительности госпитализации по сравнению с традиционной срединной стернотомией при сопоставимых показателях летальности и частоты неврологических осложнений. Подчеркивается преимущество малоинвазивного доступа у пациентов старших возрастных групп за счет меньшей операционной травмы и ускоренной реабилитации [16].

Кроме того, по данным M. Glauber et al. [17], мини-стернотомический доступ обеспечивает адекватную визуализацию АК и корня аорты, не увеличивая время искусственного кровообращения и ишемии миокарда, что особенно важно у пациентов с ограниченными компенсаторными возможностями и сопутствующей патологией. Это подтверждается и в представленном клиническом наблюдении, где операция была выполнена без технических сложностей, а послеоперационное течение носило благоприятный характер.

Таким образом, использование мини-J-стернотомии при протезировании АК позволяет уменьшить хирургическую травматизацию, ускорить восстановление, снизить потребность в медицинском наблюдении и обеспечить пациенту больший период жизни с высоким уровнем функциональной активности. Представленные результаты поддерживают необходимость расширения применения малоинвазивных методик в кардиохирургии и подчеркивают целесообразность использования QALY как инструмента интегральной оценки эффективности лечения при выборе хирургического доступа.

Заключение

Применение мини-стернотомического доступа при протезировании АК продемонстрировало высокую клиническую эффективность, сопоставимую с результатами традиционной стернотомии, при существенных преимуществах в послеоперационном восстановлении. Ускорение реабилитации, сокращение сроков пребывания в реанимации и стационаре, уменьшение периода утраты трудоспособности и более раннее достижение состояния хорошего качества жизни подтверждают практическую ценность малоинвазивного подхода. Проведенная оценка по методике QALY показала измеримый выигрыш мини-J-стернотомии — 0,038 QALY, что эквивалентно 14 сохраненным дням жизни в пределах наблюдаемого периода, что подчеркивает социально-экономическое значение уменьшения хирургической травмы. Представленные результаты свидетельствуют о целесообразности широкого внедрения мини-J-стернотомии как безопасной и эффективной альтернативы традиционному доступу при хирургическом лечении приобретенных пороков АК, особенно у пациентов пожилого возраста и соматически отягощенных больных.