Проблема коморбидности хронической мигрени | Баюшкина Л.И., Наприенко М.В.

В статье рассмотрены коморбидные нарушения хронической мигрени, в большей степени эмоционально-личностные. Приведены методы лекарственной и нелекарственной коррекции, сочетание которых является оптимальным при лечении хронических заболеваний.

    Введение

    Хронические цефалгии отличаются высокой частотой, выраженным влиянием на качество жизни пациентов и поэтому являются серьезной социальной проблемой. Хроническая мигрень (ХМ) представляет собой отдельный подтип мигрени (описан в 3-м издании Международной классификации головной боли), обладающий уникальными патофизиологическими признаками. Для установки диагноза ХМ необходимо наличие головной боли (ГБ) в течение 15 дней в месяц не менее 3 мес., при этом ГБ не менее 8 дней в месяц отвечает критериям мигрени или реагирует на противомигренозное лечение [1].
   ХМ составляет более 10% среди всех видов мигрени [2]. Распространенность ХМ в мире варьирует от 0,9 до 2,2% в популяции. В России распространенность ХМ выше и составляет 6,8%, что связано, вероятно, с недостаточной диагностикой мигрени, неадекватным лечением, что может приводить к ее хронизации [3].
    Несмотря на то, что мигрень не относится к фатальным заболеваниям и очень редко сопровождается серьезными осложнениями, она тем не менее существенно нарушает социальную адаптацию и качество жизни пациентов. Поражая лиц молодого трудоспособного возраста, мигренозные ГБ у значительной части пациентов приводят к существенному снижению их работоспособности, пропускам работы по болезни, ограничивают социальную активность, нарушают семейное общение. Многие пациенты отмечают плохое самочувствие не только во время приступов мигрени, но и в межприступном периоде, что ведет к экономическим потерям [4, 5].
    Временное снижение работоспособности, связанное с ГБ, влияние ГБ на качество жизни выше у лиц с ХМ и коморбидными эмоциональными нарушениями. Установив диагноз ХМ, необходимо быть настороженным в отношении эмоциональных коморбидных нарушений [6], 
т. к. они оказывают влияние на лечение и требуют дополнительной коррекции [7, 8].

    ХМ и коморбидные эмоциональные нарушения

    Депрессия является наиболее частым коморбидным ХМ нарушением [9]. Соотношение депрессия/ХМ — двунаправленное [10–12]. Мигрень ассоциируется с 2,5-кратным увеличением риска депрессии, а депрессия является известным фактором риска ХМ. Метаанализ данных 12 исследований по мигрени и депрессии показал, что заболеваемость депрессией у пациентов с ХМ очень высока и варьирует от 8,6% до 47,9%. Пациенты, страдающие ХМ и депрессией, более склонны к рефрактерности при лечении мигрени, чаще страдают от чрезмерного употребления лекарственных средств, среди них выше инвалидизация [13].
    Ряд авторов описывает тесную взаимосвязь между тревогой и ХМ [14–17]. Популяционные исследования показали, что тревога, включая генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство и специфические фобии, распространена в 2–5 раз чаще у пациентов с ХМ, чем у населения в целом. Дисрегуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, гормональные изменения, серотонинергическая дисфункция и психогенные факторы являются механизмами, которые могут быть возможной нейробиологической основой связи ХМ и тревоги [18–21]. Биполярное аффективное расстройство встречается чаще у пациентов, страдающих мигренью с аурой [22].
    ХМ сопутствуют такие нарушения сна, как сонное апноэ, синдром беспокойных ног, парасомнии, бессонница. Нарушения сна — факторы риска хронизации мигрени [23]. 
При поведенческой регуляции сна снижается частота приступов ГБ.
    Сосудистые факторы риска, такие как гиперлипидемия и гипертония, чаще отмечаются при ХМ и могут рассматриваться как фактор риска развития ишемического инсульта, который в 1,7 раза выше у лиц с мигренью с аурой [24–26]. Мигрень с аурой также ассоциируется с повышенным риском инфаркта миокарда и транзиторной ишемической атаки, стенокардии [27]. Индекс массы тела у пациентов с ХМ выше, чем у пациентов с эпизодической мигренью, а ожирение также является независимым фактором риска ХМ [28–30].
   Связь между большинством синдромов хронической боли и ХМ хорошо известна. Эта ассоциация наблюдается в 2 раза чаще при ХМ, более 30% пациентов с ХМ имеют боль в пояснице, артралгии, фибромиалгии [31]. Патогенез болевых синдромов объясняется изменениями в матрице боли, которые связаны с кортикальными и подкорковыми областями, ответственными за обработку боли. У пациентов с мигренью повышенный риск развития хронического бронхита, астмы, атопических заболеваний [32]. Синдром раздраженного кишечника встречается в 1,7 раза чаще у пациентов с ХМ [33]. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и бруксизм являются фактором риска развития ХМ [34, 35].
   

Высокий процент распространенности ХМ среди населения трудоспособного возраста, выраженная степень снижения качества жизни заставляют современных ученых разрабатывать новые подходы к лечению данного заболевания, как медикаментозные, так и нелекарственные.
    Целями профилактического лечения ХМ являются снижение частоты, интенсивности, длительности приступов и дезадаптации, вызванной ГБ; снижение доверия к неэффективным препаратам для купирования ГБ; улучшение ответа на лечение приступов ГБ; повышение качества жизни пациентов.

    Лечение ХМ

    Основу лечения ХМ составляют оценка и лечение коморбидных нарушений. Управление сопутствующими эмоциональными нарушениями, нарушением сна и тревогой может привести к превращению ХМ в эпизодическую форму. Реалистичное определение целей лечения, введение временного профиля продолжительности лечения и совместное использование этой стратегии с пациентом является одним из важных этапов лечения. Лечащему врачу очень важно адекватно оценить состояние пациента, подобрать индивидуализированную терапию, тщательно изучить коморбидные заболевания [36].

    Фармакологическая терапия ХМ

    Фармакологическая терапия ХМ трудна и требует тщательного клинического анализа и выбора препаратов с высоким уровнем доказательности.
    Топирамат (в суточной дозе 100 мг) является единственным средством с доказанной эффективностью для профилактической терапии, лечения ХМ, связанной со злоупотреблением лекарственных средств. Однако его применение ограничивается широким спектром побочных эффектов, к их числу относятся когнитивное снижение, трудность при подборе слов, потеря веса, увеличение внутриглазного давления, снижение зрения, парестезии верхних и нижних конечностей, образование камней в почках. Кроме того, топирамат имеет тератогенный эффект, что ограничивает его применение у женщин фертильного возраста [37].
    Вальпроевая кислота (в суточной дозе 500 и 1000 мг) доказала свою эффективность при лечении ХМ. Однако ее применение часто сопровождается увеличением массы тела, выпадением волос, развитием тремора. Вальпроевая кислота также имеет высокий тератогенный эффект.
    Селективные ингибиторы захвата серотонина и селективные ингибиторы захвата норадреналина используются эмпирически при лечении ХМ. Сухость во рту, седация, увеличение веса являются общими побочными эффектами. Пожилой возраст, нарушение сердечного ритма, гипертрофия предстательной железы и задержка мочи — противопоказания для назначения данных препаратов [38].
   Ежедневное профилактическое лечение ХМ регулярно не проводится большинством пациентов из-за таких причин, как озабоченность длительным приемом лекарственных средств, развитие побочных эффектов, высокая стоимость лечения, трудность выписывания лекарственных средств. Это приводит к снижению эффективности терапии и качества жизни, увеличению инвалидизации.
    В 2010 г. для лечения ХМ был зарегистрирован ботулотоксин типа А (БТА) [39]. Его эффективность была доказана в рандомизированных контролируемых исследованиях [40]. БТА ингибирует высвобождение ацетилхолина в пресинаптическом пространстве в нервно-мышечном соединении [41], происходит химическая денервация мышц. Пептид кальцитонин (CGRP), оксид азота и цитокины играют роль в асептическом нейрогенном воспалении, которое возникает при мигрени. БТА действует путем ингибирования нейротрансмиттеров и везикул, содержащих нейропептид (субстанция P, CGRP, глутамат, кальцитонин-ген-связанный пептид), из периферических тригеминальных сенсорных нервных терминалей. Происходит уменьшение периферических стимулов путем блокады передачи к вторичным нейронам и блокирования центральной сенсибилизации [42]. 
Сегодня БТА широко применяется в неврологии для лечения заболеваний, связанных с нарушением тонуса мышц, при вегетативных расстройствах, болевых синдромах, список этот постоянно пополняется новыми показаниями. Обращают на себя внимание интересные новые исследования, которые расширяют показания для использования БТА для коррекции коморбидных ХМ эмоциональных нарушений [43]. У пациентов с ХМ и депрессией/тревогой лечение БТА связано с уменьшением частоты и интенсивности приступов мигрени и уменьшением симптомов депрессии/тревоги. Механизм действия БТА на депрессию объясняется следующими теориями [44]. Так, гипотеза «обратной связи» предполагает, что выражение лица влияет на эмоциональное восприятие, произведение действий, которые характерны для определенных эмоций, может привести к переживанию этой эмоции, таким образом, подавление активности мышц, ответственных за выражение страдания и гнева, можно уменьшить частоту переживания данных эмоций у пациентов. Теория «социальной обратной связи» предполагает, что люди, которые выглядят счастливее, получают более благоприятную оценку окружающих, что приводит к положительной социальной обратной связи. Имеется и «окончательная теория»: мышцы лица посылают периферическую обратную связь к мозгу, простой акт нахмуривания приводит к повышению уровня нейротрансмиттеров, в то время как улыбка нормализует их уровень. У пациентов, получающих БТА в мышцы, нахмуривающие лоб, активность в левой миндалине снижалась, когда имитировались сердитые выражения лица (регистрировалось с помощью функциональной МРТ). Теория предполагает, что моторная денервация мышц лица уменьшает аффективную сенсорную информацию от тройничного нерва к стволу головного мозга, затем уменьшает связанное функционирование между мозговым стволом и левой миндалиной. Гиперактивность левой миндалины связана с депрессией, тревогой, посттравматическим стрессовым расстройством и фобиями. Уменьшение обратной связи мышц лица с мозгом с помощью инъекций БТА может нормализовать эмоциональный отклик депрессивного человека на лицевую экспрессию и эмоции других людей [45].
    Нелекарственные методы лечения ХМ не обладают высоким уровнем доказательности в профилактическом лечении ХМ, но широко используются, т. к. отличаются хорошей переносимостью, имеют высокий профиль приверженности и дают возможность снижать уровень лекарственной нагрузки на пациента, которая может сопровождаться развитием дезадаптирующих побочных эффектов и низкой комплаентностью. Поэтому комбинация лекарственных и нелекарственных методов лечения обычно необходима для повышения эффективности лечения и благоприятного прогноза в целом [46].

    Нелекарственная терапия

    Большинство нелекарственных методов терапии показали эффективность, сравнимую с таковой лекарственной терапии, переносимость данных методов ввиду их большей физиологичности превосходит переносимость фармакотерапии, а частота побочных реакций сводится к минимуму. Благодаря этим особенностям интерес к нелекарственным методам лечения продолжает неуклонно расти во всем мире. Подбор нелекарственных методов лечения для коррекции психоэмоциональных расстройств проводится индивидуально и может включать в себя следующие методы:
    Релаксационная терапия с применением техник диафрагмального дыхания, прогрессивной мышечной релаксации позволяет обучить пациента навыкам психологического и мышечного расслабления, а также снижает выраженность стресс-индуцированной симпатической реакции [47].
    Биологическая обратная связь (БОС) (уровень доказательности А) — лечебный метод, с помощью которого пациент обучается пониманию и контролю реакций своего тела. Для лечения в основном применяется температурная и электромиографическая БОС, реже  электроэнцефалографическая [48].
    Психотерапия (уровень доказательности А) [49]:
    Поведенческая терапия предполагает повышение уровня знаний пациента относительно собственной болезни. Лишение сна и гиперсомния являются как триггерными факторами мигренозного приступа, так и факторами хронизации мигрени. Всем пациентам следует рекомендовать откорректировать все факторы, отрицательно влияющие на качество сна: нарушение гигиены сна, дневной сон, чрезмерное употребление кофеина, употребление алкоголя. Необходимы регулярное питание, расширение физической активности, достаточное количество потребляемой жидкости, профилактика и лечение ожирения, профилактика злоупотребления лекарственными средствами [50].
    Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — метод психотерапии, в котором применяются когнитивные (когнитивная перестройка) и поведенческая (поведенческий эксперимент) техники, нацеленные на решение проблемы. В основе метода лежит представление о том, что неправильные установки пациента, его нерациональные убеждения, страхи способствуют дисфункциональному поведению, которое поддерживает болезнь. Благодаря КПТ пациент обучается адаптативной стратегии преодоления боли, 
т. е. поведенческим навыкам, способствующим выздоровлению.
    Иглорефлексотерапия (ИРТ) в настоящее время применяется для избавления от различных болей в случаях поясничной боли, миофасциальной боли и при некоторых невралгиях. Физиологи в Китае открыли, что воздействие на периферические нервы (вероятнее, чем на меридианы) является наиболее значимым для эффективного облегчения боли с помощью ИРТ. Установлено, что ИРТ нормализует баланс возбуждения и торможения в центральной нервной системе, эффективно купируя генераторы патологического возбуждения в различных ее отделах. Особенность анальгезирующего действия ИРТ заключается в том, что имеет место многоуровневое влияние: повышается порог возбудимости болевых рецепторов, угнетается проведение ноцицептивных импульсов по афферентным путям, повышается активность центральной противоболевой системы, уменьшается выраженность аффективных эмоциональных реакций, изменяется субъективная оценка болевых ощущений, что приводит к коррекции неадекватных болевых поведенческих стереотипов [51].

    Заключение

    Таким образом, современные исследования с использованием нелекарственных методов лечения убедительно доказывают их эффективность в лечении хронического болевого синдрома. Исследования, проведенные в 2009 г. в Германии и Австрии, подтверждают высокую приверженность пациентов немедикаментозным методам лечения вообще (81,7%) и в особенности ИРТ (58,3%). На сегодняшний день не решен вопрос нелекарственной терапии ХМ как самостоятельного заболевания. Сохраняется необходимость дальнейшего совершенствования рефлексотерапевтических методов, применяемых специалистами и пациентами для самопомощи [52]. Ключевое значение имеют эффективность метода в отдаленном периоде, способность комплексно охватить все коморбидные ХМ расстройства и абузусный фактор.
    Коморбидные ХМ нарушения существенно повышают риск ее хронизации, снижают качество жизни пациентов, осложняют контроль над заболеванием. Они должны быть своевременно диагностированы и учтены при подборе профилактической терапии. Оптимальной профилактической терапией ХМ и коморбидных нарушений является та, которая сочетает в себе методы фармакологической и нефармакологической коррекции. Это позволяет снизить риск развития побочных эффектов, увеличить приверженность пациентов лечению и, как следствие, повысить эффективность терапии. Коррекция коморбидных нарушений увеличивает благоприятный прогноз течения ХМ.

Поделитесь статьей в социальных сетях