Преимущество использования препаратов на основе коллагена для коррекции инволюционных изменений кожи у пациентов с дисплазией соединительной ткани (клинические наблюдения) | Борзых О.Б., Демьяненко И.А., Данилова С.В.

Введение

Проблема дисплазии соединительной ткани в настоящее время является актуальной в эстетической медицине. Научный и практический интерес к данному состоянию обусловлен несколькими причинами. С одной стороны, патология довольно распространена среди пациентов. С другой стороны, рядом авторов показано значение дисплазии соединительной ткани при раннем (преждевременном) старении кожи [1, 2]. Диагностика дисплазии соединительной ткани при ведении пациентов с инволюционными изменениями играет важную прогностическую роль в определении рисков ускоренного старения кожи и выборе тактики дальнейшего лечения. В настоящее время диагностика строится на наличии фенотипических критериев дисплазии соединительной ткани. Тактика ведения пациентов продолжает быть актуальной темой для исследований [3–5].

По данным литературы, клинические проявления ускоренного старения при дисплазии соединительной ткани в первую очередь связаны с потерей объема тканей в средней трети лица, в том числе в области носогубных складок и подглазничных борозд. Также к клиническим проявлениям относится раннее снижение тонуса кожи, наличие «рыхлой», легкоранимой кожи со склонностью к отекам.

Современные подходы к коррекции инволюционных изменений кожи

В настоящее время для коррекции инволюционных изменений кожи существует множество хирургических и нехирургических методов [6]. Нехирургические методы получили бóльшую популярность, в сравнении с хирургическими, по причине их меньшей травматичности и пониженного риска осложнений и представлены в настоящее время множеством описанных в литературе видов коррекции различными препаратами. Среди препаратов, оказывающих патогенетически обоснованное действие на инволюционные изменения кожи, особое место занимают препараты на основе коллагена.

Уникальность препаратов на основе коллагена обусловлена двумя особенностями. С одной стороны, молекула коллагена обладает чрезвычайно высоким уровнем гомологии у всех млекопитающих, включая человека. С другой стороны, молекулы коллагена способны к самоорганизации. Таким образом, при инъецировании препаратов на основе коллагена молекулы коллагена самоорганизуются в трехмерную сеть и создают естественную опору для клеток и внеклеточного матрикса [7]. При этом повышается число возможных сайтов адгезии для фибробластов. При потере связей фибробластов с фрагментированными коллагеновыми волокнами в процессе инволюционных изменений кожи эти связи восстанавливаются за счет инъецированного коллагена [8].

Так, в одном из исследований было показано стимулирующее влияние коллагена I типа на клеточную линию фибробластов. При этом отмечено повышение уровней синтеза коллагена I и III типов, а также повышение уровня ферментов, участвующих в синтезе и стабилизации трехмерной спирали коллагена [9]. При взаимодействии фибробластов с коллагеновым матриксом повышается изометрическое напряжение, стимулирующее появление стресс-фибрилл [10]. Также было показано дополнительное растяжение плазматической мембраны фибробластов за счет увеличения экспрессии a-гладкомышечного актина (a-SMA) [11]. Взаимодействие фибробластов с коллагеновым матриксом приводит к активации сигнальных путей, задействованных в активации клеток, в результате чего повышается синтетическая и пролиферативная активность фибробластов и ингибируется гибель клеток [12, 13].

Классическим примером коллагеновых препаратов является линия препаратов COLLOST, включающих инъекционные препараты на основе фибрилл коллагена, волокнистых биомиметических частиц коллагена и волокнистых частиц стабилизированного коллагена. Одна из новейших разработок в данной линейке — препарат имплантат инъекционный на основе коллагена РУ РЗН 2021/14722 (ООО «БиоФАРМАХОЛДИНГ»). Этот инъекционный имплантат представляет собой вязкоэластичную дисперсию волокнистых частиц стабилизированного коллагена. Коллаген в составе микрочастиц данного филлера на основе коллагена стабилизирован по запатентованной технологии CarboSafeCross® (патент РФ 2739565). В основе данной технологии лежит обработка коллагена сшивающим агентом «нулевой длины», который вызывает образование поперечных ковалентных связей между молекулами белка за счет активации карбоксильных групп аминокислотных остатков полипептидных цепей. При этом, в отличие от бифункциональных сшивающих агентов, таких как, например, бутандиол диглицидиловый эфир (BDDE), не происходит ковалентного встраивания молекулы сшивающего агента в состав белка, что полностью исключает возможность появления у материала цитотоксических свойств, вызываемых наличием непрореагировавших групп сшивающего агента. Кроме того, стабилизация белка по технологии CarboSafeCross® обеспечивает отсутствие у препарата аллергизирующих свойств за счет маскирования антигенных детерминант коллагена.

Материал имплантата, в отличие от большинства других препаратов на основе микрочастиц биодеградируемых материалов (гидроксиапатит, полимолочная кислота), не содержит гелевого носителя на основе полианионов, что исключает возможность его чрезмерного набухания в тканях после введения, увеличивая тем самым предсказуемость и воспроизводимость эффекта эстетической коррекции. Реологические свойства данного филлера на основе коллагена могут быть легко скорректированы путем разведения в стерильном физиологическом растворе с целью достижения вязкостно-эластических свойств, оптимальных для каждой отдельной анатомической зоны введения.

При гиподермальном или глубоком дермальном введении препарат оказывает клинические эффекты, направленные как на укрепление кожи, так и на восстановление потерянных объемов (аугментация). По мере биодеградации препарата происходит замещение его аутологичным коллагеном в составе новообразованной волокнистой соединительной ткани в зоне введения. Ранее в сравнительном доклиническом исследовании in vivo были оценены эффективность аугментации, распределение имплантата в тканях, а также гистологические изменения тканей после имплантации филлера на основе коллагена в сравнении с имплантатом на основе микрочастиц гидроксиапатита кальция. Было показано, что имплантат при подкожном введении не подвергался выраженному постинъекционному набуханию в отличие от препарата на основе гидроксиапатита, не мигрировал из зоны введения, показывал выраженный эффект лифтинга кожи и менее выраженную динамику снижения эффекта объемной коррекции с течением времени. Так, уже на сроке 1 мес. волокнистые частицы введенного препарата оплетала новообразованная соединительная ткань, проникающая в его периферические отделы. В динамике (через 3, 6 и 12 мес.) наблюдался процесс образования соединительной ткани с постепенной биодеградацией частиц введенного материала [14]. В представленном исследовании также отмечено, что средняя инфильтрация гигантскими клетками инородных тел на сроке 1 мес. после введения филлера на основе коллагена была в 4 раза ниже, чем после введения гидроксиапатита кальция. Этот показатель используется для оценки интенсивности хронического воспалительного ответа. Данные проведенного исследования продемонстрировали эффективность и безопасность применения филлера на основе коллагена на макроскопическом и гистологическом уровне.

Представляем собственные клинические наблюдения эффективности применения коллагенового филлера у пациенток с дисплазией соединительной ткани.

Клиническое наблюдение 1

На прием обратилась пациентка Н., 35 лет, с жалобами на снижение тонуса кожи, усталый вид лица, усиливающийся вечером, на углубление носогубных складок и подглазничных борозд, появление мимических морщин в верхней трети лица (рис. 1).

Из анамнеза: эстетических процедур до настоящего времени не было. Пациентка отмечает склонность к легкому формированию синяков на коже, даже при незаметных травмах, склонность к отечности лица, особенно в периорбитальной области. В семейном анамнезе у матери было отмечено раннее старение кожи. В аллергологическом анамнезе: без особенностей. В соматическом анамнезе: сколиоз 2-й степени, варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследований

При осмотре: пациентка астенического телосложения, имеются признаки арахнодактилии (положительный симптом обхвата запястья первым и пятым пальцами). В области средней трети лица наблюдается дефицит мягких тканей. В области кожи грудной клетки отмечено усиление венозного рисунка.

При осмотре: кожа бледно-розового цвета, с синюшным оттенком в медиальной части подглазничной области. При оценке выраженности морщин по фотографическим шкалам (Merz scale) [15]: морщины лба — 2-й степени выраженности, морщины межбровья — 2-й степени, положение бровей — 3-й степени, подглазничные борозды — 3-й степени, среднещечная борозда — 2-й степени, носогубные складки — 4-й степени, морщины-марионетки — 2-й степени, умеренный избыток кожи верхнего века.

При пальпации отмечено снижение тонуса кожи, положительный ротационно-компрессионный тест (смещение тканей при слабом давлении со множеством мелких морщин), положительный тест на эластичность кожи нижнего века (расправление складки с задержкой в 2–3 с), повышенная растяжимость кожи (оттягивание складки на 2 см над латеральным краем ключицы).

Диагноз: Старческая атрофия кожи (L 57.4). Дисплазия соединительной ткани с кожными, сосудистыми, костно-суставными проявлениями.

Тактика ведения пациентки

У пациентки имеется снижение тонуса кожи и углубление подглазничных и среднещечных борозд, носогубной складки, морщин-марионеток. Таким образом, необходим подход, направленный на повышение тонуса кожи и восполнение потерянных объемов.

Препаратом выбора стал имплантат инъекционный на основе коллагена РУ РЗН 2021/14722 (ООО «Био-ФАРМАХОЛДИНГ»). Коррекция инволюционных изменений включала 3 этапа:

Коррекция подглазничных борозд. Препарат введен под круговую мышцу глаза (нанадкостнично) канюлей 25G, 38 мм. Техника — ретроградная, до нормокоррекции области (без формирования избыточного объема).

Восстановление тонуса кожи — армирование. Препарат введен гиподермально в области средней и нижней трети лица канюлей 25G, 50 мм. Техника — веерная, ретроградная, с объемом препарата 0,05 мл на каждый вектор.

Коррекция носогубной складки, среднещечной борозды, морщин-марионеток. Препарат введен гиподермально канюлей 25G, 50 мм. Техника — ретроградная, до нормокоррекции области (без формирования избыточного объема).

По результатам проведенного лечения пациентка получила выраженный результат коррекции. По шкале глобального эстетического улучшения (Global Aesthetic Improvement Scale, GAIS) результат оценен как «выраженное улучшение». Пациентка отметила повышение тонуса кожи, уменьшение выраженности мелких морщин, подглазничных и среднещечной борозд, носогубной складки, морщин-марионеток, улучшение овала лица.

При осмотре пациентки отмечено повышение тонуса кожи, улучшение текстуры кожи, уменьшение выраженности мелких морщин, гармонизация средней трети лица (подглазничные борозды, носогубная складка, среднещечная борозда), уменьшение выраженности морщин-марионеток, улучшение контура овала лица (рис. 2).

Клиническое наблюдение 2

На прием обратилась пациентка С., 43 года, с жалобами на снижение тонуса кожи, усталый вид лица, углубление носогубных складок, появление морщин-марионеток, опущение уголков губ, нарушение четкости овала лица (рис. 3).

Из анамнеза: нерегулярные эстетические процедуры (мезотерапия, биоревитализация, ботулинотерапия). Пациентка отмечает склонность к отечности всего лица. В семейном анамнезе патологии соединительной ткани и/или раннего старения отмечено не было. В аллергологическом анамнезе: без особенностей. В соматическом анамнезе: гипермобильность суставов, нефроптоз 2-й степени, варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследований

При осмотре: пациентка астенического телосложения. В области средней трети лица имеется дефицит мягких тканей. В нижней трети лица наблюдаются признаки птоза мягких тканей. На коже грудной клетки отмечено усиление венозного рисунка.

При осмотре: кожа бледно-розового цвета. При оценке выраженности морщин по фотографическим шкалам (Merz scale) [15]: морщины лба — 1-й степени выраженности, морщины межбровья — 1-й степени, положение бровей — 2-й степени, подглазничные борозды — 1-й степени, среднещечная борозда — 2-й степени, носогубные складки — 4-й степени, морщины-марионетки — 2-й степени, умеренный избыток кожи верхнего века, нарушение линии овала лица.

При пальпации отмечены снижение тонуса кожи, положительный ротационно-компрессионный тест (смещение тканей при слабом давлении со множеством мелких морщин), положительный тест на эластичность кожи нижнего века (расправление складки с задержкой в 2–3 с), повышенная растяжимость кожи (оттягивание складки на 2 см над латеральным краем ключицы).

Диагноз: Старческая атрофия кожи (L 57.4). Дисплазия соединительной ткани с кожными, сосудистыми, костно-суставными проявлениями.

Тактика ведения пациентки

У пациентки имеется снижение тонуса кожи и углубление среднещечных борозд, носогубной складки, морщин-марионеток. Таким образом, необходим подход, направленный на повышение тонуса кожи и восполнение потерянных объемов.

Препаратом выбора стал имплантат инъекционный на основе коллагена РУ РЗН 2021/14722 (ООО «Био-ФАРМАХОЛДИНГ»). Коррекция инволюционных изменений включила 2 этапа:

Восстановление тонуса кожи — армирование. Препарат введен гиподермально в области средней и нижней трети лица канюлей 25G, 50 мм. Техника — веерная, ретроградная, с объемом препарата 0,05 мл на каждый вектор.

Коррекция носогубной складки, среднещечной борозды, морщин-марионеток. Препарат введен гиподермально канюлей 25G, 50 мм. Техника — ретроградная, до нормокоррекции области (без формирования избыточного объема).

В результате проведенного лечения пациентка получила выраженный эффект коррекции. По GAIS результат оценен как «выраженное улучшение». Пациентка отметила повышение тонуса кожи, уменьшение опущения уголков губ, уменьшение выраженности среднещечной борозды, носогубной складки, морщин-марионеток, улучшение овала лица.

При осмотре пациентки отмечены повышение тонуса кожи, улучшение текстуры кожи, уменьшение выраженности мелких морщин, гармонизация средней трети лица (подглазничные борозды, носогубная складка, среднещечные борозды), подъем уголка губ, уменьшение выраженности морщин-марионеток, улучшение контура овала лица (рис. 4).

Заключение

В настоящей статье приведены примеры ведения пациенток с дисплазией соединительной ткани с помощью препарата на основе микрочастиц ретикулированного коллагена. Несмотря на обилие методов хирургической и нехирургической коррекции, выбор метода и препарата для работы с пациентами с дисплазией соединительной ткани должен быть патогенетически обоснован и должен учитывать клинические особенности таких пациентов. На какие клинические особенности в первую очередь стоит обращать внимание?

Пациенты часто жалуются на отечность и пастозность лица, особенно в периорбитальной области — это означает, что для коррекции поглазничных борозд требуется негидрофильный препарат, не имеющий склонности к набуханию.

Также для пациентов может быть характерна тонкая, «просвечивающая» кожа — физико-химические характеристики идеального препарата должны приближаться к характеристикам мягких тканей лица (для исключения эффекта Тиндаля).

Одними из кожных проявлений дисплазии соединительной ткани являются телеангиэктазии — в препаратах, используемых для коррекции, эффект чрезмерной стимуляции ангиогенеза нежелателен.

Часто у пациентов отмечается раннее снижение тонуса кожи — необходимы методики и/или препараты, повышающие тонус кожи.

Преимущества препарата на основе микрочастиц стабилизированного коллагена имплантата инъекционного на основе коллагена РУ РЗН 2021/14722 (ООО «Био-ФАРМАХОЛДИНГ») при работе с инволюционными изменениями у пациентов с дисплазией соединительной ткани:

Негидрофильный препарат, применение в подглазничной области не усиливает пастозность и отечность.

Физико-химические характеристики эквивалентны характеристикам соединительной ткани — максимальная естественность у пациентов с тонкой, «просвечивающей» кожей.

Отсутствие эффекта гиперстимуляции неоангиогенеза, характерного для гиалуроновой кислоты.

Одновременное воздействие на тонус кожи и заполнение потерянных объемов как за счет самого материала имплантата, так и в результате стимуляции им образования собственной соединительной ткани.