Практические вопросы фармакотерапии ВИЧ-инфекции у
новорожденных

И.В.Василевский
Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Беларусь

Цель. Проанализировать научные материалы об обоснованности начала
фармакотерапии ВИЧ-инфекции у новорожденных.

Материалы и методы. Использованы современные литературные данные по
изучаемому вопросу.

Результаты и обсуждение. Несмотря на достигнутые успехи в проведении
профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР) значительное число
новорожденных впервые заража-ются ВИЧ. Многочисленные исследования продолжают
углублять наши представления об особенностях и времени начала фармакологического
лечения ВИЧ-инфицированных новорожденных [1]. Традиционно антиретровирусную
терапию (АРВТ) назначают с целью снижения заболеваемости и смертности, связанных
с ВИЧ, путем борьбы с вирусом. Уровень РНК ВИЧ в плазме ниже порога обнаружения
утвержденных тестов (обычно <20 копий/мл) обычно используется в качестве основного косвенного маркера успеха АРВТ. Однако в последние несколько лет лечение ВИЧ-инфицированных новорожденных приобрело более широкую направленность, а именно: способствовать ремиссии ВИЧ [2].

При этом чрезвычайно важным практическим моментом является вопрос – когда
начинать АРВТ при ВИЧ-инфекции у новорожденных. Результаты исследования ранней
антиретровирусной терапии у детей с ВИЧ [CHER] и рекомендации по лечению детей в
возрасте до одного года указывают на немедленное начало АРВТ в данной возрастной
группе, независимо от клинических или иммунологических критериев.
Прогрессирование заболевания у младенцев происходит быстрее, чем у взрослых, и
это было одним из факторов, который использовался для мотивации к более
агрессивным рекомендациям по лечению детей в сравнении с взрослыми пациентами
[3]. У младенцев, инфицированных перинатально, начальный пик РНК ВИЧ в плазме
обычно находится в диапазоне миллионов копий/мл, а контрольная точка вируса при
отсутствии лечения устанавливается медленнее у детей, чем у взрослых, в течение
примерно 5 лет и стабилизируется на уровне, обычно превышающем наблюдаемый у
взрослых [4].

В случаях позднего назначения АРВТ констатирована высокая смертность
перинатально ВИЧ-инфицированных младенцев и детей раннего возраста (от 25 до 50%
детей умирают в первые два года жизни) [5]. Важным обстоятельством, диктующим
необходимость более раннего назначения новорожденным с ВИЧ-инфекцией АРВТ,
является факт, согласно которому количество CD4+ и процент CD4+ являются менее
избирательными маркерами вероятности прогрессирования заболевания у младенцев,
чем у взрослых. Младенцы имеют в 2–3 раза большее количество лимфоцитов и
больший процент CD4+ лимфоцитов, чем взрослые или дети старшего возраста [6].
Эти различия в развитии объясняют более слабую прогностическую характеристику
количества/процента CD4+ у новорожденных с ВИЧ. У взрослых с хронической
инфекцией, хотя количество CD4+ не является единственным фактором, связанным с
вероятностью заболеваемости и смертности в ближайшие несколько лет, оно является
важным фактором. У младенцев, хотя низкое количество или процент CD4+ указывает
на плохой прогноз, это случается редко: у большинства младенцев количество и
процент CD4+ находятся в нормальном диапазоне, что не позволяет определить, у
кого имеется вероятность прогрессирования [7].

Клинические исследования, сравнивающие лечение на основе невирапина с
лечением на основе лопинавира/ритонавира у младенцев и детей раннего возраста,
показали, что терапия на основе невирапина уступает [8]. Тем не менее, схемы на
основе невирапина в настоящее время используются в крупных клинических
исследованиях. Невирапин является высокоэффективным препаратом для лечения ППМР
даже при однократном применении и, по сравнительным оценкам, приводит к
повышению эффективности в сочетании с другими препаратами, такими как зидовудин.
Недостаток невирапина в качестве ППМР заключается в том, что он почти всегда
вызывает резистентные мутации у инфицированных младенцев, которые заразились,
несмотря на профилактику [9]. Это вызывает обеспокоенность по поводу
использования схем на основе невирапина для лечения этих детей, поскольку
единичные мутации приводят к устойчивости к ННИОТ. Хорошая проницаемость
невирапина в тканях и быстрое действие дополнительно подтверждают его
использование. Имеется информация о серьезных нежелательных явлениях, тесно
связанных с недоношенностью, включая сердечно-сосудистые нарушения и летальные
исходы, при применении ритонавира/лопинавира для профилактики в неонатальном
периоде. Предупреждение в отношении ритонавира/лопинавира, в котором не
рекомендуется использовать его в первые две недели жизни, и особенно не
рекомендуется использовать его у недоношенных детей, является основной причиной,
по которой на начальном этапе предпочтение отдается невирапину [10].

Наиболее изученными АРВП у новорождённых являются зидовудин, ламивудин и
невирапин. Ралтегравир (RAL) — представитель ингибиторов интегразы — препарат с
хорошо изученной фармакокинетикой у беременных и новорождённых. Клинические и
фармакокине-тические исследования показали способность RAL быстро снижать
вирусную нагрузку и формировать высокие концентрации в крови у новорождённых,
что понижает вероятность передачи ВИЧ от матери ребёнку. С позиций клинической
фармакологии и гестационной безопасности для плода следует, тем не менее,
указать, что ралтегравир по FDA относится к С категории действия на плод и
только долутегравир (DTG) к категории В. В связи с указанным более
предпочтительно использование на практике из группы ингибиторов интегразы –
лекарственного средства — долутегравир.

Выводы. За последние несколько лет цели антиретровирусного лечения
новорожденных расширились: от простого контроля виремии, и тем самым снижения
заболеваемости и смертности, до облегчения ремиссии ВИЧ. Исследование CHER, в
котором ВИЧ-инфицированных младенцев рандомизировали на немедленное и
отсроченное лечение, показало явное преимуще-ство немедленного лечения по
сравнению с отсроченным в отношении смертности и заболевае-мости. Можно
предположить, что в течение ближайшего времени могут произойти изменения
существующих представлений, которые расширят наши знания по терапевтическим
подходам, повышающим эффективность достижения ремиссии ВИЧ-инфекции у
новорожденных.

Библиографический список

1. Kuhn L., Shiau S. The pharmacological treatment of acute HIV infections in
neonates. Expert Rev Clin Pharmacol. 2017 Dec;10(12):1353-1361.
2. Chiappini E. et al. Virologic, immunologic, and clinical benefits from early
combined antiretroviral therapy in infants with perinatal HIV-1 infection. AIDS
(London, England). 2006;20(2):207–215.
3. WHО. Antiretroviral therapy for HIV infection in infants and children:
towards universal access — recommendations for a public health approach: 2010
revision. 2010.
4. Shearer W.T. et al. Viral load and disease progression in infants infected
with human immunodeficiency virus type 1. Women and Infants Transmission Study
Group. N Engl J Med. 1997;336(19):1337–1342.
5. Sutcliffe C.G. et al. Survival from 9 months of age among HIV-infected and
uninfected Zambian children prior to the availability of antiretroviral therapy.
Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious
Diseases Society of America. 2008;47(6):837–844.
6. Tobin N.H., Aldrovandi G.M. Immunology of pediatric HIV infection. Immunol
Rev. 2013;254(1):143–169.
7. Egger M. et al. Prognosis of HIV-1-infected patients starting highly active
antiretroviral therapy: a collaborative analysis of prospective studies. Lancet.
2002;360(9327): 119–129.
8. Violari A. et al. Nevirapine versus ritonavir-boosted lopinavir for
HIV-infected children. N Engl J Med. 2012;366(25):2380–2389.
9. Kuhn L. et al. Drug resistance among newly diagnosed HIV-infected children in
the era of more efficacious antiretroviral prophylaxis. AIDS (London, England).
2014;28(11):1673–1678.
10. Food and Drug Administration. Lopinavir/ritonavir (Kaletra) [package insert].
2016.

Опубликовано: Рациональная фармакотерапия «Золотая осень»: сборник материалов
XIX Международного научного конгресса. СПб.: Изд-во СПбГЭУ, 2024. – 32-35.