Введение
Пандемия коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19) привела к глобальным последствиям с высокой заболеваемостью и относительно высокой смертностью среди пациентов группы высокого риска [1]. После перенесенной острой фазы COVID-19, зачастую на неопределенно длительное время, сохраняется масса симптомов, которые не позволяют реконвалесцентам чувствовать себя здоровыми. У некоторых пациентов наблюдается сохранение симптомов, которые называют постковидным синдромом (ПКС) [1].
По данным литературы, разнообразные симптомы, сохраняющиеся или вновь появляющиеся после перенесенной острой фазы заболевания, наблюдаются у большого количества (от 30 до 70%) реконвалесцентов COVID-19. Период реконвалесценции COVID-19 может продолжаться до нескольких лет. Опубликованы данные о том, что среди госпитализированных пациентов частота ПКС может достигать почти 80%[1]
[2].
В.Г. Акимкин и соавт. [3] отмечают, что период реконвалесценции COVID-19 имеет системные проявления, которые могут быть как легкими, так и тяжелыми. Однако O. Moreno-Pérez et al. [4] показали, что большинство сохраняющихся симптомов при ПКС со временем проходят без дальнейших осложнений.
Как отметили В.И. Покровский и соавт. [5], инфекционный процесс включает в себя следующие периоды: инкубационный период; продромальный, когда симптомы не имеют четких специфических проявлений (повышение температуры тела, головная боль, миалгии и артралгии, недомогание, разбитость, снижение аппетита и т. д.); острый период (разгар болезни — появление и, зачастую, нарастание наиболее характерных, специфических для конкретного инфекционного заболевания клинических и лабораторных признаков); период угасания симптомов и период выздоровления (реконвалесценция ранняя и поздняя). Обращает на себя внимание то, что при выздоровлении восстанавливаются все функции, нарушенные вследствие инфекционного заболевания. Но выздоровление может быть и неполным, когда сохраняются те или иные остаточные явления. У больных, перенесших COVID-19, наблюдается сохранение ряда симптомов в периоде реконвалесценции. В мировой литературе именно это состояние и характеризуется как ПКС, который возникает после перенесенного COVID-19, расценивается как самостоятельная нозология, имеющая в МКБ-10 отдельный код — «U09.9 — состояние после COVID-19. Постковидный синдром»[2].
Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (National Institute for Health and Care Excellence (NICE)) совместно с Шотландской межуниверситетской сетью по разработке руководств по клинической практике (Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)) и Королевский колледж врачей общей практики (Тhe Royal College of General Practitioners (RCGP)) в своих рекомендациях 30 октября 2020 г. впервые описали следующие формы COVID-19[3]:
острый COVID-19 (acute COVID-19) — жалобы и симптомы COVID-19 продолжительностью до 4 нед. от манифестации заболевания;
продолжающийся симптоматический COVID-19 (Ongoing symptomatic COVID-19): жалобы и симптомы COVID-19 продолжительностью от 4 до 12 нед.;
ПКС (Post-COVID-19 syndrome): признаки и симптомы, возникшие во время или после инфекции COVID-19, продолжаются более 12 нед., не объясняются альтернативным диагнозом, изменяются и рецидивируют со временем, характеризуются полисистемностью.
Европейское респираторное общество (European Respiratory Society (ERS)) в своем заявлении поддержало определение NICE, уточнив терминологию, исходя из временных интервалов после постановки диагноза: для ПКС — более 12 нед. после постановки диагноза [6].
Такая классификация поддержана и в Методических рекомендациях Российского научного медицинского общества терапевтов, Национального научного общества инфекционистов и Союза реабилитологов России[4], которые, основываясь на анализе многих публикаций, предлагают понимать под термином «лонг-ковид» клинические проявления заболевания длительностью более 4 нед., но менее 12 нед. с начала инфекции. Термины «хронический ковид» или ПКС рекомендуется использовать при наличии симптомов в период после 12 нед. с момента развития заболевания. Также отмечено, что положительный тест на COVID-19 в анамнезе (для лабораторного подтверждения диагноза) не может быть обязательным условием для постановки диагноза лонг-ковида и ПКС, так как нередко выявлялись ложноотрицательные результаты.
Термин «long COVID» («длинный» COVID) обычно применяется для описания признаков и симптомов, которые продолжаются или развиваются после острого COVID‑19. Некоторые исследователи считают, что «длинный» COVID-19 — это длинный COVID (острый период — COVID-19), который является не одним (single) синдромом, а группой из 4 различных синдромов, имеющих разную симптоматику и разные риски прогрессирования. Например, полагают, что «длинный» COVID включает: синдром постинтенсивной терапии (post-intensive care syndrome), синдром поствирусной утомляемости (post-viral fatigue syndrome) и длительный ковидный синдром (long term COVID syndrome). При этом в течение «длинного» COVID у пациента могут возникать и исчезать такие симптомы, как одышка, утомляемость, миалгия, когнитивные нарушения, головная боль, учащенное сердцебиение, загрудинная боль [7].
Есть ли отличия между лонг-ковидом и ПКС? Нам представляется, что отличия весьма расплывчаты. В литературе даже с позиций времени по-разному оценивают эти состояния. Так, продолжительность симптомов после острого периода заболевания более 3 мес. T. Greenhalgh et al. [10] называют ПКС, длительным COVID-19 или хроническим COVID-19. Сохраняющиеся симптомы через 24 нед. от начала COVID-19. C. Fernández-de-Las-Peñas et al. [11] оценивают как «стойкие симптомы после COVID-19». Проявления, длящиеся более 4 нед. с момента появления симптомов или постановки диагноза, ряд авторов тоже рассматривают как ПКС [2].
T. Greenhalgh et al. [8] ПКС классифицировали в зависимости от начала и продолжительности симптомов по пяти типам:
Тип I: у пациентов с ПКС продолжительность восстановления разная, а симптомы связаны с тяжестью и осложнениями инфекции SARS-CoV-2.
Тип II: у пациентов с ПКС сохраняются симптомы в течение 6 нед. после заражения SARS-CoV-2.
Тип III: у пациентов с ПКС наблюдается период выздоровления, за которым следует повторное появление симптомов. IIIA: симптомы сохраняются в течение 3 мес., IIIB: — в течение 6 мес.
Тип IV: у пациентов ПКС изначально протекал бессимптомно на момент постановки диагноза, но позже появились симптомы. IVA: симптомы проявляются в течение 1–3 мес., IVB — через 3 мес.
Тип V: у пациентов с синдромом Пейтца — Егерса на момент постановки диагноза не было никаких симптомов, они умирали в течение 12 мес.
Представляет интерес тот факт, что синдром постуральной ортостатической тахикардии (POTS) после COVID-19 рассматривается этими авторами как отдельный тип ПКС, характеризующийся синусовой тахикардией, постуральной тахикардией и неадекватной синусовой тахикардией [8].
Содержание статьи
Факторы риска ПКС
По данным некоторых авторов, ПКС чаще формируется у женщин, а также пациентов с сохраняющейся выраженной астенией в течение 10 нед. после выздоровления и с нейропсихиатрическими расстройствами в анамнезе [9], с сопутствующими заболеваниями, в пожилом возрасте и с тяжелым течением острого периода болезни в начале заболевания [10]. С другой стороны, отмечается, что развитие ПКС не зависит от тяжести первичной инфекции COVID-19 [9].
Интересное мнение высказали авторы публикации [11] о том, что наличие 10 симптомов во время острой фазы заражения вирусом повышало риск развития ПКС. Также отмечено, что у пациентов, которым потребовался перевод в отделение интенсивной терапии с искусственной вентиляцией легких, через 3 мес. наблюдалась высокая предрасположенность к развитию ПКС [12].
Прогрессирование ПКС многие исследователи связывают с изменениями биомаркеров воспаления, к которым относят высокий уровень D-димера, азота мочевины, С-реактивного белка (СРБ) и интерлейкина (ИЛ) 6 в крови пациентов, перенесших COVID-19, через 3 мес. после выписки из больницы [13]. Данный факт подтверждается другими авторами, которые показывают, что высокие показатели системных биомаркеров воспаления и лимфопения связаны с поражениями различных органов в течение 3 мес. после выписки пациентов, перенесших COVID-19, и могут быть предикторами развития ПКС [14]. G.E.S. Batiha et al. [15] также отмечают, что для прогнозирования развития ПКС у пациентов, перенесших COVID-19, необходимо сопоставлять сохраняющиеся симптомы с биомаркерами воспаления и количеством лимфоцитов.
Высказано мнение, что при отсутствии противовирусной терапии или ее неполноценности вероятность развития ПКС повышается. Причем спектр клинических проявлений ПКС в течение 12 мес. может изменяться, что определяется закономерной динамикой цитокинового фона [16].
Основные патогенетические механизмы развития ПКС
Ученые рассматривают патогенез ПКС и лонг-ковида как феномены хронического воспаления с развивающимся поражением органов и систем вследствие нарушения баланса провоспалительных и противовоспалительных факторов организма [17].
Если с понятием «лонг-ковид» все более-менее ясно, так как его чаще ассоциируют с остаточными симптомами после перенесенного острого периода COVID-19, то не совсем понятно, что такое ПКС. Это поздняя затянувшаяся реконвалесценция или хронизация инфекционного процесса с возможным развитием мультисистемного воспалительного синдрома у взрослых (MIS-A), ассоциированного с COVID-19, при отсутствии вируса в мазке из носоглотки? Изучение патогенеза этих состояний необходимо для ответа на эти вопросы.
Одной из теорий, объясняющих развитие ПКС, является теория длительной персистенции вируса в организме. В нескольких исследованиях было обнаружено наличие SARS-CoV-2 в обоих легких в течение 4 мес. Персистенция инфекции, вызванной SARS-CoV-2, приводит к длительной иммунной стимуляции и развитию ПКС [18]. Инфекция SARS-CoV-2 может привести к нарушению тонкого баланса между активацией иммунитета и иммуносупрессией, поскольку вирус использует своеобразную стратегию уклонения от врожденного иммунитета [19]. При этом считается, что это не обязательно полноценный вирус, способный к репликации, — длительное сохранение мРНК или ее фрагментов в клетках организма человека может способствовать развитию хронического воспалительного процесса и дисрегуляции иммунной системы. В частности, даже через несколько месяцев после заражения в биоптатах кишечника людей, перенесших COVID-19, обнаружена мРНК вируса SARS-CoV-2, а также вирусный белок, на который может реагировать иммунная система (хотя самого полноценного вируса может и не быть) [20]. Другие исследователи считают, что вирус, отвечающий за репликацию, исчезает максимум через 1 мес. после возникновения симптомов, оставляя после себя долговременные последствия [2]. До настоящего момента неясно, в каких случаях длительное течение инфекции связано с неполноценной элиминацией и возможной персистенцией вируса в организме пациента, а в каких — с особенностями течения воспалительного процесса [21, 22].
Исследователи описывают при ПКС гиперактивный иммунитет и при отсутствии вирусной инфекции. Считается, что в периоде реконвалесценции COVID-19 вирус исчезает (ПЦР-тест отрицательный), а гиперактивный иммунный ответ, вызванный активной фазой инфекции, сохраняется (never switches off). Показано, что у пациентов с ПКС по крайней мере в течение 8 мес. после начала заболевания сохраняется постоянно высокий уровень воспаления и активированный иммунный ответ [23]. Это подтверждают и другие исследователи, которые отмечают, что у пациентов с ПКС, независимо от наличия симптомов, имела место сильная активация врожденного иммунитета: были повышены уровни 6 провоспалительных цитокинов и сигнальных белков, стимулирующих воспаление. Вирус SARS-CoV-2 при этом уже не обнаруживался, но врожденный иммунитет оставался включенным. Как утверждают авторы, «это уникальная особенность страдающих от длинного ковида». В целом наиболее точными предикторами «длинного ковида» являются интерферон β, пентраксин 3, интерферон γ и ИЛ-6 [15].
Постковидный синдром имеет системные проявления, которые со временем могут проходить без дальнейших осложнений. Однако окончательные последствия ПКС в основном неизвестны. ПКС может прогрессировать в сочетании с развитием синдрома активации тучных клеток, который представляет собой особый вид расстройства и характеризуется гиперактивацией тучных клеток с неадекватным и чрезмерным высвобождением химических медиаторов. Тучные клетки активируются SARS-CoV-2, вызывая хроническое мультисистемное заболевание с воспалительными и аллергическими проявлениями, распространенность которого оценивается некоторыми авторами в 17% [24, 25].
Персистирование воспалительных реакций, аутоиммунная мимикрия и реактивация патогенов вместе с изменениями микробиома хозяина могут способствовать развитию ПКС с нерегулируемым высвобождением медиаторов воспаления и развитием MIS-A. Развитие MIS-A в ходе инфекции SARS-CoV-2 коррелирует с тяжестью COVID-19 [15].
Интересно, что MIS-A может развиться у детей и взрослых в течение 2–6 нед. и коррелирует с уровнем провоспалительных цитокинов, но не связан с тяжестью первоначальной инфекции SARS-CoV-2. Отсроченное развитие MIS-A после заражения SARS-CoV-2 может быть связано с нарушением регуляции адаптивных иммунных реакций [26, 27]. При этом MIS-A стал рассматриваться как новое заболевание, временно связанное с тяжелой формой COVID-19 [28]. Из 36 описанных в этой статье случаев MIS-A у 18 человек синдром развился в сроки от 2 нед. до 2 мес. после перенесенного COVID-19, остальные пациенты не знали о перенесенной ими инфекции, однако у них были обнаружены антитела класса G (IgG) к вирусу SARS-CoV-2.
Авторы публикаций, посвященных развитию MIS-A во время или после заражения SARS-CoV-2 [29], отмечают, что частота MIS-A составила 9,9%, а смертность, связанная с MIS-A, — 35,3%.
Нет единого мнения о механизме, вызывающем MIS-A во время или после заражения SARS-CoV-2. MIS-A рассматривается как атипичный иммунный ответ, вызывающий системный васкулит и множественное острое повреждение органов [30]. MIS-A, ассоциированный с COVID-19, имеет много общего с мультисистемным воспалительным синдромом, подобным синдрому Кавасаки, который связывают с другими вирусными инфекциями [30]. MIS-A обычно ассоциируется с такими клиническими проявлениями, как лихорадка, системное воспаление и шок с поражением органов и систем [31].
Эксперты определяют случаи MIS-A при наличии 5 критериев [27]:
пациент старше 21 года, тяжелое течение, требующее госпитализации;
положительный результат теста на текущую или предыдущую инфекцию SARS-CoV-2 (нуклеиновая кислота, антиген или антитела) во время госпитализации или в предыдущие 12 нед.;
тяжелая дисфункция одной или нескольких систем внелегочных органов (например, сердечная дисфункция, артериальный или венозный тромбоз или тромбоэмболия и т. д.);
лабораторные признаки тяжелого воспаления (например, повышенный уровень СРБ, ферритина, D-димера или ИЛ-6);
нет тяжелых респираторных заболеваний (чтобы исключить пациентов, у которых воспаление и дисфункция органов могут быть связаны с гипоксией тканей).
Некоторые исследователи считают, что именно аутоантитела, вырабатываемые на различные цитокины, хемокины и на сами антитела к частям вируса, способны вызывать ряд стойких симптомов ПКС. Предполагается, что вирус SARS-CoV-2 в остром периоде заболевания активирует аутореактивные Т-клетки посредством презентации антигенов антигенпрезентирующими клетками в рамках эффекта «постороннего наблюдателя» при MIS-A, играющем важную роль в развитии ПКС. Сходство самого спайк-белка с разными белками организма способно спровоцировать аутоиммунный ответ. Аутоантитела были обнаружены у 50% пациентов с COVID-19 и ПКС, что указывает на связь с развитием аутоиммунных заболеваний [32]. Вирус SARS-CoV-2 может выступать в качестве пускового фактора для развития быстрой аутоиммунной и/или аутовоспалительной патологии [33].
Некоторые клинические симптомы COVID-19 и ПКС, включая артралгии, миалгии, утомляемость, сыпь, часто обнаруживаются при системных аутоиммунных заболеваниях. Часто выявляются антинуклеарные, антифосфолипидные и антицитокиновые антитела, антитела к цитоплазме нейтрофилов, Saccharomyces cerevisiae, цитоплазматическим антигенам [34].
Молекулярная мимикрия антигенов является одной из главных причин развития аутоиммунных патологий. Рентгенологические особенности поражения легких у пациентов с COVID-19 (затемнения по типу «матового стекла») имеют сходство с пневмонией при аутоиммунных заболеваниях (например, ревматоидном артрите, системном склерозе, эозинофильном гранулематозе с полиангиитом) и аутовоспалительных заболеваниях (например, системном ювенильном идиопатическом артрите). Патогенез «цитокинового шторма», развивающегося при COVID-19, аналогичен таковому при вторичном гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе — гипервоспалительном состоянии, ассоциированном как с аутоиммунными и аутовоспалительными заболеваниями, так и с COVID-19 [33, 35].
Длительная иммуносупрессия также может привести к развитию ПКС [36]. Из-за чрезмерного иммунного ответа и высокой провоспалительной реакции при COVID-19 развивается уравновешивающая противовоспалительная реакция, которая приводит к состоянию иммуносупрессии для поддержания иммунологического гомеостаза. С этим может быть связано разное иммунологическое реагирование у разных пациентов с ПКС [36]. Сообщалось, что пациенты, перенесшие сепсис, подвержены латентным вирусным инфекциям, а также рецидиву инфекции SARS-CoV-2 с развитием вторичных инфекций [37].
Основные клинические проявления ПКС
Постковидный синдром в различных его проявлениях развивается более чем у 50% больных, перенесших COVID-19, в том числе в легкой форме. Его возникновение сопровождается формированием множественных структурных повреждений в тканях и органах с последующим развитием воспалительно-дегенеративных хронических процессов и прогрессированием нарушений в дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной и других системах, которые сохраняются после острого периода заболевания или появляются впервые [38].
Наиболее распространенным симптомом ПКС является усталость, которая наблюдается у 17–72% [39]. По мнению авторов [39], развитие головных болей, болей в суставах и усталости — основных симптомов синдрома хронической усталости (СХУ) связано с сохраняющейся лимфопенией и длительным высоким уровнем провоспалительных цитокинов. В свою очередь, СХУ приводит к системным эффектам, затрагивающим сердечно-сосудистую, дыхательную, нервную и опорно-двигательную системы.
Нередко ПКС проявляется синдромом послевирусной астении, которая может быть следствием дисциркуляторной энцефалопатии — хронической недостаточности мозгового кровообращения, вызывающей гипоксию и дефицит питательных веществ нейронов, что приводит к их постепенной мелкоочаговой деструкции в разных участках центральной нервной системы (ЦНС). Клинические проявления такого состояния включают мигрень, нарушение координации движений, шум в ушах, повышенную утомляемость, снижение когнитивных способностей и атаксию [40]. Часто при ПКС отмечаются респираторные симптомы, а также боль в груди (22%), одышка (10–40%) и непереносимость физических нагрузок (10–40%) [41].
Симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы могут быть аритмия, постуральная гипотензия или стойкое повышение артериального давления [42]. Г.А. Галиева и соавт. [43] отмечают, что у лиц с хронической сердечной недостаточностью после перенесенного COVID-19 наблюдается снижение сократительной способности миокарда, более выраженное у лиц с постинфарктным кардиосклерозом. Множественные нарушения функционирования стенки сосудов различного диаметра ведут к развитию локализованного аутоиммунного воспаления и, как следствие, к проявлениям атеросклероза и атеротромбоза. Ишемическая болезнь сердца может развиваться вследствие нарушений проходимости артерий сердца и микроциркуляторного русла из-за тромбоза отдельных сосудов малого диаметра и атеросклероза артерий, что в целом снижает приток крови к миокарду [44].
Желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота, диарея, могут сохраняться у 30% пациентов с COVID-19 более чем 2 мес. после выписки из больницы [1]. Повреждения ткани печени проявляются как в нарушениях пищеварения, так и в развитии стойкого повышения температуры тела, которое может сохраняться более 1,5 мес. [45]. Поражения органов пищеварения являются следствием иммуносупрессии, которая нередко приводит к развитию грибковых и бактериальных поражений слизистой оболочки в различных отделах кишечника, а также к торможению репаративных и регенераторных реакций в организме в целом [46].
Нейропсихиатрические проявления, такие как обонятельная/вкусовая дисфункция, встречаются у 9–11% пациентов с ПКС и могут сохраняться в течение 6–8 мес. после перенесенного в легкой форме COVID-19 [47]. Некоторые авторы отмечают такие симптомы ПКС, как агрессия, тревожность, когнитивный дефицит, снижение социальной активности и обсессивно-компульсивные расстройства [48]. Вегетативные и тревожно-депрессивные нарушения играют значительную роль в структуре ПКС, и их наличие может усугубить когнитивные нарушения и бессонницу [49].
Неврологическими расстройствами, наблюдаемыми у пациентов с ПКС, являются синдром Гийена — Барре, судороги, ишемический инсульт, церебральный васкулит и поперечный миелит [50].
Выделяют ряд факторов влияния вируса на ЦНС [51]:
SARS-CоV-2 является как нейротропным, так и нейровирулентным вирусом. Попадая в ЦНС периваскулярно и трансневрально, вирус напрямую поражает гипоталамус, лимбический комплекс, мозжечок, стволовые структуры;
под воздействием SARS-CоV-2 происходит формирование «цитокинового шторма»;
в результате чрезмерной активации и истощения макрофагов ЦНС с нарушением противовирусного ответа Т-клеток развивается аутоагрессия, приводящая к повреждению нейронов и демиелинизации;
опосредованное действие SARS-CоV-2 приводит к поражению органов и систем по типу энцефалопатии и невропатии;
выявлена склонность к развитию тромбообразования и васкулитов.
Обращает на себя внимание сходство некоторых проявлений ПКС с проявлениями миалгического энцефаломиелита / СХУ [52] и фибромиалгии (ФМ) [53]. Согласно данным исследований, у больных ревматоидным артритом без ФМ в анамнезе наиболее частыми проявлениями ПКС были слабость, снижение внимания, нарушения сна, усиление боли в суставах (63,6%), повышенная утомляемость, ухудшение памяти (54,5%), которые также характерны для ФМ [54]. Е.С. Аронова и соавт. [54] предлагают рассматривать ПКС, ФМ, а также другие формы хронических болевых синдромов перекрытия как сеть взаимосвязанных расстройств с общим патогенетическим механизмом. На этом основании высказывается предположение о том, что для лечения ПКС целесообразно использовать весь арсенал методов, предназначенных для коррекции ФМ, в том числе различные виды когнитивно-поведенческой терапии, такие как медитация, йога, тай-чи, иглоукалывание/акупрессура, трициклические антидепрессанты, габапентиноиды и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.
Поражение поджелудочной железы при ПКС со снижением ее функции может быть следствием как непосредственного повреждения тканей всей железы, так и нарушения кровоснабжения отдельных ее участков при воспалении, дыхательной недостаточности, локальной гипоксии и дефиците гормонов гипофиза. При повреждении тканей в области хвоста железы у части пациентов развивался приобретенный сахарный диабет. При склерозе тела и головки железы нарушения проявлялись в виде снижения качества переваривания пищи [55, 56].
Н.Б. Амировым и соавт. [57] установлено, что у большинства пациентов с ПКС развивается хронический тромбоваскулит. Его связывают с прямым поражением эндотелия сосудов COVID-19 и выработкой иммунных комплексов в сосудистой стенке, что приводит к аутоиммунному воспалению. Основные факторы риска тромботических осложнений включают системное воспаление, гипоксию и сопутствующие заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа [58, 59].
Заключение
Проблема ПКС признана мировым врачебным сообществом, что подтверждается большим количеством публикаций, посвященных этому патологическому состоянию, а также внесением его как отдельной нозологической единицы в МКБ-10. ПКС, развивающийся после перенесенного острого периода COVID-19, необходимо рассматривать как продолжение инфекционного процесса, возможно, его хронизацию. В патогенезе ПКС важную, а возможно, и определяющую роль играет развитие хронического MIS-A с повреждением органов и систем, инициированное инфекционным процессом. Проявления ПКС разнообразны, повреждения затрагивают многие органы, что проявляется большим количеством разнообразных симптомов. Однако остается много нерешенных вопросов, касающихся патогенеза, диагностики и клиники ПКС, что делает необходимыми дальнейшие исследования в этом направлении.
[1] A Delphi consensus to advance on a Clinical Case Definition for Post COVID-19 condition: A WHO protocol. 2021. (Electronic resource.) URL: https://api.semanticscholar.org/CorpusID:237901604 (access data 15.09.2025).
[2] МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра. (Электронный ресурс.) URL: https://mkb-10.com/index.php?pid=23014 (дата обращения: 10.08.2025).
3] COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19 NICE guideline. 2020. (Electronic resourse.) URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng188 (access data 12.08.2025).
4] Методические рекомендации. Особенности течения Long-COVID-инфекции. Терапевтические и реабилитационные мероприятия. 2022. (Электронный ресурс.) URL: https://www.rnmot.ru/public/uploads/2022/rnmot/МЕТОДИЧЕСКИЕ%20РЕКОМЕНДАЦИИ.pdf?ysclid=miri3s119o2141… (дата обращения: 20.08.2025).
Информация с rmj.ru
Загрузка...
