Введение
Инфекция, вызванная новым коронавирусом SARS-CoV-2 (COVID-19), и ее последствия остаются в центре внимания исследователей. Установлено, что некоторые клинические симптомы заболевания могут сохраняться более 3–6 мес. В сентябре 2020 г. в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра был добавлен отдельный код для описания пост-COVID-синдрома: «Состояние U09.9 после COVID-19». Чаще всего пост-COVID-синдром включает такие симптомы, как утомляемость, мышечные и суставные боли, снижение физической силы и выносливости, работоспособности и повседневной активности. Общие проблемы психического характера включают тревожные расстройства, депрессию и эмоциональный стресс [1, 2]. Имеются сообщения о гендерных различиях в тяжести заболевания и защитном действии эстрогенов при инфекции, вызванной SARS-CoV-2. Так, на сегодняшний день известно, что молодые женщины гораздо реже болеют тяжелой формой COVID-19 по сравнению с мужчинами, а снижение уровня эстрогенов в пери- и постменопаузе связано с увеличением числа тяжелых форм заболевания [3, 4].
Перименопауза — переходный период в угасании репродуктивной системы, характеризующийся снижением функции яичников. Женщины в перименопаузе отмечают снижение качества жизни, проявляющееся нейровегетативными, психоэмоциональными и метаболическими нарушениями. Симптомы перименопаузы включают приливы, усталость, снижение выносливости, головные боли, головокружение, плохой сон и снижение концентрации внимания. Такие состояния относят женщин в группу риска по заболеваемости в связи с особенностями возрастного гомеостаза, так как дефицит эстрогенов снижает функции ряда органов и систем [5]. В целом некоторые симптомы пост-COVID и симптомы менопаузы очень похожи. В связи с этим возникает вопрос: как влияет недавняя коронавирусная инфекция на перименопаузу и выраженность перименопаузального синдрома?
Цель исследования: оценить связанное со здоровьем качество жизни женщин в перименопаузе после COVID-19 и определить возможности менопаузальной гормональной терапии (МГТ) в постковидный период.
Содержание статьи
Материал и методы
В исследование включили 96 женщин в возрасте от 45 до 54 лет, наблюдавшихся в поликлинике ГУ «РСНПМЦЗМиР» и семейной поликлинике № 60 Яккасарайского района. Из них 52 женщины ранее лечились от COVID-19 в Республиканской специализированной многопрофильной инфекционной больнице № 1 (ретроспективный анализ медицинской документации был проведен после получения разрешения учреждения), они составили группу 1 (основная группа). Пациенток включили в исследовании через 12–16 нед. после выписки из стационара. Группу 2 (группа сравнения) составили 44 женщины, не болевшие коронавирусной инфекцией.
Критерии включения: ПЦР-верифицированный COVID-19 (по данным медицинской документации), тяжелое или среднетяжелое течение болезни (для основной группы), возраст физиологической перименопаузы, подписанное информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: возраст до 45 и старше 54 лет, применение МГТ или комбинированных оральных контрацептивов не менее 6 мес., наличие преждевременной недостаточности яичников, онкологические заболевания в настоящее время или в прошлом.
На первом этапе обследования все женщины были опрошены с помощью опросника для расчета модифицированного менопаузального индекса (ММИ) Купермана в модификации Е.В. Уваровой, также был проведен сбор анамнеза и физикальный осмотр. Использование модифицированной шкалы Купермана позволило разделить рассматриваемые симптомы на 3 группы, выделить симптомокомплексы (нейровегетативный симптомокомплекс (НВС), метаболический симптомокомплекс (МС) и психоэмоциональный симптомокомплекс (ПС)), которые рассматривали по отдельности, вычислить коэффициенты для каждого показателя и суммировать их. Для расчета ММИ каждый симптом оценивался от 1 до 3 баллов. ММИ отражал степень тяжести климактерического синдрома: 12–34 балла — легкая, 35–58 баллов — умеренная, более 58 баллов — тяжелая [6].
Далее 21 пациентке группы 1 без противопоказаний была проведена МГТ (подгруппа 1А). Состав МГТ: гемигидрат эстрадиола 1,58 мг трансдермально в секвестральном режиме и 10 мг дидрогестерона внутрь. В подгруппе 1В 31 женщине МГТ не проводили.
В ходе исследования у женщин определяли гормоны в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), пролактин (ПРЛ), эстрадиол, тиреотропный гормон (ТТГ). Также определяли показатели гемостазиограммы: D-димер, протромбиновое время, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время, фибриноген, агрегацию тромбоцитов, а также уровень С-реактивного белка (СРБ). Анализ выполнялся с помощью автоматического коагулометра ACL TOP 350 cts фирмы WERFEN Instrumentation Laboratory (США), использовались реагенты WERFEN Instrumentation Laboratory (США, Испания).
Все пациентки наблюдались терапевтом. Сравнительную оценку клинико-лабораторных показателей проводили на момент включения в исследование и через 3 мес.
Полученные данные подвергали статистической обработке на персональном компьютере с помощью программы Origin Pro 8.6 и библиотеки статистических функций, вычисляли среднее арифметическое (М), стандартное отклонение, стандартную ошибку (m), относительные величины (частоты, %), применяли критерий Стьюдента (t) с расчетом уровня статистической значимости (p).
Результаты и обсуждение
Все 52 женщины основной группы соответствовали критериям, необходимым для участия в исследовании. Пациентки обеих групп находились в возрасте перименопаузы и имели жалобы, характерные для данного периода жизни. В основной группе коэффициенты нейровегетативных, психоэмоциональных и метаболических нарушений были статистически значимо выше по сравнению с контролем (рис. 1). У женщин, перенесших коронавирусную инфекцию, среднее значение ММИ указывало на тяжелую степень климактерического синдрома, тогда как в группе сравнения среднее значение ММИ находилось на границе легкой и средней степени тяжести.
Жалобы пациенток периода перименопаузы разно-образны, однако приливы являются наиболее характерной жалобой. В группе 1 приливы испытывали 43/52 (82,7%) опрошенных, причем 23/52 (44,2%) женщин первое появление приливов отметили после перенесенного COVID-19. В группе 2 указанный симптом беспокоил 16/44 (36,3%) женщин. В группе 1 22/52 (42,3%) пациентки сообщили о нарушении менструального цикла. Эти нарушения характеризовались задержкой или отсутствием менструаций, более чем в половине случаев менструации были более продолжительными и с большей кровопотерей.
Клинико-лабораторные характеристики женщин в группах сравнения приведены в таблице 1. Выявлены значительные различия в индексе массы тела (ИМТ): в группе 1 женщины в 3,4 раза реже имели нормальную массу тела и в 2,3 раза чаще страдали ожирением по сравнению с группой 2. Статистически значимые различия между группами выявлены по частоте практически всех сопутствующих заболеваний.
У женщин, перенесших COVID-19, выявлено статистически значимое повышение сывороточного уровня ТТГ. Однако не представляется возможным определить, является ли это различие результатом перенесенной коронавирусной инфекции или же относится к исходным показателям здоровья пациенток. Уровни исследованных гормонов гипофизарно-яичниковой системы не имели статистически значимых групповых различий, уровень СРБ был существенно выше у пациенток, которые перенесли COVID-19.
Учитывая рекомендации по использованию МГТ в условиях COVID-19 [7, 8], 21 пациентке была рекомендована МГТ в цикличном режиме с использованием трансдермальных эстрогенов. Оценка результатов лечения через 3 мес. была проведена у 18 больных из 21, выбыли в связи с отъездом или другими личными причинами 3 пациентки.
Динамика состояния пациенток представлена на рисунке 2. Уменьшение НВС на фоне гормонотерапии было наиболее выраженным, средний балл в подгруппе 1А был статистически значимо ниже по сравнению с НВС в подгруппе В. Показатели, характеризующие МС, также существенно различались у пациенток из подгрупп 1А и 1В. Психоэмоциональное состояние улучшилось в меньшей степени, поскольку сохранялись утомляемость и нарушения памяти. Однако средний балл ПС в подгруппе 1А был статистически значимо ниже по сравнению с подгруппой 1В. ММИ в подгруппе 1А снизился до значений группы 2 и был статистически значимо ниже (p<0,05) по сравнению с показателем в подгруппе 1В. Все пациентки, получавшие МГТ, отмечали улучшение своего состояния за счет уменьшения приливов, потливости, сердцебиения и головных болей.
Всем пациенткам до принятия решения о проведении МГТ был проведен анализ гемостазиограммы с определением D-димера. Гормональная терапия не была назначена пациенткам с признаками гиперкоагуляции или повышенными значениями D-димера [9]. Гемостазиологические показатели в динамике проводимой МГТ представлены в таблице 2.
Считается, что ряд клинических проявлений климактерического (менопаузального) синдрома является следствием функциональных изменений гипоталамических структур, отвечающих за взаимодействие температурных, дыхательных, сердечно-сосудистых реакций, а также эмоциональных и поведенческих. Нейровегетативные, сосудистые, психические и эндокринно-метаболические нарушения, возникающие в результате потери активности яичников, очень схожи с симптомами пост-COVID-синдрома [5, 10]. Вероятно, некоторые из этих симптомов имеют сходные патогенетические механизмы и связаны с реакцией центральной нервной системы на стресс, снижение уровня половых стероидов или действие вируса. Усиление указанных симптомов у женщин в периоде климактерия, перенесших коронавирусную инфекцию, отмечается разными авторами [11, 12]. Мы не выявили существенных различий в сывороточном уровне эстрадиола и ФСГ у женщин, перенесших COVID-19, и женщин, не переносивших данное заболевание. Большинство исследований свидетельствуют о том, что эндокринная система яичников, по-видимому, не подвергается серьезному поражению у большинства пациенток с COVID-19. Так, K. Li et al. [13] не обнаружили существенных различий в концентрациях половых гормонов у пациенток с COVID-19 и в контрольной группе, а анализ характера менструальных изменений не выявил существенных изменений в цикличности и объеме менструальных кровопотерь. В то же время I.C. Madendag et al. [14] отмечали изменения в регулярности менструальных циклов, которые связывают со специфическим иммунным ответом и воспалением. Представляется возможным предположить, что усиление перименопаузальных нарушений не связано с прогрессированием яичниковой недостаточности, а является результатом гипоталамической дисрегуляции. Механизмы, лежащие в основе развития патологии нервной системы при COVID-19, связаны с непосредственным действием вируса, нейровоспалением и системным воспалением [15, 16]. Эстрогены оказывают противовоспалительное действие на эндотелий сосудов путем ингибирования хемотаксиса лейкоцитов и образования активных форм кислорода и участвуют в работе клеточного/гуморального иммунитета [4]. Мы наблюдали значительное снижение симптомов на фоне МГТ, и в первую очередь нейровегетативных. Это согласуется с исследованиями, также подтверждающими, что применение экзогенных эстрогенов у перенесших COVID-19 в перименопаузе показывает клиническую эффективность [17, 18]. Циклическая МГТ с использованием трансдермальных эстрогенов значительно улучшает качество жизни женщин и уменьшает риски атипичных маточных кровотечений. Однако возможная прокоагулянтная активность экзогенных эстрогенов, особенно пероральных, заставляет с осторожностью подходить к методу терапии и, согласно современным рекомендациям, рассматривать трансдермальный путь введения эстрогенов как более безопасный в ситуациях, связанных с возобновлением или началом МГТ у больных после коронавирусной инфекции [19]. Согласно мнению исследователей [20] коагулопатия при COVID-19 ассоциирована c системной дисфункцией эндотелия, поэтому риск тромбоэмболических осложнений возрастает у лиц с длительной иммобилизацией и наличием сопутствующих заболеваний, при которых имеет место дисфункция эндотелия (сахарный диабет и др.). Нами показано наличие у пациенток неблагоприятного коморбидного фона — высокая частота сахарного диабета, сердечно-сосудистых и ряда других заболеваний. Ограничения в применении МГТ в первую очередь возникают из-за бол
ьшого количества сопутствующих заболеваний и связанных с ними гемостазиологических рисков.
Заключение
Перименопаузальные нарушения у женщин, перенесших COVID-19 в среднетяжелой и тяжелой форме, протекают с выраженными нейровегетативными, психоэмоциональными и метаболическими симптомами. Циклическая МГТ с использованием трансдермальных эстрогенов значительно улучшает качество жизни женщин. Одновременно неблагоприятный коморбидный фон, наблюдаемый у этих женщин, может снижать действие гормональной терапии.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Иргашева Севара Уткуровна — д.м.н., ведущий специалист Учебного отдела ГУ «РСНПМЦЗМиР»; 100124, Узбекистан, г. Ташкент, ул. М. Улугбека, д. 132; ORCID iD 0000-0002-4290-6447.
Надирханова Наталья Суратовна — д.м.н., директор ГУ «РСНПМЦЗМиР»; 100124, Узбекистан, г. Ташкент, ул. М. Улугбека, д. 132; ORCID iD 0000-0002-2270-1960.
Азамкулова Нозима Одилжоновна — базовый докто-рант ГУ «РСНПМЦЗМиР»; 100124, Узбекистан, г. Ташкент, ул. М. Улугбека, д. 132; ORCID iD 0000-0003-3558-0829.
Контактная информация: Азамкулова Нозима Одилжоновна, e-mail: doctor.azamkulova@mail.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 31.01.2024.
Поступила после рецензирования 26.02.2024.
Принята в печать 22.03.2024.
ABOUT THE AUTHORS:
Sevara U. Irgasheva — Dr. Sc. (Med.), Leading Specialist of the Educational Department, Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center for Maternal and Child Health; 132, M. Ulugbek str., Tashkent, 100124, Uzbekistan; ORCID iD 0000-0002-4290-6447.
Natalia S. Nadirkhanova — Dr. Sc. (Med.), Director of the Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center for Maternal and Child Health; 132, M. Ulugbek str., Tashkent, 100124, Uzbekistan; ORCID iD 0000-0002-2270-1960.
Nozima O. Azamkulova — C. Sc. (Med.), Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center for Maternal and Child Health; 132, M. Ulugbek str., Tashkent, 100124, Uzbekistan; ORCID iD 0000-0003-3558-0829.
Contact information: Nozima O. Azamkulova, e-mail: doctor.azamkulova@mail.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 31.01.2024.
Revised 26.02.2024.
Accepted 22.03.2024.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
