Клиническая характеристика и эффективность лечения ХП/СХТБ IIIа у пациентов с абдоминальным ожирением | Винник Ю.Ю., Амельченко А.А.

Введение

Ожирение — избыточное накопление жировой ткани в организме, негативно влияющее на здоровье. Для определения наличия избыточной массы тела, ожирения и оценки риска для здоровья Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) рекомендовано использование показателя индекса массы тела (ИМТ) [1]. В то же время при оценке риска осложнений ожирения большое значение имеют тип жировых отложений и их распределение. ИМТ не учитывает соотношение мышечной и жировой массы, а также различия между опасным висцеральным жиром и менее вредной подкожной жировой тканью. В связи с этим ИМТ не всегда точно отражает степень ожирения, приводя к недооценке или переоценке риска у значительного числа людей. Измерение процентного содержания жира помогает оценить баланс между мышечной и жировой массой с учетом половых различий. Критические показатели для идентификации риска осложнений ожирения определены в >25% для мужчин и >30% для женщин [2]. Тем временем значение окружности талии (ОТ) является самым точным показателем висцерального, или абдоминального, ожирения (АО), измеряемым на срединном уровне между ребрами и подвздошной костью, с различными пороговыми значениями в зависимости от этнической принадлежности и пола [3]. В настоящее время этот метод считается наиболее чувствительным индикатором риска развития осложнений из-за ожирения (ВОЗ, 2000). Осложнения, связанные с ожирением, включают болезни сердца и сосудов, сахарный диабет 2 типа, разнообразные формы рака, ускоренное старение, нейродегенеративные заболевания, сексуальные расстройства, андрогенный дефицит, рак простаты, бесплодие [4].

В РФ, по данным эпидемиологических исследований, простатит обнаруживается у 19% представителей сильного пола. При этом хронический простатит / синдром хронической тазовой боли (ХП/СХТБ) занимает третье место по распространенности. Наблюдается рост частоты возникновения заболеваний мужской половой системы за последние 10 лет более чем на треть [5]. Более чем у половины мужчин с различными формами патоспермии выявляются метаболические нарушения, в том числе АО [6]. Принимая во внимание широкое распространение ожирения и ХП у молодых мужчин [7–9], а также существование патогенетических взаимосвязей между АО и этими состояниями, исследование влияния АО на проявления ХП/СХТБ представляется важным направлением в области современной уроандрологии.

Цель исследования: выявление особенностей клинических симптомов, результатов лабораторных и инструментальных обследований, а также оценка результативности терапевтических подходов при ХП/СХТБ категории IIIa у молодых пациентов, страдающих АО.

Материал и методы

С 2018 по 2022 г. было выполнено исследование на базе амбулаторного отделения КГБУ «КМКБ  № 4». В работу включены мужчины молодого возраста с диа­гностированным ХП/СХТБ категории IIIа. Критерии диа­гностики (определение NIH-PSC 1999 г.): типичные симптомы (болевой, дизурический и половой синдромы), длительность заболевания более 3 мес., анализ секрета простаты с обнаружением более 10 полиморфноядерных лейкоцитов на одно поле зрения при 400-кратном увеличении при световой микроскопии и отрицательные результаты бактериологических и молекулярно-генетических методов детекции микроорганизмов отделяемого секрета простаты либо постмассажной порции мочи.

Критерии исключения: наличие выраженной сопутствующей соматической патологии, ВИЧ-инфекции и отказ от соблюдения методологии исследования.

Всего за период исследования отобрано 150 мужчин с ХП/СХТБ IIIa молодого возраста от 18 до 44 лет (ВОЗ 2016). Медиана возраста составила 31 [28; 34] год.

С целью объективизации и количественного измерения выраженности ключевых симптомов заболевания у пациентов, страдающих ХП/СХТБ IIIa, а также для динамической оценки результатов лечения применяли стандартизованный опросник, разработанный О.Б. Лораном и А.С. Сегалом (СОС-ХП) [10].

Дисфункции сексуального характера, включая нарушение либидо, эректильной функции, а также их воздействие на качество жизни, анализировали при помощи опросника «Сексуальная формула мужская» (СФМ), разработанного профессором Г.С. Васильченко и соавт. в 2005 г. [11].

Для всех участников исследования вычисляли ИМТ: масса тела (в кг), деленная на квадрат роста в метрах. В соответствии с определением ВОЗ ИМТ в пределах от 18,5 до 24,9 кг/м2 считается нормой, значения ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2 указывают на избыточную массу тела, 30 кг/м2 и выше — на ожирение. С целью выявления АО измеряли ОТ, значение которой при АО составляло 94 см и более [3].

Дополнительные лабораторные тесты включали определение уровней половых гормонов в крови на высокоточном иммунохемилюминесцентном анализаторе Immulite (DPCorporation, США), уровней общего тестостерона и эстрадиола, глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), а также определение расчетного уровня свободного тестостерона (ISSAM). Для оценки состояния простаты выполняли пальцевое ректальное исследование (ПРИ) и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ).

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 4.7.0 (ООО «Статтех», Россия). Проверку на нормальность распределения проводили с использованием теста Шапиро — Уилка. При несоблюдении условий нормального распределения для анализа количественных показателей применяли медианное значение (Me) и интерквартильный размах, ограниченный первым и третьим квартилями [Q1; Q3]. Категориальные переменные представляли через абсолютные числа и их процентные соотношения. Для анализа различий между двумя выборками по показателю, имеющему ненормальное распределение, применяли непараметрический критерий Манна — Уитни. При анализе мультиноминальных таблиц сопряженности для оценки взаимосвязи процентных пропорций использовали критерий χ2 Пирсона. Различия оценивали как статистически значимые при p<0,05.

Результаты исследования

При оценке ОТ у пациентов с ХП/СХТБ IIIa медиана составила 91 [84; 95] см, при этом АО (ОТ≥94 см) выявлено у 53 (35,3%) пациентов. Распределение по ИМТ выявило нормальный показатель у 73 (48,7%), избыточную массу тела — у 64 (42,7%), ожирение — у 13 (8,7%). Медиана длительности заболевания — 2 [0,25; 3] года.

Во время физикального обследования всем пациентам проведено ПРИ. При сравнении болезненности, консистенции, структуры поверхности, симметричности, наличия геморроидальных узлов в зависимости от АО не удалось установить статистически значимых различий (табл. 1).

Клиническая картина ХП/СХТБ IIIa у пациентов с АО в соответствии с СОС-ХП характеризовалась более выраженными проявлениями болевого и дизурического синдромов и низкой оценкой качества жизни, связанного с заболеванием. При оценке тяжести симптомов, выраженной величиной клинического индекса (КИ), являющегося суммирующим показателем болевого, дизурического синдромов и уровня качества жизни, пациенты без АО имели преимущественно умеренную степень проявлений (медиана КИ 19 [17; 23] баллов), с АО — тяжелую (медиана КИ 28 [24; 31] баллов) (р<0,001). При сопоставлении простатореи в зависимости от АО нам не удалось установить статистически значимых различий (р=0,764) (рис. 1).

При всесторонней оценке сексуальной функции у мужчин по СФМ установлены особенности нарушений у пациентов с ХП/СХТБ IIIa в зависимости от наличия АО. Так, мужчины с АО имели более низкие баллы в триадах, характеризующих либидо, качество эрекции, эякуляции и полового акта, а также общей психологической оценки качества полового акта. Мужчины без АО имели показатели, близкие к среднепопуляционным (табл. 2).

По данным микроскопии секрета простаты установлено, что пациенты с АО демонстрируют максимальное количество лейкоцитов и сниженное число лецитиновых зерен по сравнению с мужчинами без АО (табл. 3).

В результате оценки уровней тестостерона, эстрадиола, ГСПГ и расчетного свободного тестостерона были установлены статистически значимые различия в группах больных ХП/СХТБ IIIa с АО и без него. В обеих группах изучаемые параметры находились в пределах референсных значений. Мужчины без АО характеризовались более высокими показателями общего и свободного тестостерона и низким уровнем эстрадиола. ГПСГ был значимо меньше у мужчин с АО (табл. 4).

При оценке данных ТРУЗИ простаты медиана объема у мужчин с АО составила 27 [25; 29] см3, без АО — 20 [19; 22] см3, были установлены статистически значимые различия по длине, ширине, высоте и объему в зависимости от АО (во всех случаях p<0,001). Результаты ТРУЗИ представлены на рисунке 2.

В терапии ХП/СХТБ IIIa в обеих группах мы использовали общепринятую медикаментозную терапию: селективные α-адреноблокаторы — тамсулозин 0,4 мг 1 р/сут 1 мес.; антибактериальные препараты — фторхинолоны третьего поколения (левофлоксацин 500 мг/сут) в течение 4 нед.; нестероидные противовоспалительные препараты — нимесулид 100 мг 2 р/сут 5 дней. Учитывая более тяжелую клиническую картину ХП/СХТБ IIIa в группе мужчин с АО и выявленные особенности лабораторных и инструментальных данных в этой группе, к стандартной терапии мы добавили препарат Простатекс (ООО «Герофарм»), выпускаемый в лекарственной форме суппозитории ректальные, по схеме: 1 свеча (10 мг) на ночь в течение 20 дней. Препарат Простатекс является одним из представителей класса простатических пептидов и предназначен для лечения заболеваний мужской половой системы, действие препарата направлено на все этапы патологического процесса — на устранение воспаления, восстановление трофики тканей предстательной железы и нормализацию ее функций. В состав препарата входит стандартизированный экстракт предстательной железы быков. Форма суппозиториев обеспечивает постепенное высвобождение действующих компонентов и их эффективное всасывание через слизистую прямой кишки и максимальную биодоступность за счет локального действия и отсутствия «эффекта первого прохождения» через печень, что обеспечивает быстрый терапевтический эффект.

Механизм действия препарата основан на прямом влиянии активных компонентов на патогенетические звенья ХП. Благодаря анатомической близости прямой кишки к предстательной железе действующие вещества быстро проникают в ткани простаты, минуя системный кровоток. Цитомедины регулируют клеточный метаболизм, подавляя синтез провоспалительных медиаторов (простагландинов, лейкотриенов) и снижая активность цитокинов, таких как IL-6 и TNF-α. Экстракты простаты улучшают микроциркуляцию в области малого таза, устраняя венозный застой и нормализуя тонус гладкой мускулатуры. Это приводит к уменьшению болевого синдрома, дизурических явлений и чувства тяжести в промежности.

Простатекс совместим с антибиотиками и НПВП, что позволяет включать его в комплексную терапию. Удобство применения (1–2 суппозитория в сутки) и отсутствие необходимости коррекции дозы у пациентов с сопутствующими заболеваниями делают его оптимальным выбором для длительного лечения ХП, особенно при резистентных формах заболевания.

Контроль эффективности лечения проводили по данным опросника СОС-ХП на 2-й и 4-й неделях.

По результатам лечения на 2-й неделе мы получили более значимое снижение симптоматики в группе мужчин без АО, получавших лечение по стандартному протоколу (табл. 5). Однако к 4-й неделе в группах получены сопоставимые результаты эффективности лечения, симптоматика практически была купирована. Величина КИ в обеих группах была ниже 11 баллов, что соответствует легкой степени ХП/СХТБ IIIa, различия были статистически незначимы (р=0,112) (рис. 3, см. табл. 5).

Таким образом, действие Простатекса в комплексной терапии направлено на этиопатогенетические механизмы формирования и развития ХП/СХТБ IIIa, такие как воспаление, нарушение трофики и оксидативный стресс, что позволяет полностью или в большей степени устранить весь комплекс его симптомов, особенно в группе пациентов с более тяжелыми симптомами и коморбидным фоном в виде АО.

Обсуждение

Ожирение и метаболический синдром в соответствии с современной концепцией представляют собой хроническое воспалительное заболевание, опосредованное сложной патофизиологией, где воспалительные цитокины приводят к субклиническому простатиту и гиперплазии простаты [4, 12, 13]. Анализируя данные литературы, можно говорить о том, что ожирение представляет собой центральный элемент развития как ХП, так и мужского бесплодия. Ожирение может вызывать воспалительные реакции за счет адипокинов, в частности, лептин оказывает подавляющее действие на гипоталамус. Предполагается, что индукция окислительного стресса является распространенным путем, ведущим к нарушению мужских репродуктивных функций при ожирении. Кроме того, у мужчин с ожирением уровень эстрогена выше, чем тестостерона, из-за повышенной активности ароматазы или отрицательной обратной связи эстрогена для ингибирования пульсирующего высвобождения гонадотропин-рилизинг-гормона и последующего высвобождения лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов [12–14]. Дисбаланс андрогенов у мужчин с АО существенно влияет на развитие симптомов, связанных с нижними мочевыводящими путями, а также на ХП/СХТБ [13, 14]. По результатам нашего исследования выявлены существенные различия в клиническом проявлении ХП/СХТБ IIIa у пациентов с АО и без него. У мужчин с АО отмечена более тяжелая симптоматика: выраженность болевого и дизурического синдромов, а также снижение качества жизни, связанного с заболеванием, оказались значимо выше, что подтверждается медианой КИ (28 [24; 31] баллов против 19 [17; 23] баллов в группе без АО, р<0,001). Особого внимания заслуживают нарушения сексуальной функции: у пациентов с АО выявлено снижение показателей либидо, эрекции, эякуляции и психологической удовлетворенности половым актом, тогда как в группе без АО значения оставались близкими к среднепопуляционным. Лабораторные данные подтвердили более выраженный воспалительный процесс у мужчин с АО (повышенное количество лейкоцитов и снижение лецитиновых зерен в секрете простаты), а также гормональный дисбаланс (низкий уровень общего и свободного тестостерона, высокий уровень эстрадиола и ГСПГ при сохранении на уровне референсных значений). Увеличение объема простаты у пациентов с АО (27 [25; 29] см3 против 20 [19; 22] см3) может быть связано как с метаболическими нарушениями, так и с гормональными изменениями. Полученные данные указывают на необходимость учета АО при разработке персонализированных подходов к лечению ХП/СХТБ IIIa, включая коррекцию метаболических и эндокринных нарушений.

Заключение

Более выраженные проявления ХП/СХТБ выявлены у мужчин с АО, что потребовало назначения расширенного протокола медикаментозной терапии. Следует учитывать данный параметр при комплексной диа­гностике заболевания. Активное выявление и своевременная коррекция АО смежными специалистами необходимы для профилактики заболеваний мужской половой системы и более тяжелых симптомов ХП/СХТБ. Применение препарата экстракта простаты в комплексной терапии ХП/СХТБ у мужчин с АО позволяет достичь одинаково эффективных результатов лечения с мужчинами без АО при стандартной терапии. Ѓ

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Винник Юрий Юрьевич — д.м.н., профессор кафед­ры урологии, андрологии и сексологии ИПО ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Мин­здрава России; 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; ORCID iD 0000-0002-8135-0445

Амельченко Андрей Андреевич — ассистент кафед­ры урологии, андрологии и сексологии ИПО ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Мин­здрава России; 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; ORCID iD 0000-0003-2867-4317

Контактная информация: Винник Юрий Юрьевич, e-mail: vinnik33@mail.ru

Источник финансирования: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 12.03.2025.

Поступила после рецензирования 04.04.2025.

Принята в печать 29.04.2025.

ABOUT THE AUTHORS:

Yuri Yu. Vinnik — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Urology, Andrology and Sexology, Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; 1, Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8135-0445

Andrey A. Amelchenko — Assistant Professor at the Department of Urology, Andrology and Sexology, Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; 1, Partisan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022; ORCID iD 0000-0003-2867-4317

Contact information: Yuri Yu. Vinnik, e-mail: vinnik33@mail.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 12.03.2025.

Revised 04.04.2025.

Accepted 29.04.2025.