Пеленочный дерматит: факторы риска, особенности течения, лечения и профилактики | Касихина Е.И.

Статья посвящена проблеме пелёночного дерматита

    Пеленочный дерматит (ПД) (опрелость новорожденных, napkin dermatitis, diaper dermatitis) – это неспецифический термин, применяющийся для обозначения воспалительных изменений кожных покровов в пеленочной зоне у детей младенческого возраста. Термин появился в 1960-х гг., совпав с началом использования одноразовых подгузников. Несмотря на значительные достижения в технологии производства подгузников, поддержание состояния здоровой кожи остается сложной задачей для врачей и родителей [1]. 
    Эпидемиологические данные, отражающие частоту ПД в популяции, значительно варьируют. По данным клинических исследований в США, Японии, Италии и Иране, распространенность ПД среди грудных детей составила 75, 87, 15 и 34,9% соответственно [2]. Частота встречаемости ПД в амбулаторной практике детского дерматолога составляет в среднем 15% от всего приема детей грудного возраста, нередко связана с осложненным течением заболевания и сложностью решения данной проблемы в рамках педиатрического приема [3]. ПД дебютирует в интервале от 3 до 12 нед., а пик заболеваемости приходится на возраст 6–12 мес. [4]. Несовершенство естественного иммунитета у новорожденных, который связан в значительной степени с физиологической гипогаммаглобулинемией в раннем (3–6 мес.) возрасте, оказывает непосредственное влияние и на защитные свойства кожи. В младенческом периоде отмечается тенденция к увеличению числа детей с вялотекущими формами стрептодермий, проявляющимися зудящими эритематозно-сквамозными очагами, поражением крупных и мелких складок с явлениями гиперемии, мацерации или мокнутия кожи перианальной области. Ошибочная трактовка клинических проявлений инфекционного процесса как проявлений аллергии приводит к назначению топических глюкокортикостероидных препаратов и, как правило, ухудшению течения заболевания [5].

    Этиология и патогенез

    Основной этиологический фактор ПД до настоящего времени не уточнен. Существует мнение, что ПД является простым контактным (ирритантным) дерматитом, вызванным взаимодействием нескольких причинных факторов – в частности, длительным контактом кожи с мочой и калом, что приводит к нарушению барьерной функции кожи интертригинозных областей и повышает риск развития воспаления при окклюзии и трении подгузником [1, 5]. Появление высыпаний провоцируют нарушение аэрации кожи пеленочной зоны, недостаток водных процедур, прием антибиотиков, ферментопатии, сопровождающиеся диареей (например, лактазная недостаточность), климатические факторы. У девочек заболевание диагностируется чаще. К ПД предрасположены дети с повышенной чувствительностью к аллергенам (включая пациентов с атопическим дерматитом, младенческим себорейным дерматитом), что объясняется развитием у них экссудативных явлений и диспепсии. Частота ПД ниже среди младенцев, находящихся на грудном вскармливании, т. к. их кал имеет низкую ферментативную активность. Таким образом, факторами риска развития пеленочного дерматита у детей грудного и раннего детского возраста являются:
    •  анатомо-физиологические особенности;
    •  повышенная травматизация и гидратация пеленочной зоны;
    •  высокий рН кожи в складках;
    •  неоднократное загрязнение кожи фекалиями.
    Исследованиями показано, что полноценно зрелая кожа характеризуется наличием водно-липидной мантии и физиологическими значениями рН 4,5–6,0 [6, 7]. Такой уровень pH необходим для эффективного функционирования ферментов в роговом слое (в частности, мирамидазы), компонентов врожденной иммунной системы (лизоцима и лактоферрина), обеспечивает адекватную защитную функцию рогового слоя и подавляет колонизацию патогенов (например, S. aureus). В ряде исследований показано, что ферменты верхних слоев эпидермиса оптимально функционируют при уровне pH 5,6. У новорожденных и грудных детей значения рН кожи выше (особенно в интертригинозных и себорейных областях) по сравнению со старшими детьми и взрослыми, что связано с возрастными особенностями химического состава липидов поверхности кожи [8]. Созревание и стабильность физиологической кислотности мантии зависят от уровня молочной кислоты, свободных аминокислот и жирных кислот в составе кожного сала и пота [9].
    Необходимо учитывать, что при рождении кожа ребенка после комфортного состояния, связанного с непрерывным пребыванием в водном растворе, подвергается воздействию относительно низкой влажности окружающего воздуха. Следовательно, поддержание адекватной гидратации кожи имеет решающее значение для реализации ее защитной функции (контроль за десквамативными процессами в эпидермисе, регенерацией, пластичностью). У новорожденных кожа компенсаторно реагирует значительным снижением гидратации при рождении. Увлажнение кожи постепенно увеличивается в течение 90 дней после рождения благодаря созреванию экзокринных желез. Показатели гидратации кожи продолжают нарастать в течение грудного периода и после 1 года стабилизируются до уровня гидратации кожи взрослых людей. В норме трансэпидермальная потеря воды у ребенка ниже, чем у взрослого. Длительное пребывание ребенка в памперсах или подгузниках ведет к избыточному увлажнению кожи, мацерации рогового слоя и воспалению [10]. J. Nikolovski et al. (2008) показали, что при развитии ПД у младенцев трансэпидермальная потеря воды резко увеличивается и составляет 25 г/м/ч по сравнению с 7 г/м/ч у взрослых (p

    Клиника

    В большинстве случаев своевременного устранения факторов риска, вызывающих ПД, достаточно, чтобы сохранить хрупкое равновесие. Однако когда влажность и окклюзия сохраняются и не проводится адекватный уход, происходит нарушение барьерной функции кожи, появляется ее покраснение в перигенитальных, перианальных складках (в литературе при описании данных проявлений часто используют термин «опрелости»). Обычно такой дерматит не переходит границ участков, непосредственно подвергающихся внешнему раздражению, и исчезает, не оставляя следов, при улучшении ухода за ребенком. В случае продолжения трения, окклюзии и мацерации первичное асептическое воспаление кожи превращается в интертригинозный дерматит. При этом опрелость переходит границы механического раздражения, а на периферии диффузно покрасневших областей обнаруживают нередко типичные высыпные элементы инфекционного процесса (пузырьки, мелкие пустулы, импетигинозные корки). У недоношенных и ослабленных детей процесс может распространяться на другие области: складки подмышечные, шейные, за ушами, пупок, часто комбинируясь с crusta lactea на волосистой части головы и лице. В ряде случаев эти явления могут оказаться проявлением начинающейся десквамативной эритродермии Лейнера – Муссу [11].
    Осложненное течение ПД требует комплексной терапии и наблюдения ребенка у дерматолога и педиатра. К утяжелению состояния может привести повышение уровня микробной колонизации кожи, особенно золотистым стафилококком и Candida spp. [12]. Кандидозный ПД может развиваться как побочный эффект при приеме антибиотиков внутрь, а также при кандидоносительстве в желудочно-кишечном тракте. Вероятность появления сыпи в 3–4 раза выше, если в течение предыдущих 2-х сут наблюдалась диарея. Это можно объяснить исчезновением нормальной лактобациллярной микрофлоры, препятствующей адгезии стафилококков и Candida spp., в т. ч. и к материалу подгузника [12, 13]. Очевидно, что степень колонизации Candida spp. может коррелировать с выраженностью сыпи при ПД. Грибы рода Candida были обнаружены в 52,5% случаев дерматита и анамнестически связаны с использованием хлопковых подгузников с синтетическим покрытием, искусственным вскармливанием, количественным и качественным сдвигом в показателях микрофлоры кишечника [14]. 
    Следует помнить, что инфекции не являются основной причиной ПД, хотя в литературе достаточно часто встречаются описания грибкового ПД. Кроме того, некоторые исследования показали, что отсутствует существенная разница в составе бактериальной флоры кожи между пациентами с ПД и пациентами без него [14]. Вместе с тем проникновению бактерий способствуют истончение и тем более повреждение рогового слоя эпидермиса. Например, у детей с атопическим дерматитом течение ПД усугубляется повышенной колонизацией пеленочной зоны золотистым стафилококком [15]. В литературе обсуждается возможная роль цитомегаловируса, герпетической инфекции и дерматофитов в развитии ПД [16]. 
      Шкала оценки тяжести ПД по F. Hermoso (1998) представлена в таблице 1 [17, 18]. При тяжелых формах ПД требуется оказание медицинской помощи, потому что ПД может быть признаком основного заболевания, например дефицита питательных веществ, синдрома кишечной мальабсорбции, врожденных аномалий мочевых путей или кишечника. 

    Лечение

    Наиболее эффективные мероприятия по предотвращению ПД включают частую смену подгузников для снижения воздействия мочи и кала на кожу, как можно более длительный контакт кожи с воздухом (сокращение времени прямого контакта кожи с влажной поверхностью ткани) и уменьшение трения. Для новорожденных смена подгузника должна осуществляться в идеальном варианте примерно каждые 2 ч, для детей старше 1 мес. – каждые 3–4 ч. Регулярное купание младенцев должно проводиться в теплой воде (37–40° C) с небольшим количеством мягкого, не раздражающего моющего средства (рН – от слегка кислого до нейтрального) [19]. Существуют данные о профилактической роли грудного вскармливания в отношении развития ПД, что может быть связано со снижением раздражающего действия фекалий, которые при исключительно грудном вскармливании имеют значительно более низкий рН, содержат меньше протеаз, липаз, уреазы, чем в случае искусственного вскармливания ребенка [20]. 
    При тяжелых формах ПД используют медикаментозное комплексное лечение: топические глюкокортикоиды, противогрибковые препараты, а также антибактериальные средства (при вторичном бактериальном инфицировании), разрешенные в грудном и раннем детском возрасте. 
    Одним из важных направлений профилактики ПД является использование препаратов, обладающих барьерными свойствами, способствующих сохранению нормальной гидратации рогового слоя и поддержанию системы местного иммунитета. Приоритетным и безопасным средством, рекомендованным для применения в грудном возрасте, является 5% декспантенол, входящий в состав мази и крема Д-Пантенол. Оптимальная молекулярная масса, низкая полярность обеспечивают быстрое трансэпидермальное проникновение декспантенола в кожу. В настоящее время препараты декспантенола считаются средствами выбора для лечения и профилактики ПД [21, 22].
    Основу мази Д-Пантенол составляют: безводный ланолин, белый вазелин, жидкий парафин и очищенная вода, т. е. наиболее нейтральные компоненты без ароматизаторов, токсических и раздражающих веществ, что делает препарат безопасным для применения.
    Мазь Д-Пантенол формирует защитный барьер против внешних раздражителей (моча, фекалии), предотвращает трансэпидермальную потерю воды с поверхности кожи грудных детей [20], а ланолиновая основа мази не блокирует процессы кожного дыхания у младенцев. Применение мази Д-Пантенол при каждой смене подгузника рекомендовано в качестве дополнительного защитного средства для профилактики и лечения пеленочного дерматита легкой и умеренной степени тяжести. 
    Крем Д-Пантенол обеспечивает глубокое проникновение декспантенола в кожу и продление его действия. Следовательно, для сухой кожи предпочтительнее использовать такую лекарственную форму, как крем, т. к. он обеспечивает гидратацию кожи. Практика показала, что крем 5% декспантенола популярен в комплексной терапии атопического дерматита наряду с эмолентами. Крем рекомендуется для восстановления кожи после перенесенных бактериальных и грибковых инфекций, а также для профилактики реинфекции.
     Декспантенол легко проникает в кожу, превращаясь в пантотеновую кислоту, активизирует синтез АТФ и размножение фибробластов, способствует восстановлению эпидермального барьера, оказывает противовоспалительное действие, увеличивает прочность коллагеновых волокон. Это свойство особенно важно для кожи, подвергнувшейся солнечному облучению. Применение в этом случае солнцезащитных средств с SPF-30 и кремов на основе декспантенола просто обязательно. Крем Д-Пантенол уменьшает сухость кожи, возникающую после загара, питает и смягчает кожу, предотвращает появление дисхромий у пациентов с атопическим дерматитом. Препарат показал способность защищать кожу от повреждающего действия УФО [23]. Также Д-Пантенол выпускается в виде спрея, что удобно для бесконтактного нанесения на раздраженную солнцем кожу.
    Применение защитных мазей, содержащих 5% декспантенол, при каждой смене подгузника рекомендовано в качестве дополнительного защитного средства для профилактики и лечения ПД легкой и умеренной степени тяжести. Мази образуют липидную пленку на поверхности кожи и защищают ее от контакта с влагой и раздражителями. Большинство продуктов в качестве активных ингредиентов содержат ланолин, оксид цинка, вазелин. Положительный эффект может быть также связан со снижением гидратации кожи после применения защитной мази [20]. 
    Препарат проверен в ходе более 100 клинических исследований в странах Европы и в России [23]. В РФ было проведено мультицентровое исследование эффективности мази Д-Пантенол в терапии ПД. Лечение 103 детей грудного возраста этим препаратом показало его высокую эффективность. У 86,4% пациентов наступило полное выздоровление, у 10,7% – улучшение. Менее чем у 1% пациентов эффект отсутствовал. Мазь хорошо переносилась во всех случаях [24]. Существует несколько зарубежных исследований, которые также подтверждают высокую эффективность препаратов 5% декспантенола для лечения ПД. Более того, другие наружные средства для лечения ПД сравнивают с декспантенолом, который является «золотым стандартом» терапии этого состояния. Так, таиландские исследователи продемонстрировали хороший результат лечения декспантенолом 46 детей с длительной диареей и дерматитом в результате частого загрязнения кожи и показали сравнимую эффективность с препаратами, содержащими оксид цинка [25]. 
    G. Putet et al. было проведено открытое сравнительное пилотное рандомизированное параллельное исследование эффективности декспантенола при проведении профилактики ПД у недоношенных и доношенных детей. После завершения исследования фотографии кожи оценивали двойным слепым методом. Результаты, полученные у 54 новорожденных, показали профилактический эффект средства, содержащего декспантенол (ПД развился у 57% нелеченных детей и 31% детей, которые получали лечение). Кроме того, эффективность декспантенола оценивали в этом исследовании путем анализа результатов лечения 12 пар близнецов (ПД развился у 58% в контрольной группе, у 17% – в основной группе) [26].
    Крупное исследование по использованию декспантенола было проведено в Центре коррекции развития детей раннего возраста Московского НИИ педиатрии и детской хирургии. Было изучено применение мази Д-Пантенол у 300 детей раннего возраста (от 1 мес. до 2 лет). Более 50% данной группы составляли дети с разной степенью недоношенности, т. е. дети с неполноценной и легко ранимой, истонченной кожей и высокой частотой централизации кровотока при неблагоприятных воздействиях, что способствует нарушению питания кожи. Атопическим дерматитом (с разной тяжестью и остротой процесса) страдали 22% детей, у 56% детей отмечали проявления ПД, потертости или опрелости. Установлено, что при соблюдении правил нанесения мази с декспантенолом и использовании ее строго по показаниям в зависимости от вида повреждения можно достичь почти 100% эффективности в виде хорошей регенерации эпидермиса, исчезновения гиперемии, сухости кожи и зуда, т. е. практически полного заживления [27]. В другом плацебо-контролируемом исследовании продемонстрировано превосходство препарата c 5% декспантенолом над препаратом-основой без декспантенола по способности сохранять воду в роговом слое [28]. Также была показана способность декспантенола предотвращать воспаление. Противовоспалительная активность декспантенола соответствовала таковой мази с гидрокортизоном [29].
    Таким образом, можно отметить высокую эффективность и безопасность мази, содержащей декспантенол, применяющейся для лечения и профилактики ПД у детей грудного возраста, по сравнению с другими наружными средствами.

Выводы

    1. Кожа ребенка при рождении является анатомически зрелой, но продолжает достигать функциональной зрелости в течение 1-го года жизни.
    2. В отличие от взрослых у детей постоянно изменяются показатели уровня трансэпидермальной потери воды, гидратации, содержания липидов и кислотности кожи.
    3. Барьерная функция кожи имеет решающее значение для поддержания терморегуляции, гидратации и защиты от инфекции.
    4. Применение мази, содержащей 5 % декспантенол (Д-Пантенол), является надежным средством для профилактики нарушения барьерной функции кожи и ПД.

Литература

1. Folster-Holst R., Buchner M., Proksch E. Diaper dermatitis // Hautarzt. 2011. Vol. 62(9). Р. 699–708.
2. Nourbakhsh S.M.-K. et al. Effect of Topical Application of the Cream Containing Magnesium 2% on Treatment of Diaper Dermatitis and Diaper Rash in Children A Clinical Trial Study // Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2016. Vol. 10(1). Р. 04–06.
3. Atherton D.J. A review of the pathophysiology, prevention and treatment of irritant diaper dermatitis // Current medical research and opinion. 2004. 20. Р. 645–649.
4. Blume-Peytavi U., Hauser M., Lünnemann L. et al. Prevention of diaper dermatitis in infants (A literature review) // Pedi dermatol. 2014. Vol. 31(4). Р. 413–429.
5. Суворова К.Н., Касихина Е.И., Гришко Т.Н., Бассе Ф.Б. Современные особенности течения дерматозов у детей первого года жизни: Тезисы докладов I Московского форума «Дерматовенерология и косметология: наука и практика», 11–12.10.2011. С. 102–103.
6. Nikolovski J., Stamatas G., Kollias N., Wiegand B. Barrier Function and Water-Holding and Transport Properties of Infant Stratum Corneum are different from adults and continue to develop through the first year of life // J. Investig. Dermatol. 2008. Vol. 128. Р. 1728–1736.
7. Giusti F., Martella A., Bertoni L. et al. Skin barrier, hydration, and pH of the skin of infants under 2 years of age // Pediatr Dermatol. 2001. Vol. 18. Р. 93–96.
8. Leung А., Balaji S., Keswani S.G. Biology and Function of Fetal and Pediatric Skin // Facial Plast. Surg. Clin. North. 2013. Vol. 21(1). Р. 1–6.
9. Fluhr J.W., Darlenski R., Lachmann N. et al. Infant epidermal skin physiology: adaptation after birth // Br. J. Dermatol. 2012. Vol. 166. Р. 483–490.
10. Yosipovitch G., Maayan-Metzger A., Merlob P. et al. Skin barrier properties in different body areas in neonates // Pediatrics. 2000. Vol. 106. Р. 105–108.
11. Korner A., Dinten-Schmid B., Stoffel L. et al. Skin care and skin protection in preterm babies // Pflege. 2009. Vol. 22 (4). Р. 266–276.
12. Ferrazzini G., Kaiser R.R., Hirsig-Cheng S.K. et al. Microbiological aspects of diaper dermatitis // Dermatology. 2003. Vol. 206. Р. 136–141.
13. Bonifaz А., Tirado-Sánchez А., Graniel M.J. et al. The Efficacy and Safety of Sertaconazole Cream (2%) in Diaper Dermatitis Candidiasis // Mycopathologia. Apr 2013. Vol. 175(3-4). Р. 249–254.
14. Paige D.G., Gennery A.R., Cant A.J. The Neonate. In: Rook’s Textbook of Dermatology. Eds. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths. 8th Ed. Oxford: Blackwell Publ. Ltd. 2010. 30 р.
15. Klunk C., Domingues E., Wiss K. An update on diaper dermatitis // Clin Dermatol. 2014. Vol. 32(4). Р. 477–487.
16. Мурашкин Н.Н., Материкин А.И., Епишев Р.В. Особенности течения и профилактики пеленочного дерматита у новорожденных и детей грудного возраста // Вопр. совр. педиатр. 2015. Т. 6. № 14. С. 710–713 [Murashkin N.N., Materikin A.I., Yepishev R.V. Osobennosti techeniya i profilaktiki pelenochnogo dermatita u novorozhdennykh i detey grudnogo vozrasta // Vopr. sovr. pediatr. 2015. T. 6. № 14. S. 710–713 (in Russian)].
17. Liu N., Wang X., Odio M. Frequency and severity of diaper dermatitis with use of traditional Chinese cloth diapers: observations in 3- to 9-month-old children // Pediatr. Dermatol. 2011. Vol. 28. Р. 380–386.
18. Hermoso F. Evolution of nappy dermatitis in the general infant population. Submitted. 1998.
19. Blume-Peytavi U., Cork M. J., Faergemann J. et al. Bathing and cleansing in newborns from day 1 to first year of life: recommendations from a European round table meeting // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2009. Vol. 23. Р. 751–759.
20. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Овсянникова Е.М. Профилактика и лечение пеленочного дерматита у детей // РМЖ. 2004. № 18. С. 1041–1047 [Korovina N.A., Zakharova I.N., Ovsyannikova Ye.M. Profilaktika i lecheniye pelenochnogo dermatita u detey // RMZH. 2004. № 18. S. 1041–1047 (in Russian)].
21. Lavender Т., Furber С., Campbell М. Effect on skin hydration of using baby wipes to clean the napkin area of newborn babies: assessor-blinded randomised controlled equivalence trial // BMC Pediatr. 2012. Vol. 12. Р. 59–63.
22. Заплатникова А.Л., Чебуркин А.В. Профилактика и лечение пеленочного дерматита // Русск. мед. журн. 2006. № 19. С. 1352–1356 [Zaplatnikova A. L., Cheburkin A. V. Profilaktika i lecheniye pelenochnogo dermatita // Russk. med. zhurn. 2006. № 19. S. 1352–1356 (in Russian)].
23. Prasad H., Srivastava P., Verma K. Diaper dermatitis – an overview // Indian J. Pediatr. 2003. Vol. 70. Р. 635–637.
24. Белоусов Н.А., Горелов А.В. Применение мази Д-Пантенол в лечении пеленочного дерматита у новорожденных детей // Вопр. совр. педиатр. 2002. № 1(4). С. 96–98 [Belousov N.A., Gorelov A.V. Primeneniye mazi D-Pantenol v lechenii pelenochnogo dermatita u novorozhdennykh detey // Vopr. sovr. pediatr. 2002. № 1(4). S. 96–98 (in Russian)].
25. Biro K., Thaçi D., Ochsendorf F. R. et al. Efficacy of dexpanthenol in skin protection against irritation: a double-blind, placebo-controlled study // Contact. Dermatitis. 2003. Vol. 49(2). Р. 80–84.
26. Putet G., Guy B., Andres P. et al. Effect of Bepanthen ointment in the prevention and treatment of diaper rash on premature and full-term babies // Réalités Pédiatriques. 2001. Vol. 63. Р. 33–38.
27. Кешишян Е.С., Сахарова Е.С. Использование мази и крема Д-Пантенол для профилактики и лечения повреждений кожи у детей раннего возраста // Consilium Medicum. 2007. № 9(1). С. 8–10 [Keshishyan Ye.S., Sakharova Ye.S. Ispol’zovaniye mazi i krema D-Pantenol dlya profilaktiki i lecheniya povrezhdeniy kozhi u detey rannego vozrasta // Consilium Medicum. 2007. № 9(1). S. 8–10 (in Russian)].
28. Gehring W., Gloor M. Der Effekt von Dexpanthenol bei experimentell geschädigter Haut. // Z. Hautkrankh. 2000. Vol. 76 Р. 212–218.
29. Gehring W., Gloor M. Die Bedeutung von topisch appliziertem Dexpanthenol für die epidermale Barrierefunktion und die Hydratation des Stratum corneum // Arzneimittelforschung. 2000. Vol. 50(7). Р. 659–663.

---

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам