Парадокс ожирения: новые факты как пример обратной эпидемиологии | Р.А. Фурсов, О.Б. Оспанов

Парадокс ожирения: новые факты как пример обратной эпидемиологии

   Введение

    Глобальные оценки ВОЗ распространенности ожирения в мире выглядят неутешительными. В 2016 г. более 1,9 млрд взрослых в возрасте 18 лет и старше имели избыточный вес, из них более 650 млн страдали ожирением (11% мужчин и 15% женщин). За последние 30 лет распространенность ожирения на всех континентах почти утроилась, в отдельных странах ежегодный рост этого показателя превышает прирост населения [1, 2].
     Нами были изучены представленные в мировой медицинской литературе научные материалы, посвященные парадоксу ожирения. Для подбора материала и анализа научных источников в первую очередь использовались доступные веб-ресурсы, а также информационные ресурсы, аккумулированные в традиционных библиотеках (например, Сyberleninka.ru). Поиск материала также осуществлялся через электронные базы данных международных организаций, занимающихся составлением систематических обзоров по всем проблемам медицины и здоровья (Cochrane Library, MEDLINE, PubMed, EMBASE, HealthStar, CrossRef и др). Поиск проводился по терминам, используемым в клинических руководствах РФ и РК, таким как «ожирение», «факторы риска», «летальность», «заболеваемость» и др. Приоритет отдавался рецензируемым исследованиям.

   Риски заболеваемости и преждевременной смерти

    Согласно литературным данным и статистическим отчетам (NIDDK/NIH, 2017), на лечение заболеваний, ассоциированных с ожирением, ежегодно затрачивается более чем 117 млрд долларов [3].
    У таких больных повышен риск заболеваемости сахарным диабетом (СД) 2 типа, сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), гипертонией, инсультом, заболеваниями почек. Наиболее распространены следующие проблемы со здоровьем, связанные с избыточным весом:
    нарушения дыхания, включая апноэ во сне;
    жировой гепатоз печени (безалкогольный стеатогепатит) [4];
    болезни желчного пузыря и желчные камни;
    проблемы с беременностью, такие как гестационный диабет, высокое артериальное     давление (АД) и повышенный риск кесарева сечения [5].
    Выявлено, что с избыточным весом достаточно тесно связаны некоторые виды рака. Например, у мужчин с ожирением чаще, чем у остальных, развивается рак толстой и прямой кишки, предстательной железы. У тучных женщины чаще, чем у других, регистрируются онкологические заболевания желчевыводящих путей, матки или шейки матки. Как у мужчин, так и у женщин с ожирением часто наблюдается рак пищевода.
    Ведущие международные институты здоровья предупреждают: если пациент страдает ожирением, у него имеется повышенный риск преждевременной смерти, причем на 50–100% больше, чем у обычного человека. Так, объединенный анализ крупных исследований, проведенный NCI (Bethesda), показал, что ожирение в США, а также в Швеции и Австралии однозначно ассоциируется с существенно более высоким уровнем смертности [6]. Не менее угрожающая ситуация складывается и в других странах. Например, в Великобритании, по данным G.K. Reeves, избыточный вес и ожирение у женщин связаны с дополнительными 6000 случаев рака [7]. Доказано, что ожирение может повышать риск развития злокачественных образований молочной железы [8] и матки [9]. Кроме того, женщины имеют более высокий общий риск смертности в постменопаузе, причем в 4 раза больше смертей от ССЗ наблюдается у лиц с индексом массы тела (ИМТ) более 29 кг/м² [10]. Риск летальности от всех раковых заболеваний в совокупности был примерно на 62% выше у пациентов с ИМТ ? 40 кг/м² по сравнению с таковым у имеющих нормальную массу тела [11].
Некоторые авторы уверены: несколько лишних килограммов, особенно у мужчин, могут повысить риск сердечной недостаточности (СН) на 17%, что свидетельствует о прямой связи между ожирением и ССЗ [12, 13].
    В современной науке однозначно доминирует устойчивое мнение, что долгосрочное ожирение приводит к болезням сердца, а у лиц с высокой степенью ожирения патология сердца является основной причиной смерти. И подобные утверждения никогда не подвергались сомнению, ведь риск развития тяжелых заболеваний и сердечных осложнений у больных с ожирением неоднократно подтверждался статистическими исследованиями [14].
    Среди многих клиницистов до сих пор популярна система оценки риска летального исхода у больных с ожирением — так называемая система EOSS (Edmonton Obesity Staging System) [15].
    Группа исследователей из Университета Альберты (Канада), подробно изучившая указанную выше систему EOSS, считает, что она единственная способна помочь врачам более точно предсказать риск смерти у больных с ожирением или избыточным весом (Padwal R.S. et al., 2015). Это не совсем точный, но тем не менее самый распространенный на сегодняшний день инструмент для подсчета рисков, связанных с накоплением в организме избыточного жира. Использование EOSS во многих клиниках еще продолжается, притом что указанный метод не оценивает множества условий, связанных с наличием избыточной массы тела. Ведь при учете показателей ИМТ не проводится различие между жировой и нежировой тканью больного.
    Большинство публикаций указывает, что существует прямая связь между высоким ИМТ, объемом талии и проблемами со здоровьем, включая хроническую заболеваемость. Более того, форма и динамика увеличения объема талии (так называемая траектория формы тела) могут являться предикторами осложнений и внезапной смерти у больных с ожирением [16]. Позже были собраны и опубликованы доказательства того, что больший объем талии связан с наиболее высоким риском метаболического синдрома и ССЗ [17].
    Ожирение, особенно с преобладанием висцерального жира, значительно повышает риск неблагоприятных последствий для метаболического здоровья, включая дисгликемию, СД 2 типа, дислипидемию и гипертонию [18]. 
    По мнению клиницистов, окружность талии наиболее сильно коррелирует с показателями двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) при определении толщины висцеральной жировой ткани [18, 19]. Учет показателей по возрасту, полу, срокам заболевания и появления ожирения и их сопоставление проводились с факторами риска сердечно-сосудистой патологии. Увеличение окружности талии, а также процентное соотношение содержания жира в организме со значительным объемом висцерального жира позволили отдельным ученым не только предсказать, но и подтвердить развитие общей, в т. ч. внутричерепной, гипертензии у многих больных, даже при отсутствии когнитивных нарушений [20].
    Последние работы, посвященные данной проблеме, свидетельствуют, что мероприятия, направленные на снижение массы тела пациентов с ожирением и уменьшение окружности талии, способствуют улучшению общего состояния, что в итоге снижает преждевременную смертность. Так, исследования, проведенные С. Ma et al. в 2017 г., свидетельствуют: меры, направленные на снижение массы тела пациентов, приводили к достоверному уменьшению общей смертности на 6 случаев на 1000 населения (отношение рисков (ОР) 0,82, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,71–0,95) [21]. Помимо этого, они способствовали умеренно достоверному снижению смертности от ССЗ (ОР 0,93, 95% ДИ 0,67–1,31) и малодостоверному снижению смертности от злокачественных новообразований (ОР 0,58, 95% ДИ 0,30–1,11). В 24 исследованиях (15 176 участников) выявлено достоверное снижение развития ССЗ (ОР 0,93, 95% ДИ 0,83–1,04). В 19 исследованиях (6330 участников) получены малодостоверные (но все же достоверные) данные об уменьшении развития злокачественных новообразований (ОР 0,92, 95% ДИ 0,63–1,36) [21].
    С другой стороны, отдельные исследования, проведенные ранее, показали, что ИМТ не играет ведущую роль в определении предполагаемого риска развития ССЗ у больных с ожирением и, тем более, не является фактором, повышающим риск смерти. Недавние публикации доказывают, что люди с ожирением и хроническими заболеваниями имеют больше шансов на выживание, чем люди с нормальным весом. Этот феномен был назван «парадоксом ожирения». По мнению этих ученых, определяющим фактором является только наличие избыточного висцерального жира, который может присутствовать даже у лиц с нормальным весом [22].
    Подобное исследование, но отличающееся выводами, было проведено в клинике Mayo, результаты его представлены на Европейском кардиологическом конгрессе в 2012 г. Авторы исследования утверждают, что люди с нормальной массой тела, но имеющие абдоминальное (висцеральное) ожирение, имеют более высокий риск умереть, чем те, кто имеет ожирение другого типа или лишний вес, рассчитанный по ИМТ. Лица, включенные в данное исследование, имели нормальный ИМТ при наличии абдоминального ожирения (т. е. объем талии почти приближался к объему бедер). В этом случае у них определялись подтвержденный математическим анализом наивысший риск смерти от ССЗ и высокий риск смерти от любых других причин. Главное, считают такие исследователи, как J. Medina-Inojosa (2017), — это тип распределения жира, что очень важно и для людей с нормальным ИМТ [23].
    Последние публикации, посвященные изучению риска сердечно-сосудистых осложнений, СН, ССЗ, инсульта и летального исхода среди пожилых людей, указывают, что все же более весомым в оценке этих рисков является общая и мышечная масса. У лиц с нормальным весом и низкой мышечной массой летальный риск выше, чем у лиц с недостаточной мышечной массой и ожирением [21].

   Парадокс ожирения

    Рост ИМТ и ожирения среди населения в последние годы стали объяснять распространением в большей степени малоподвижного образа жизни, а не употреблением чрезмерного количества калорий (Ladabaum U. et al., 2014) [24]. Поэтому у специалистов, изучающих вопросы долголетия и ожирения с позиции доказательной медицины, появились сомнения в том, что избыточный вес повышает риск смертности и укорачивает жизнь. В связи с этим на одной из авторитетных новостных медицинских веб-платформ Medical News Today стали регулярно излагаться мнения сторон, дискутирующих о парадоксе ожирения [12, 13]. Считаем важным упомянуть о работе А. Mosterd (2001) из Нидерландов, изучившего прогноз у пациентов с СН [25]. В ней проведен статистический анализ более чем 5000 пациентов, часть из которых имела СН. Было обнаружено, что пациенты с низким ИМТ и низким АД чаще умирали в больнице, чем пациенты с более высоким ИМТ. Исследователи утверждали, что их открытие подтверждают аналогичные результаты исследования 1993 г. в Массачусетсе (США). По данным литературы, с 2001 г. по меньшей мере восемь крупных исследований подтвердили подобные выводы. Таким образом, несмотря на то, что ожирение является известным фактором риска СН и, как ожидается, вызывает большие проблемы у пациентов, не исключено, что сам по себе этот риск может быть минимальным [26–28].
    Последние отчеты, опубликованные в журнале Clinical Proceedings Мayо, также приводят к неоднозначным выводам, которые требуют переосмысления всей указанной проблемы. Многие авторы стали активно поддерживать теорию парадокса ожирения, которая основывается на утверждении, что избыточный вес может защищать от определенных заболеваний, а жировая масса — от неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. У многих пациентов с избыточным весом отмечен низкий риск всех причин смерти и особенно ССЗ. В качестве примеров, подтверждающих существование парадокса ожирения, можно привести описание результатов двух известных исследований.
    В первом исследовании группа ученых во главе с А. Sharma (Университет Нью-Йорка, США) провели метаанализ 36 исследований, в которых анализировались результаты лечения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), прошедших процедуры коронарной реваскуляризации, включая чрескожное коронарное вмешательство и операцию шунтирования коронарной артерии [29]. Было выявлено, что пациенты с низким ИМТ (<20 кг/м²) имели 1,8–2,7-кратный повышенный риск сердечного приступа и смертности от всех причин и ССЗ в течение последующего периода в 1,7 года. Тем не менее самый низкий риск сердечно-сосудистой смертности отмечался у больных с избыточным весом (ИМТ 25–30 кг/м²). Кроме того, у пациентов с ожирением (ИМТ 30–35 кг/м²) риск смертности от всех причин был на 27% ниже, чем у пациентов с нормальным ИМТ (20–25 кг/м²), тогда как у тех, кто имел критическое ожирение (ИМТ>35 кг/м²), риск смертности от всех причин оказался на 22% ниже.
    Хотя причины этих выводов неясны, авторы считают, что больные с избыточным весом чаще получают лечение лекарствами, которые защищают сердечно-сосудистую систему (например, бета-блокаторы и статины). Это может частично объяснить более благоприятные сердечно-сосудистые исходы в этой популяции. A. Sharma утверждает: 
«У пациентов с ожирением и избыточным весом обнаружено значительное повреждение коронарных сосудов, что может способствовать более благоприятным результатам. У этой популяции возможен более высокий метаболический резерв, который является действующей защитой при таких хронических состояниях, как ИБС. Не исключена еще и разница в причинах, а также в патофизиологии ССЗ у пациентов с избыточным и недостаточным весом. А на пациентов с недостаточным весом может оказывать влияние немодифицируемая генетическая предрасположенность» [29]. 
    При этом авторы делают осторожные выводы и предположения: во?первых, необходимы дальнейшие исследования для изучения механизмов взаимосвязи между избыточным весом и ожирением и благоприятными сердечно-сосудистыми исходами; во?вторых, состав тела, а точнее, жировой ткани «может играть критическую роль в парадоксе ожирения».
    Во втором исследовании C.J. Lavie (Новый Орлеан, США) с группой единомышленников под руководством Alban De Schutter проанализировали, каким образом состав тела, ИМТ с индексом жировых отложений в частности, влияют на смертность среди 47 866 человек с сохраненной (>50%) фракцией выброса левого желудочка [29, 30]. В итоге, как и в первом исследовании, было обнаружено, что общий, более высокий ИМТ был связан с более низкой смертностью. У пациентов с большей массой тела (вычисляется по формуле: масса тела минус масса жира) риск смертности был на 29% ниже. Кроме того, ученые обнаружили, что уровень жировых отложений связан только с более низкой смертностью, в случае если не было внесено корректировки с учетом массы тела, что позволяет предположить: состав тела играет решающую роль в парадоксе ожирения. Авторы добавляют: «При анализе потенциального защитного эффекта жировых отложений следует учитывать коэффициент снижения массы, который, вероятно, отражает большую массу скелетных мышц. При более высоком ИМТ жировые отложения связаны с увеличением смертности» [30, 31].
    Одна из последних публикаций в журнале Obesity Research and Clinical Practice (2017) еще раз подтверждает парадоксальное снижение риска летального исхода у больных с ожирением. Так, по результатам наблюдения 23 359 пациентов, перенесших сердечную катетеризацию в Cardiovascular Center Bad Neustadt (Германия), больные с пониженным весом имели более высокую смертность (5,3%), по сравнению с пациентами с избыточным весом (1,2%). Пациенты с ожирением I степени имели показатель 0,9%, II степени — 1,1%. Смертность в стационаре у больных с экстремальным ожирением составляла 1,6%. И хотя показатели статистики, сопряженной с ИБС, были ниже стандартных, другие факторы (например, ожирение и связанные с ним сопутствующие заболевания) приводили к более высокой смертности в больнице, чем другие причины [32]. Иными словами, риски осложнений при других патологиях сохраняются высокими.
    В то же время есть свидетельства, что парадокс ожирения отмечается и при других состояниях, помимо СН. Наглядным примером являются пациенты с хроническими заболеваниями почек, подвергающиеся постоянному гемодиализу. Около 20% таких больных ежегодно умирают от сердечно-сосудистых осложнений. Но исследования Медицинского центра UCLA (США) доказали, что у пациентов, получающих диализ, и с более высоким ИМТ больше шансов на выживание, чем у пациентов с более низким ИМТ [33]. 
По мнению A. Stokes (2017) [34], это стало возможно потому, что в когорту исследований могли попасть похудевшие больные, ранее страдавшие ожирением, но при измерении ИМТ зарегистрированные как пациенты с нормальным весом.
    Более высокие риски заболевания у больных, страдавших ожирением ранее, по сравнению с людьми, страдающими ожирением в текущий момент, могут быть вызваны влиянием нескольких факторов. Во-первых, если эффекты ожирения являются кумулятивными, и, как предполагалось в предыдущих исследованиях, может наблюдаться остаточное влияние ожирения, которое сохраняется после снижения веса [35–39]. Во-вторых, категория бывших тучных больных может включать стареющих людей. У этих людей снижается масса скелетных мышц, это иногда сочетается с повышенным висцеральным ожирением. Так, в нескольких исследованиях было отмечено, что саркопеническое ожирение достоверно связано с повышенными рисками метаболических заболеваний и смертности [40–43]. И наконец, категория бывших тучных больных может также включать людей, которые потеряли вес из-за прогрессирования болезни, после лечения с целью снижения веса, после хирургического вмешательства (в т. ч. бариатрической операции) [44–47].
    Комментируя эти исследования, клиницисты отмечают, что их результаты не должны использоваться, чтобы «подорвать легитимность кампании по борьбе с ожирением или, в лучшем случае, интерес общественного здравоохранения» [26, 33]. K. Kalantar-Zadeh считает, что «не должно быть никаких сомнений в том, что у части людей с высоким ИМТ действительно в краткосрочной перспективе может повышаться выживаемость при ССЗ из-за развития у них метаболизма на ином уровне, чем у пациентов с низким ИМТ» [26, 33].
    Таким образом, напрашивается вывод, что факторы риска для страдающих ожирением не могут быть в той же степени значимыми и для людей без ожирения. Парадокс ожирения является одним из примеров новой концепции, которая называется в современной медицине обратной эпидемиологией. Диетические ограничения для отдельных пациентов с ожирением, страдающих хроническими заболеваниями сердца и почек, на самом деле могут быть вредными.
    Многие ученые скептически относятся к парадоксальным результатам, связанным с ожирением, потому что они идут вразрез с общепринятыми концепциями и взглядами среднестатистического врача, поэтому и вызывают определенные сомнения [48]. Нами были систематизированы опубликованные сообщения о феномене парадокса ожирения, было предложено выделить следующие причины для объяснения результатов, которые позволят более тщательно изучить поднятую проблему.
    Например, количество больных, указанных в отчетах о парадоксальности ожирения, как правило, было недостаточно большим, поэтому возникает вопрос о применимости на практике всех этих результатов, а также о том, следует ли дальше проводить исследования с участием гораздо более крупных групп населения.
    Применение статистических методов позволяет установить ассоциацию между факторами, но не позволяет сделать выводы о причинно-следственных связях. Таким образом, возникает вопрос, в какой степени результаты могут быть (или не быть) достоверными.
    Далее, во многих исследованиях СН была диагностирована без использования современных и достоверных лабораторно-диагностических методов. Сомнительность критериев диагностики сердечной патологии и рисков в группах с ожирением не позволяет получить достоверные результаты и сделать однозначные выводы.
    Кроме того, в некоторых исследованиях, где проводились лабораторные анализы, у пациентов с ожирением наблюдались несколько лучшие показатели функции сердца, чем у пациентов с нормальным или недостаточным весом. Таким образом, пациенты с ожирением, возможно, имели менее выраженную ХСН либо более ранние стадии ХСН, чем в других группах. И поэтому у выживших больных показатели выживаемости (степень риска летальности) были лучшими.
    И наконец, СН (сопровождающаяся хронической болезнью почек) — это хроническая патология, прогрессивно истощающая резервы больного. Пациенты настолько страдают, что в течение болезни теряют вес (жировую, мышечную массу).
    Все вышесказанное совпадает с выводами, сделанными ранее [48]: то, что больные с ожирением могут быть «более здоровыми» или включенными в указанные исследования на ранних стадиях хронических заболеваний; что в исследованиях не различали преднамеренную потерю веса (от диеты и физических упражнений) от непреднамеренной потери веса (вследствие болезни). На наш взгляд, наиболее интересно предположение, что у лиц с ожирением возможен более высокий метаболический резерв, чем у больных с нормальным/недостаточным весом.

   Заключение

    Учитывая анализ опубликованных материалов за последние годы, следует выделить следующее: многие из исследователей изучали только экстремальное ожирение 
(т. е. ИМТ>35 кг/м²); в некоторых исследованиях у чрезвычайно страдающих ожирением больных не было больше шансов на выживание, чем у имеющих недостаточный вес. В таком случае кривые на графиках выживаемости могут иметь U-образный вид. Далее, у больных с нормальным и избыточным весом в указанных исследованиях теоретически вероятность выживания могла быть выше, чем у больных с недостаточным весом и чрезвычайно выраженным ожирением. Кроме того, следует согласиться с мнением, что характер распределения и функциональной активности висцеральной жировой ткани требует поиска новых информативных маркеров, характеризующих участие ожирения в патогенезе сердечно-сосудистой патологии, и что следующее слово — за персонифицированной медициной, которая учитывает многофакторность влияния на конкретного человека, начиная от условий окружающей среды и заканчивая генетическим статусом [49], что в итоге откроет новые возможности для стратификации кардиометаболического риска, профилактики осложнений и т. д. [50].
    Из этого следует, что упомянутые в данном обзоре научные работы поставили под сомнение утверждение, что ИМТ является лучшим способом категоризации ожирения (или классификации по степеням тяжести). Возможно, окружность талии или отношение длины окружности талии к бедрам следует рассматривать как более надежные и наиболее достоверные показатели степени ожирения. Поэтому следует внести их в протоколы лечения в качестве основных параметров, использовать в бариатрической хирургии как критерии целесообразности оперативного вмешательства. Эти оценочные параметры справедливо основаны на наблюдениях, что жировые отложения в области живота гораздо более информативны и теснее связаны с риском развития заболеваний и смерти, чем на других частях тела [51, 52]. Необходимо согласиться с мнением отдельных авторов о том, что ИМТ выше нормального, в соответствии с классификацией ВОЗ, не является надежным критерием, свидетельствующим о риске преждевременной смерти от хронических неинфекционных заболеваний [53]. Также не может считаться бесспорно доказанным то, что программы и медикаменты, способствующие снижению веса, улучшают долговременный прогноз жизни.
    В итоге можно резюмировать следующее: широко обсуждаемый, особенно в зарубежных медицинских кругах, парадокс ожирения, вполне вероятно, в скором будущем приведет к появлению новой парадигмы ожирения [54–57]. Но многие вопросы, касающиеся этого феномена, остаются без ответа. Данное обстоятельство настоятельно требует проведения дополнительных междисциплинарных исследований в этом направлении.

Поделитесь статьей в социальных сетях