Остеонекроз головки бедренной кости, индуцированный новой коронавирусной инфекцией | Башкова И.Б., Мадянов И.В., Михайлов А.С.

Введение

Остеонекроз (ОН) (син.: асептический некроз кости) — тяжелое инвалидизирующее заболевание, часто развивающееся у лиц молодого трудоспособного возраста (средний возраст составляет 33–45 лет) и связанное с гибелью костных клеток в определенном участке костной ткани, как правило, спровоцированной нарушением локального кровоснабжения [1]. ОН чаще всего развивается в головке бедренной кости, на втором месте по частоте поражения указываются мыщелки бедренной и большеберцовой костей, на третьем — головка плечевой кости, таранная кость и др. Принято выделять идиопатический (первичный) и вторичный ОН. Последний связан с конкретными причинными факторами и встречается чаще, чем первичный ОН. Факторами риска развития вторичного ОН головки бедренной кости принято, к примеру, считать: травматическое повреждение тазобедренного сустава, оперативные вмешательства на нем, дисплазию тазобедренных суставов, иммуновоспалительные ревматические заболевания, различные коагулопатии, гиперлипидемии, генетические аномалии, хронические заболевания печени, лечение глюкокортикоидами (ГК), проведение лучевой и полихимиотерапии, злоупотребление алкоголем и ряд других [2, 3].

Представляем вашему вниманию клиническое наблюдение, предполагающее в качестве возможного причинного фактора развития ОН новую коронавирусную инфекцию COVID-19, известную многообразием своих клинических проявлений и осложнений.

Клиническое наблюдение

Пациент А., 41 год, офицер внутренних войск, обратился на консультацию к врачу-ревматологу ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России г. Чебоксары в начале ноября 2022 г. с жалобами на ноющие боли в области тазобедренных суставов (больше слева), возникающие при активных и пассивных движениях, осевой нагрузке, в ночное время при поворотах туловища в кровати, боли в мышцах бедер, затруднения при ходьбе, снижение качества жизни.

Пациент без отягощенного соматического и семейного анамнеза. В середине мая 2021 г. перенес COVID-19, заболевание манифестировало с повышения температуры тела до 38,8 °С, появления сухого кашля, тяжести в грудной клетке, нарастающей общей слабости. К участковому врачу-терапевту обратился спустя 3 дня, проведенное лабораторное обследование с использованием теста на определение РНК SARS-CoV-2 в мазках из носо- и ротоглотки выявило наличие соответствующего антигена. Пациенту были назначены умифеновир, интраназальная форма интерферона α, парацетамол. В связи с отсутствием улучшения состояния через 10 дней после клинической манифестации вирусной инфекции выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной полости, по результатам которой выявлены КТ-признаки двусторонней полисегментарной пневмонии с минимальным поражением легких (8%). Проведено лабораторное исследование: уровень лейкоцитов в гемограмме составил 7,1×10⁹/л, лимфоциты 2,0×10⁹/л, сдвига лейкоформулы не выявлено, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 5 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) 2 мг/л, зафиксирована незначительная гиперфибриногенемия (4,3 г/л) и повышение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов до верхней границы референсного интервала (4,0 мг%).

Ввиду легкой формы COVID-19 (сатурация кислорода 99%, частота дыхательных движений 18 в минуту, КТ-1) в госпитализации пациенту было отказано, рекомендовано продолжение лечения в амбулаторных условиях. Пациенту были назначены дополнительно дабигатрана этексилат, дексаметазон и ацетилцистеин, от применения которых он воздержался, ограничившись по совету знакомых врачей приемом клопидогрела и амброксола. Проведенная в динамике через 7 дней КТ органов грудной полости уже не выявила признаков вирусной пневмонии.

Через 6 мес. (ноябрь 2021 г.) после манифестации COVID-19 пациент впервые отметил появление неинтенсивных болей в ягодичной и паховой области слева, в связи с чем обратился на консультацию к врачу-хирургу по месту жительства. Проведение ультразвуковой допплерографии артерий и вен нижних конечностей не выявило какой-либо сосудистой патологии. Рекомендованная врачом-хирургом магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника показала лишь наличие небольших протрузий межпозвонковых дисков L3–L4 и L4–L5 поясничных позвонков. На фоне приема нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) в сочетании с витаминами группы В больной отметил купирование болевого синдрома. Однако в дальнейшем при ходьбе пациент стал отмечать дискомфорт в области левого тазобедренного сустава. В течение нескольких месяцев выраженность болей постепенно нарастала, боль иррадиировала в левую ягодичную область, временами — в область коленного сустава, пациент стал отмечать затруднения при ходьбе (март 2022 г.). В июне 2022 г. присоединились боли в правом тазобедренном суставе. С сентября 2022 г. ходит с опорой на трость.

Из-за выраженного болевого синдрома пациент обратился к врачу-терапевту, который, принимая во внимание молодой возраст пациента, длительные боли в области нижней части спины и тазобедренных суставов, ограничение трудоспособности, рекомендовал проведение дополнительного лабораторно-инструментального обследования на предмет исключения дебюта анкилозирующего спондилита с последующей консультацией врача-ревматолога.

По данным объективного осмотра: пациент повышенного питания, индекс массы тела 26,3 кг/м². Передвигается при помощи дополнительной опоры на трость, хромает на левую ногу. Визуально область тазобедренных суставов не изменена. Гипотрофии ягодичных мышц, мышц бедра не обнаружено. Пальпаторно определяется болезненность в паховой области в проекции головки левой бедренной кости. Выраженное болезненное ограничение ротационных движений левого бедра, его отведения, в меньшей степени — с правой стороны. Периферическая пульсация сохранена, чувствительность не нарушена. Болезненность при пальпации и ограничение движений в области периферических суставов не выявлены. Симптом поперечного бокового сжатия кистей и стоп отрицательный с обеих сторон. Позвоночные пробы, используемые для выявления ограничения объема движений в различных отделах позвоночника, отрицательные. Болезненность в местах прикрепления сухожилий и связок к костным выступам не обнаружена.

По результатам лабораторного обследования: СОЭ 5 мм/ч, СРБ 1,25 мг/л (0–5 мг/л; здесь и далее указаны референсные значения). Уровень глюкозы в венозной крови натощак — 6,6 ммоль/л, через 2 ч после стандартной (75 г) глюкозной нагрузки — 7,9 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин 5,8% (предиабет: нарушение гликемии натощак и нарушение толерантности к глюкозе). Кальций общий 2,5 ммоль/л (2,15–2,57 ммоль/л), фосфор 1,2 ммоль/л (0,9–1,9 ммоль/л), щелочная фосфатаза 207 Ед/л (0–258 Ед/л), креатинин 96 мкмоль/л (96–115 мкмоль/л), расчетная скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) 98 мл/мин. Концентрация общего 25-гидроксивитамина D (25(ОН)D) в сыворотке крови составила 16,3 нг/мл (дефицит витамина D), уровень паратгормона 29,3 пг/мл (15–65 пг/мл). Липидограмма: общий холестерин 6,48 ммоль/л (<5,2 ммоль/л), триглицериды 1,74 ммоль/л (<2,24 ммоль/л), холестерин липопротеинов низкой плотности 4,17 ммоль/л (<4,9 ммоль/л), холестерин липопротеинов очень низкой плотности 0,79 ммоль/л (<0,9 ммоль/л), холестерин липопротеинов высокой плотности 1,46 ммоль/л (0,77–1,68 ммоль/л), индекс атерогенности 3,4 (<3,5). Ревматоидный фактор 11,3 Ед/мл (0–14 Ед/мл), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду 0,5 Ед/мл (0–5 Ед/мл). Аллель 27 локуса В главного комплекса гистосовместимости (HLAB27) не обнаружена.

Ультразвуковое исследование коленных суставов не выявило признаков синовита.

На рентгенограмме костей таза с захватом тазобедренных суставов отмечается неравномерное сужение суставной щели левого тазобедренного сустава, кистовидные просветления в головке левой бедренной кости, заострение крыши вертлужной впадины слева и краев головки левой бедренной кости, контуры головок обеих бедренных костей ровные, четкие (рис. 1). Рентгенологические признаки поражения крестцово-подвздошных сочленений не обнаружены.

При проведении МРТ крестцово-подвздошных сочленений и тазобедренных суставов (октябрь 2022 г.) выявлены признаки двустороннего некроза головок бедренных костей: слева — IIIа (ранняя) стадия по классификации ACRO (Association Research Circulation Osseuos), справа — II стадия, синовит тазобедренных суставов (рис. 2). Суставные щели крестцово-подвздошных сочленений равномерные на всем протяжении, суставные поверхности ровные, четкие, признаков асептического воспаления (остеит) в зоне визуализации крестцово-подвздошных сочленений не обнаружено.

Таким образом, на основании клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных выставлен диагноз: «Асептический некроз (ОН) головок бедренных костей, дефицит витамина D, дислипидемия, предиабет (сочетание нарушения гликемии натощак с нарушенной толерантностью к глюкозе)».

В данном случае у пациента без отягощенного соматического и семейного анамнеза, в отсутствие приема ГК и других известных провоцирующих факторов, наиболее вероятной причиной для развития ОН нам представляется перенесенная новая коронавирусная инфекция.

Пациент был отправлен на консультацию к травматологу-ортопеду, который в свою очередь подтвердил диагноз ОН головок бедренных костей. Больному рекомендована ходьба на костылях с разгрузкой левого тазобедренного сустава на срок не менее 3 мес. Для уменьшения интенсивности болевого синдрома назначены НПВП, в частности эторикоксиб 90 мг/сут. С учетом выявленного дефицита витамина D пациенту назначен колекальциферол в суммарной курсовой дозе 400 000 МЕ с продолжительностью приема препарата на протяжении 8 нед. (7000 МЕ/сут) под контролем содержания 25(ОН)D в крови через 3 мес. — с целью последующей коррекции дозы для достижения его уровня не менее 40 нг/мл. Также к приему рекомендован оссеин-гидроксиапатитный комплекс в дозе 2 таблетки в сутки. С целью ангиопротективного и антиагрегантного действия, для улучшения коллатерального кровоснабжения и микроциркуляции, профилактики артериальных тромбозов назначен дипиридамол в дозе 75 мг/сут в течение 3 нед. Для нормализации уровня холестерина пациенту рекомендован прием розувастатина в дозе 10 мг/сут. На начало декабря 2022 г. запланировано проведение хирургического лечения в условиях ФЦТОЭ г. Чебоксары — внутрикостное введение стромально-васкулярной фракции костного мозга, пластика костных дефектов головки левой бедренной кости ортобиологическим материалом. По мнению травматологов-ортопедов, проведение органосохраняющего оперативного вмешательства позволит быстро купировать болевой синдром, восстановить функцию сустава, вернуть пациенту трудоспособность и на неопределенный срок отложить эндопротезирование левого тазобедренного сустава.

Обсуждение

В литературе [4–8] имеются описания клинических случаев развития ОН костей после COVID-19, но в подавляющем числе из них нельзя исключить в качестве причинного фактора ОН использование ГК в больших дозах, включенных в схемы лечения основного заболевания и его осложнений.

Так, S. Agarwala et al. [4] наблюдали 3 мужчин в возрасте 36–39 лет с ОН головок бедренных костей, развившимся через 45–67 дней после COVID-19, в терапии которого были использованы ГК (суммарная доза преднизолона колебалась от 400 до 1250 мг, в среднем составив 758 мг на курс лечения). F. Alkindi et al. [5] приводят описание клинического наблюдения мужчины 29 лет с мультифокальным ОН костей, развитие которого наблюдалось спустя 6 мес. после COVID-19, леченного в острой фазе ГК (в дозе 50 мг/сут в пересчете на преднизолон), тоцилизумабом и гидроксихлорохином. В исследовании Р. Dhanasekararaja et al. [6] представлена серия наблюдений за 22 пациентами (20 мужчин в возрасте от 27 до 59 лет (средний возраст 35,9 года) и 2 женщины 62 и 74 лет) с ОН головок бедренных костей (у 17 пациентов ОН носил двусторонний характер). Асептический некроз костей развился в среднем через 7,5 мес. после заражения коронавирусом (в диапазоне от 3 до 11 мес.). Средняя кумулятивная доза в преднизолоновом эквиваленте составила 811 мг (варьировала от 200 до 2100 мг), а средняя продолжительность приема ГК была 2,8 нед.

Развитие ОН при использовании ГК в терапии COVID-19 описано и отечественными авторами [7, 8]. Т.В. Бекетова и соавт. [7] приводят описание 3 женщин в возрасте 49–65 лет с мультифокальным ОН, развившимся через 4–9 мес. после COVID-19 при двустороннем поражении легких (в 2 случаях — 4-я степень тяжести по КТ), во всех случаях применялись ГК. Серию клинических наблюдений представили М.А. Панин и соавт. [8]. Они наблюдали 4 пациентов (2 мужчин и 2 женщин) в возрасте от 30 до 42 лет с ОН головок бедренных костей после COVID-19 с двусторонним поражением легких от 25% до 80%. В 3 случаях пациенты получали ГК, кумулятивная доза в преднизолоновом эквиваленте составила 533, 746 и 4000 мг. ОН развился через 120, 75 и 80 дней соответственно от начала COVID-19. И только в одном наблюдении (женщина 30 лет) в терапии COVID-19 (КТ-1) не использовались ГК, тем не менее двусторонний ОН головок бедренных костей развился спустя 180 дней от начала новой коронавирусной инфекции. Развитие ОН в отсутствие стероидной терапии авторы объяснили генетической предрасположенностью к сосудистым расстройствам.

Метаанализ, проведенный W. Li et al. [9], показал, что частота асептических некрозов костей у пациентов с COVID-19, получавших лечение ГК в высоких дозах, составила 40%.

Особенность клинического наблюдения, приведенного нами, заключается в том, что ОН развился после COVID-19, в лечении которого ГК не использовались. Нельзя при этом не заметить, что ОН возник у относительно здорового мужчины 41 года без отягощенного соматического, семейного анамнеза и наличия «традиционных» для асептического некроза головок бедренных костей провоцирующих факторов. Имеющиеся у нашего пациента дефицит витамина D и дислипидемия вряд ли могли сыграть решающую роль в развитии ОН, они, скорее, являлись предрасполагающими факторами, а доминирующее значение в индукции асептического некроза головок бедренных костей, очевидно, принадлежало новой коронавирусной инфекции, известной своим многоплановым неблагоприятным влиянием на костные структуры [10–13]. Среди патогенетических факторов, связанных с COVID-19 и обусловливающих костную деструкцию, в частности, рассматривают коагулопатию, эндотелиальную дисфункцию и эндотелииты, гиперпродукцию цитокинов, активацию системы комплемента, тромботическую микроангиопатию, тканевую гипоксию и др. [14–16]. Существует также мнение, что ангиотензинпревращающий фермент 2, являющийся рецептором и точкой входа в клетку SARS-CoV-2, экспрессируется в кортикальных и трабекулярных костях, что может обусловливать непосредственное повреждение костной ткани за счет механизмов активации вируса [17].

Учитывая наше наблюдение, есть основания считать, что при COVID-19, при лечении которого не использовались ГК, развитие ОН может возникать через относительно длительный промежуток времени (в нашем случае через 6 мес.) после перенесенной инфекции, что согласуется с результатами наблюдения отдельных авторов [8, 18]. При этом важно обратить внимание на то, что течение COVID-19, спровоцировавшее развитие ОН, может характеризоваться, как у нашего больного, легким течением.

С учетом вышеизложенного можно заключить, что все лица, перенесшие COVID-19, независимо от его тяжести и с учетом приема или отсутствия применения ГК, должны рассматриваться как уязвимые по развитию ОН и должны быть включены в группу риска по этому осложнению.

Заключение

Представленный случай развития ОН головок бедренных костей у относительно здорового мужчины в возрасте 41 года спустя 6 мес. после перенесенного в легкой форме COVID-19 предполагает его значимость в индукции асептического некроза костей, независимо от тяжести COVID-19 и применения ГК в ходе комплексного его лечения. В этой связи в клинической практике при курации пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, надо исходить из того, что эти лица потенциально уязвимы по развитию асептического некроза костей в течение относительно длительного (возможно, 6–12–24 мес.) времени, что диктует проведение среди них соответствующих превентивных мероприятий. Показано наблюдение за пациентом при появлении необъяснимых артралгий, а в случае подозрения на ОН — выполнение МРТ пораженных суставов.