Особенности течения синдрома раздраженного кишечника при присоединении синдрома избыточного бактериального роста | Кулыгина Ю.А., Осипенко М.Ф.

Введение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является одним из наиболее распространенных функциональных желудочно-кишечных расстройств и отмечается у 11% взрослого населения во всем мире. Из-за отсутствия специфических и чувствительных диагностических биомаркеров СРК диагностируется по клиническим критериям — в настоящее время по Римским критериям IV пересмотра [1, 2]. СРК характеризуется болью в животе, ассоциированной с дефекацией, изменениями консистенции и/или частоты стула и сопровождается другими гастроинтестинальными симптомами, включающими вздутие живота, метеоризм, флатуленцию и др. Вопросы участия микрофлоры в развитии СРК широко обсуждаются в последнее время. Одной из патологических ситуаций, относящихся к изменению микробиоты и имеющих четкие диагностические критерии, является синдром избыточного бактериального роста (СИБР). Диагностика СИБР заключается в выявлении ≥10³ колониеобразующих единиц на 1 мл (КОЕ/мл) аспирата тощей кишки путем культивирования [3–7]. С учетом инвазивности метода, большой частоты ошибок при отборе проб основным альтернативным методом диагностики СИБР является водородный дыхательный тест (ВДТ).

СРК является более частой причиной обращения за медицинской помощью, чем сахарный диабет, артериальная гипертония или бронхиальная астма [8]. Несмотря на наличие разнообразных вариантов лечения СРК, удовлетворенность терапией является неоптимальной как для пациента, так и для врача [9–12]. Большое клиническое исследование, проведенное A. Rezaie et al. [13], демонстрирует высокую частоту перекреста СИБР и СРК, а также разный положительный ответ на терапию рифаксимином (59,7% при наличии СИБР и только 25,8% у больных с СРК без СИБР (р=0,002)). Наличие СИБР влияет на выбор лекарственных препаратов для лечения СРК [14].

Цель исследования: изучить частоту и особенности клинического течения СИБР у больных с СРК.

Материал и методы

В исследование было включено 100 пациентов (61 (61,0%) женщина и 39 (39,0%) мужчин) с установленным диагнозом СРК. Возраст пациентов колебался от 18 до 68 лет, средний возраст составил 33,5 [26; 46,25] года.

Все пациенты с СРК были разделены на 2 группы: с диареей (СРК-Д) и без диареи (СРК-БД). В группу с СРК-Д было включено 54 пациента (средний возраст 36 [23,0; 49,5] лет), в группу СРК-БД — 46 пациентов (средний возраст 37 [24,5; 49,5] лет). Отличий между группами пациентов с СРК-Д и СРК-БД по возрасту, массе тела, ИМТ, длительности заболевания выявлено не было.

Всем больным был проведен ВДТ для верификации СИБР на аппарате Gastro+ с использованием лактулозы [3, 5]. При проведении теста после измерения базального уровня водорода в выдыхаемом воздухе пациентам давали выпить лактулозу в дозе 15 мл (10 г), растворенной в 200 мл воды. Измерение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе проводилось натощак и через 15, 30, 60, 90, 120 мин. Положительными результатами считают уровень более 20 ppm при наличии двойного пика уровней водорода (первый — в пределах 90 мин) или устойчивый рост более чем на 12 ppm по сравнению с исходным уровнем водорода, что свидетельствует о наличии СИБР.

Оценивались клинические показатели, включая визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) в баллах от 0 до 10 при оценке выраженности симптомов, анамнестические, лабораторные показатели. Были проанализированы показатели качества жизни у больных с СРК в зависимости от наличия или отсутствия СИБР с помощью анкеты SF-36 [15] и специфического опросника QoL [16].

Все статистические расчеты проводились в программе Rstudio (version 0.99.879 RStudio, Inc., США). Дескриптивные характеристики представлены как медиана (1-й квартиль, 3-й квартиль) для числовых данных, процент для категориальных данных с вычислением границ доверительных интервалов (ДИ) по формуле Вильсона. Для статистической проверки гипотез о равенстве числовых характеристик выборочных распределений в сравниваемых группах использовался непарный U-критерий Манна — Уитни. Для сравнения бинарных и категориальных показателей применялся точный двусторонний критерий Фишера. Многофакторной логистической регрессией выявлялись значимые предикторы СИБР. Оптимальные модели многофакторных регрессий строились методами прямого и обратного шага. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р=0,05, т. е. различие считалось статистически значимым, если p<0,05.

Результаты и обсуждение

У 32 больных с СРК был выявлен СИБР, что составило 32%. Статистически незначимо выявлена более высокая частота встречаемости СИБР у больных с СРК-Д — 37% случаев (n=20) по сравнению с пациентами с СРК-БД — 28% случаев (n=12). Взаимосвязь между СИБР и СРК была описана в метаанализе [17], включившем 25 исследований с дизайном «случай — контроль» с участием 3192 больных с СРК и 3320 лиц из группы контроля. Представленные результаты продемонстрировали распространенность СИБР при СРК, составившую 31,0% (95% ДИ 29,4–32,6). При сравнении показателей СИБР только с группой контроля отношение шансов (ОШ) увеличилось до 4,9 (95% ДИ 2,8–8,6, р=0,001).

Несколько более высокие показатели СИБР наблюдались в исследовании [3], в котором использовался ВДТ, а не аспирация из тонкой кишки (35,5% против 33,5% соответственно). Частота СИБР у больных с СРК была самой высокой для СРК-Д — 35,5% (95% ДИ 32,7–40,3) по сравнению с частотой СИБР при СРК c запорами — 22,5% (95% ДИ 18,1–26,9) или при СРК со смешанным нарушением стула — 25,2% (95% ДИ 22,2–28,4).

Зависимости результатов ВДТ от пола, возраста и роста больных в нашем исследовании выявлено не было. Также не была установлена зависимость результатов ВДТ от длительности заболевания, приема спазмолитиков (в течение 1 мес. до включения в исследование). Однако больные с СРК-Д с наличием СИБР чаще, чем больные с СРК-Д без СИБР, принимали противодиарейные препараты (лоперамид) (р=0,022). Статистически значимо отличалось среднее количество дефекаций в сутки у больных с наличием СИБР и без СИБР (5 против 2, р<0,001).

Статистически значимо чаще у больных с наличием СИБР по сравнению с больными без СИБР встречались вздутие, флатуленция, слабость, тошнота, раздражительность и плаксивость (табл. 1).

Также у больных с наличием СИБР чаще, чем у больных без СИБР, встречается более выраженная абдоминальная боль, оцениваемая по шкале ВАШ. Так, частота «умеренной» абдоминальной боли у больных с СИБР составляет 78%, у больных без СИБР — 22% (р=0,015), что свидетельствует о том, что присоединение СИБР ухудшает клинические проявления.

Статистически значимо частота встречаемости вздутия выше у больных с наличием СИБР, чем без СИБР. Так, вздутие «ежедневно» встречается с частотой 96% у больных с СИБР против 22% у больных без СИБР (р<0,001). Выше и частота встречаемости флатуленции среди больных с СИБР, чем без СИБР: «ежедневно» встречается у 100% больных с СИБР против 33% больных без СИБР (р<0,001). У больных с СИБР наблюдалось снижение массы тела (в течение 1 мес. до включения в исследование) в 28% случаев (р<0,001). При этом снижения массы тела у больных без СИБР выявлено не было. Частота стеатоза печени у больных с СИБР выше, чем у больных с СРК без СИБР, — стеатоз диагностировался в 25% и 2% случаев соответственно (р=0,028).

Были выявлены ассоциации между клиническими симптомами и синдромами и наличием СИБР у больных с СРК. Так, увеличение частоты диареи в сутки на 1 раз повышает шанс выявления СИБР в 4,36 раза (95% ДИ 2,37–10,08, p<0,001). Наличие абдоминальной боли с частотой «ежедневно» ассоциировано с наличием СИБР (ОШ 3,34, 95% ДИ 1,22–10,83, p=0,027). Наличие абдоминального дискомфорта у больных с СРК выраженности «сильный» повышает риск развития СИБР в 6,23 раза (95% ДИ 1,33–44,56, p=0,32). Наличие вздутия у больных с СРК повышало риск развития СИБР в 35,4 раза (95% ДИ 11,7–128,43, p<0,001). Построение многофакторной модели логистической регрессии выявило, что флатуленция у больных с СРК ассоциирована с повышением шансов выявления СИБР в 110,9 раза (95% ДИ 28,11–627,5, p<0,001). Наличие тошноты у больных с СРК повышает шансы развития СИБР в 7,62 раза (95% ДИ 1,64–4,32, p=0,017).

Были выявлены ассоциации между СИБР и наличием общеклинических синдромов: слабости, раздражительности и плаксивости. Так, наличие симптома слабости у больных с СРК повышает шансы развития СИБР в 12,74 раза (95% ДИ 4,64–38,84, p<0,001), наличие повышенной раздражительности — в 2,71 раза (95% ДИ 1,12–6,98, p=0,031), плаксивости — в 6,26 раза (95% ДИ 1,85–24,97, p=0,005).

У больных с СРК и СИБР показатели большинства шкал SF-36, отражающих как физическое, так и психическое здоровье, достоверно ниже, чем показатели у пациентов без СИБР (табл. 2).

У больных с наличием СИБР количество баллов по опроснику IBS-QOL было статистически выше, чем у больных без СИБР (102 против 86, p<0,001).

У больных с СРК СИБР ассоциирован с наличием стеатоза печени (ОШ 1,75–2,34, 95% ДИ 1,01–3,99, p=0,037). В настоящее время широко обсуждаются вопросы участия кишечной микробиоты, нарушения кишечного барьера, дисмотильности кишечника и дисфункции оси «мозг — кишечник» в патогенезе неалкогольной жировой болезни печени [18–20].

Применение лоперамида у больных с СРК-Д повышает шансы наличия СИБР в 2,2 раза (95% ДИ 1,27–3,51, p=0,019). Известно, что механизм действия лоперамида заключается в том, что препарат, связываясь с опиоидными рецепторами кишечной стенки, подавляет высвобождение ацетилхолина и простагландинов, снижая тем самым тонус и моторику гладкой мускулатуры кишечника. Это приводит к замедлению перистальтики и увеличению времени прохождения кишечного содержимого, что является фактором риска развития СИБР.

Таким образом, наличие СИБР у больных СРК может имитировать обострение и приводить к назначению неадекватной терапии.

Выводы

Частота встречаемости СИБР в тонкой кишке у больных с СРК составила 32%: при СРК-Д — 37%, при СРК-БД — 28%.

Согласно результатам многофакторного анализа наличие флатуленции повышает шансы выявления СИБР для больных с СРК в 110,9 раза.

Согласно результатам однофакторного анализа у больных с СРК были выявлены универсальные клинические ассоциации СИБР со вздутием, флатуленцией, тошнотой, слабостью, плаксивостью и раздражительностью.

У больных с СРК выявлена ассоциация СИБР с наличием стеатоза печени (ОШ 1,75; 95% ДИ 1,01–3,99, p=0,037).

Применение лоперамида у больных с СРК-Д ассоциировано с повышением риска развития СИБР в 2,2 раза.

Наличие СИБР у больных с СРК ассоциировано со снижением качества жизни по большинству шкал общего опросника (SF-36), отражающих как физическое, так и психическое здоровье, и специализированного опросника (IBS-QOL).

Сведения об авторах:

Кулыгина Юлия Александровна — ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630005, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52; ORCID iD 0000-0002-4202-9130.

Осипенко Марина Федоровна — заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630005, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52; ORCID iD 0000-0002-9696-1302.

Контактная информация: Кулыгина Юлия Александровна, e-mail: yu_blinova@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 27.03.2022.

Поступила после рецензирования 19.04.2022.

Принята в печать 18.05.2022.

About the authors:

Yuliya A. Kulygina — assistant of the Department of the Propaedeutics of Internal Diseases, Novosibirsk State Medical University; 52, Krasnyi av., Novosibirsk, 630091, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4202-9130.

Marina F. Osipenko — Head of the Department of the Propaedeutics of Internal Diseases, Novosibirsk State Medical University; 52, Krasnyi av., Novosibirsk, 630091, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9696-1302. Contact information: Yuliya A. Kulygina, e-mail: yu_blinova@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 27.03.2022.

Revised 19.04.2022.

Accepted 18.05.2022.