Особенности проявлений бронхолегочного синдрома у пациента с дисплазией соединительной ткани и врожденной дисфункцией коры надпочечников (клиническое наблюдение) | Тетенева А.В., Беспалова И.Д., Сердюков Н.А., Бодрова Т.Н., Саприна Т.В., Жогина Т.В., Ларченко В.В., Тетенев К.Ф., Дубаков А.В., Потапов К.В., Мезикова Е.А.

Введение

В настоящее время в литературе накоплено множество данных о структурных изменениях бронхолегочной системы человека при дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Результаты исследований последних лет подтвердили целесообразность выделения апикальных булл, экспираторного коллапса трахеи, крупных бронхов и спонтанного пневмоторакса как диагностических критериев бронхолегочного синдрома (БЛС) у лиц с ДСТ, но остаются сомнения в наличии этиопатогенетической связи между ДСТ и бронхоэктазами [1, 2]. И если этиопатогенез буллезной эмфиземы легких (ЭЛ) в научных работах нашел прямую взаимосвязь с ДСТ и ее системными проявлениями, то, например, причины и механизмы возникновения первичной диффузной ЭЛ (панацинарной), которая не связана с А₁-антитрипсиновой недостаточностью и развивается без предшествующей хронической обструктивной бронхолегочной патологии, до сих пор остаются недостаточно выясненными, а существование данной формы ЭЛ требует дополнительных доказательств [3, 4].

Вместе с тем детально изучена структура общей емкости легких (ОЕЛ) у лиц с ДСТ, где с высокой частотой выявлялась легочная гиперинфляция (ЛГИ), при этом установлено, что остаточный объем легких (ОО) у обследуемых лиц был увеличен на 20–30% от должных значений [4, 5]. В 2019 г. группой исследователей было выявлено, что у лиц призывного возраста с ДСТ и недостаточностью питания (НП) ЛГИ, как правило, имеет статический характер возникновения и диагностируется более чем в 76% случаев. У отдельных исследуемых ОО был увеличен на 200% от предполагаемых результатов. При этом изменения структуры ОЕЛ, а также данных спиральной компьютерной томографии (СКТ) с высоким разрешением были характерны для первичной диффузной ЭЛ [6].

Среди исследуемых нами пациентов с вышеперечисленными проявлениями вызвал особый интерес 18-летний пациент, у которого, кроме выраженных проявлений ДСТ, тяжелой гипотрофии и значительной ЛГИ, была верифицирована дисфункция коры надпочечников. Известно, что соединительная ткань является источником и объектом воздействия аутакоидов и гормонов, а мезенхимальные клетки представлены универсально во всех органах (в эндокринной системе кора надпочечников имеет мезенхимальное происхождение). Установлено, что ДСТ можно рассматривать в качестве модели хронически нарушенного саногенного равновесия местной аутакоидной и системной гормональной регуляций. Повышение же системных концентраций трансформирующего фактора роста (TGF–β), выявленное при недифференцированных ДСТ, может усиливать продукцию пролактина и нарушать регуляцию работы щитовидной железы [7, 8].

Таким образом, необходим консенсус врачей-специалистов (пульмонологов, эндокринологов и рентгенологов) для дополнительного углубленного изучения проявлений бронхолегочного синдрома и эндокринных нарушений в дебюте заболевания у пациентов с ДСТ и НП.

Клиническое наблюдение

С целью изучения особенностей проявлений бронхолегочного синдрома у пациента с ДСТ и врожденной дисфункцией коры надпочечников (ВДКН) представляем клиническое наблюдение пациента с тяжелой ЛГИ при недифференцированной ДСТ, НП и ВДКН с обсуждением клинико-диагностической концепции при верификации диагноза.

Пациент Т., 2001 года рождения, прибыл в октябре 2019 г. на медицинскую комиссию для медицинского освидетельствования на предмет годности к военной службе.

Жалобы

Общая слабость, повышенная утомляемость, периодически возникающая головная боль, снижение массы тела, боли в позвоночнике при длительном ортостатическом положении, боли в плечелопаточных суставах, запоры, чередующиеся с послаблением стула, редкие ноющие боли в разных отделах живота (чаще — в подложечной области), вздутие живота.

Для выявления патологии респираторной системы были использованы стандартные опросники:

CAT (комплексная оценка состояния пациента): сумма баллов (3, 2, 4, 5, 3, 3, 3, 4) за ответы на последовательные вопросы по анкете составила 27 баллов (выраженное влияние на качество жизни);

Наймигенский опросник (факторная оценка жалоб): 52 балла (при наборе 21 балла и более целесообразно предполагать гипервентиляционный синдром).

Анамнез

Ребенок от первой беременности, первых преждевременных родов (на 34-й нед.). Рост при рождении — 54 см, вес — 1900 г. До 1 года — полутора лет рос и развивался нормально. Далее, со слов матери, стал часто болеть острыми респираторными вирусными инфекциями, был диагностирован хронический тонзиллит. В возрасте 7 лет перенес инфекционный мононуклеоз. К 7 годам вес был низко-нормальным. К 12 годам стал быстро прибавлять в росте и отставать в наборе массы тела. В возрасте 12–13 лет начал наблюдаться у детского эндокринолога. По поводу низкой массы тела эпизодически (3–4 раза) получал инъекции нандролона. Масса тела после курса инъекций увеличивалась на 2–3 кг, затем вновь снижалась до исходной. С 13 лет лечился и наблюдался у невролога по поводу вегетососудистой дистонии, логоневроза, получал регулярное нейротрофическое лечение. Черепно-мозговые травмы, судороги, обмороки отрицал. Обследован в НИИ генетики, исключен синдром Марфана. Случаев заболевания синдромом Марфана в семье не выявлено.

На основании предписания требований Положения о военно-врачебной экспертизе (статья 13 Расписания болезней и таблицы дополнительных требований) [9] в связи с НП был направлен на стационарное обследование в эндокринологическое отделение ФГБОУ ВО СибГМУ Мин­здрава России, где прошел обследование в соответствии с действующими Национальными клиническими рекомендациями [10].

Объективный статус

Рост — 188,6 см, вес — 51,85 кг, ИМТ — 14,6 кг/м². Температура тела — 36,6°. Походка не изменена. Тело­сложение по мужскому типу, астеническое. Питание недостаточное. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Тип жировых отложений равномерный. Кожа физиологической окраски, стрии на пояснице (со слов пациента, появились после резкого ростового скачка). Шелушение кожи на локтях. Лимфатические узлы не увеличены. Оволосение на голове в норме, на теле — гипотрихоз. Щитовидная железа не увеличена, узлов нет, консистенция эластичная. Частота дыхательных движений — 20 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота сердечных сокращений — 68 уд./мин, артериальное давление — 118/73 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Почки не пальпируются.

Врачом-эндокринологом были обнаружены увеличенные размеры наружных гениталий (размер пениса) и повышенное оволосение по мужскому типу. Выявленные изменения не соответствуют фенотипу пациента и его нутритивному статусу, в связи с чем было принято решение о проведении дополнительного обследования для исключения ВДКН, наиболее вероятной с учетом анамнеза представлялась вирильная форма заболевания.

Результаты лабораторных методов исследования

Общий анализ крови от 04.09.2019: лейкоциты 5,72×10⁹/л; Hb 148 г/л; эритроциты 4,9×9¹²/л; тромбоциты 194×10⁹/л; СОЭ 3 мм/ч.

Биохимический анализ крови от 04.09.2019: альбумин 49 г/л; белок 74 г/л; креатинин 74,2 мкМ/л; билирубин общий 20,2 мкМ/л; мочевина 3,8 мМ/л; СРБ отрицательный; RW отрицательный; фибриноген 2,1 г/л.

Гормоны крови от 04.05.2019: ТТГ 6,36 мкМЕ/мл (0,4–4,0); Т4_св. 14,3 пкмоль/л (9,0–22,0); Т3_св. 2,19 пг/мл (1,2–4,2); АТ к ТПО 7,21 МЕ/мл (до 30 МЕ/мл); АТ к ТГ 1,85 МЕ/мл (до 4,11 МЕ/мл); ФСГ 3,53 мМЕ/мл; ЛГ 5,19 мМЕ/мл; тестостерон общий 18,4 нмоль/л; глобулин, связывающий половые гормоны, 18,1 нмоль/л.

Проба с трипторелином от 04.09.2019:

Через 1 ч от введения трипторелина: ФСГ 6,47 мМЕ/мл (0,95–11,95); ЛГ 32,9 мМЕ/мл (1,2–9,0).

Через 4 ч от введения трипторелина: ФСГ 8,4 мМЕ/мл (0,95–11,95); ЛГ 25,6 мМЕ/мл (1,2–9,0).

Исследованы: концентрация адренокортикотропного гормона в крови, суточный ритм кортизола, суточная экскреция кортизола с мочой и маркерного для ВДКН гормона — 17-ОН-прогестерона.

Экскреция кортизола с мочой от 10.09.2019: 8:00 — 145 н/моль (N 200–700 н/моль); 20:00 — 38 н/моль (N 55–250 н/моль).

Циркадный ритм кортизола крови от 09.09.2019: 08:00 — 312,3 нмоль/л (N 138–690); 16:00 — 120,9 нмоль/л (N 69–345); 22:00 — 48,5 нмоль/л (N 69–345).

АКТГ от 09.09.2019: 53,0 пг/мл.

17-ОН-прогестерон: от 11.09.2019 — 18,9 мгк/л (N 0,2–5,3); от 16.09.2019 — 15,2 мгк/л (N 0,2–5,3).

Общий анализ мочи от 08.09.2019: удельный вес 1020; сахар, белок — отрицательные; pН 6,0; лейкоциты 0–1 в поле зрения; эритроциты 0–1 в поле зрения; соли — отрицательный; слизь — отрицательный; переходный эпителий 0–0–1 в поле зрения.

Копрограмма от 09.09.2019: консистенция мягкая, цвет коричневый, запах каловый. Микроскопия: мышечные волокна ++, нейтральные жиры ++, жирные кислоты +, перевариваемая клетчатка +.

Результаты инструментальных методов исследования

Сатурация кислорода от 07.09.2019 (по данным пульс­оксиметрии): 97%.

УЗИ (сканер HI VISON AVIUS, Япония) органов брюшной полости, почек, мошонки от 09.05.2019: патологии не выявлено.

УЗИ (сканер HI VISON AVIUS, Япония) щитовидной железы от 09.09.2019: расположена обычно, контуры ровные, четкие, форма подковообразная. Перешеек 2,3 мм. Объем правой доли 5,7 мл, левой доли 5,1 мл. Ткань железы обычной эхогенности, неоднородная, с множеством гипоэхогенных включений до 2,5 мм (расширенные фолликулы). Узлов нет. Заключение: диффузные изменения щитовидной железы (йододефицитное состояние).

МРТ гипофиза с контрастированием (ТРК Aquilion 64, Япония) от 05.09.2019: незначительная асимметрия гипофиза без очаговых изменений с признаками минимального нарушения циркуляции ликвора в оболочках зрительных нервов.

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (аппарат Apollo, доза: 0,06 мЗв) от 04.09.2019: воспалительной инфильтрации, очаговых теней в легочной ткани не определяется. Пневмофиброз. Гиперпневматизация легочной ткани. Уплотнение стенок бронхов.

Консультации специалистов

Консультация эндокринолога: ВДКН, вирильная форма. НП тяжелой степени. Субклинический гипотиреоз.

Данный диагноз был поставлен на основании выявленного двукратного повышения уровня 17-ОН-прогестерона в крови, отсутствия лабораторных данных, свидетельствующих о недостаточности глюкокортикоидной функции. Смазанность клинических признаков, ассоциированных с ВДКН (тенденция к снижению целевого (генетического) роста, гиперстеничность и маскулинность телосложения отсутствуют), видимо, связана с наличием у пациента еще и диспластического фенотипа.

Консультация гастроэнтеролога: хронический гастродуоденит, ремиссия. Долихоколон. Синдром раздраженной кишки, смешанная форма.

Дообследование

Обследование было продолжено в амбулаторном порядке и в целом направлено на оценку функционирования респираторной системы пациента, уточнение степени тяжести ДСТ и фенотипа дисплазии. С этой целью были выполнены спирободиплетизмография, СКТ легких, определены показатели биомеханики дыхания.

Для диагностирования синдрома ДСТ (6 и более фенов при вовлечении не менее 3 органов и систем организма) и определения степени тяжести ДСТ использован Байесовский классификатор. Степень тяжести ДСТ определялась по сумме баллов фенотипических признаков: при легкой степени тяжести ДСТ сумма баллов должна быть не более 12, при умеренной — не более 23 и при выраженной —
24 и более баллов [9, 10].

Определить степень тяжести ДСТ с развернутым алгоритмом обследования с целью максимального выявления всех возможных висцеральных признаков ДСТ не удалось из-за отсутствия ряда необходимых для этого диагностических данных (рентгенографии позвоночника и тазобед­ренных суставов, денситометрии осевого скелета и др.). Тем не менее в таблице 1 представлены все без исключения фены ДСТ, чтобы продемонстрировать разнообразие проявлений ДСТ и вовлечения в диспластический процесс всех органов и систем пациента.

Таким образом, и по внешним фенотипическим признакам, и по результатам неполных клинико-лабораторных и инструментальных исследований у пациента по диагностическому алгоритму определена тяжелая степень недифференцированной ДСТ [11, 12].

Определение фенотипа ДСТ

Для определения фенотипа ДСТ и вероятного системного вовлечения соединительной ткани (СВСТ) в диспластический процесс использована балльная оценка, применяемая при верификации синдрома Марфана и схожих с ним состояний (табл. 2). Максимальное общее количество баллов составляет 20, при этом количество баллов ≥7 свидетельствует о системной вовлеченности в процесс соединительной ткани [9, 13, 14].

Заключение. ДСТ, тяжелая форма; неклассифицируемый фенотип (СВСТ — 8 баллов, Z-критерий — 0,05): марфаноидная внешность, синдром гипермобильности суставов средней степени, вертеброгенный синдром (распространенный ювенильный остеохондроз позвоночника, S-образный сколиоз грудного отдела I степени), синдром патологии стопы (двустороннее поперечное плоскостопие II степени), синдром патологии системы пищеварения (хронический гастродуоденит, ремиссия; долихоколон; синдром раздраженной кишки, смешанная форма), синдром патологии органов зрения (миопия средней степени тяжести), астенический синдром, синдром неврологических нарушений (вегетососудистая дистония), НП тяжелой степени (ИМТ 14,6 кг/м²).

СКТ органов грудной клетки

СКТ выполнена по программе объемного сканирования и при денситометрическом анализе легочной ткани с помощью программы Thoracic VCAR с толщиной срезов 0,625–1,25 мм в нативную фазу (рис. 1). Легочные поля увеличены в объеме, правый купол диафрагмы на момент исследования расположен на уровне 9-го ребра, левый — на уровне 8-го ребра. На верхушках с обеих сторон (больше справа) определяется уплотнение апикальной плевры с фиброзными тяжами. Пневматизация легочной ткани неравномерная, в передне-верхних и нижних отделах обоих легких определяется обеднение сосудистого рисунка, плотность легочной ткани в этих отделах снижена: -920…-872 ед. HU и -908…-897 ед. HU соответственно. Инфильтративные изменения по всем легочным полям не определяются.

Коэффициент абсорбции нормального легкого колеблется от -500 до -900 HU, при средней плотности -740 HU, полученные результаты исследования укладываются в этот диапазон, кроме значений 908 и 920 [13].

Заключение. Выявленные изменения плотности легких в сочетании с обеднением легочного рисунка и увеличением в размерах легочных полей расценены как гиперпневматизация легочной ткани, рентгенологические признаки формирования ЭЛ [14–16].

Спирободиплетизмография

Результаты спирободиплетизмографии от 05.05.2019 приведены в таблице 3.

Заключение. Рестриктивные изменения I степени, гипервентиляция — 132%. Изменение структуры ОЕЛ (ООЛ/ОЕЛ=195%) — признаки «воздушной ловушки». Бронхиальное сопротивление не повышено.

Исследование биомеханики дыхания

Исследование проводилось на универсальном пневмотахографе (СКТБ «Медфизприбор», Казань), результаты представлены в таблице 4.

У пациента выявлено снижение значений общей работы дыхания (ОРД) за счет снижения ударной и эластической работы дыхания (ЭРД). Отношение ЭРД/ОРД снижено вдвое. Показатели НРД на вдохе повышены в 2 раза. При сниженном значении АС отмечено повышение общего неэластического сопротивления и тканевого трения как на вдохе, так и на выдохе. Кроме того, выявлено повышение статической и динамической растяжимости легких, происходившее за счет снижения эластической тяги легких.

Клинический диагноз

ДСТ, тяжелая форма, неклассифицируемый фенотип: БЛС, ЛГИ тяжелой степени (ОО/ОЕЛ=195%) в сочетании с гипервентиляцией (МОД 132%) и рестриктивными нарушениями I степени. Дыхательная недостаточность I степени (клиническая). Синдром эндокринных расстройств: ВДКН, вирильная форма. Субклинический гипотиреоз. НП тяжелой степени (ИМТ 14,6 кг/м²).

Заключение

Представленное клиническое наблюдение показывает, что в ходе медицинского освидетельствования на предмет годности к военной службе необходимо обращать особое внимание на пациентов с тяжелыми формами ДСТ и НП, включать в план обследования детальную оценку состояния бронхолегочной системы и направлять таких пациентов в специализированные эндокринологические отделения для оценки функций эндокринной системы.