Особенности
диагностики бронхиальной астмы в сочетании с
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

О.Ю.
Позднякова, А.П. Байда, Н.О. Сварич
Ставропольский государственный медицинский
университет, Ставрополь 

Аннотация. Обследовано 70 пациентов
бронхиальной астмой, из них у 48 (68,6%) была
диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь. Бронхиальная астма и
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь два
заболевания, взаимно ухудшающие течение друг
друга. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
у больных бронхиальной астмой усугубляет
нарушения основных показателей функций
внешнего дыхания, показателей пиковой скорости
выдоха и суточной вариабельности пиковой
скорости выдоха. У больных с сочетанным
течением бронхиальной астмы и
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
выявляется высокая корреляция приступов удушья
с эпизодами кислотного рефлюкса.

Ключевые слова: бронхиальная астма,
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь,
рефлюкс-эзофагит, функции внешнего дыхания.

Введение. Вопросы сочетания
бронхиальной астмы (БА) и гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни (ГЭРБ), привлекают внимание
отечественных и иностранных исследователей. По
данным различных авторов, распространенность
патологического гастроэзофагеального рефлюкса
(ГЭР) среди больных БА колеблется от 33 до
90%. При сочетании БА с ГЭРБ заболевание,
порой принимает упорное, рецидивирующее
течение, не поддающееся стандартной терапии
[2, 3].

Известно, что пациенты БА, которые
длительно получают противоастматическую
терапию с течением времени приобретают
симптомы ГЭРБ. Пероральные теофиллины и
симпатомиметики снижают тонус верхнего и
нижнего пищеводных сфинктеров (НПС),
увеличивая при этом риск развития ГЭРБ,
которая в свою очередь является триггером
бронхоспазма. Отмечено, что кортикостероиды
также могут негативно влиять на тонус НПС.
Даже при применении ингаляционных
глюкокортикостероидов (ГКС) без использования
спейсера 80% ингалируемой дозы попадает в
желудок, что усугубляет имеющуюся патологию
пищевода. ГЭРБ при высоком забросе кислого
инфицированного содержимого желудка может
приводить, кроме того, к бактериальному
воспалению бронхов, усугубляя течение астмы
[1, 4].

По мнению ряда авторов, наличие ГЭРБ может
способствовать формированию БА [5, 9]. Тем не
менее, особо следует отметить, что многие
аспекты совместного течения БА и ГЭРБ остаются
малоизученными. Недостаточное освещение
проблемы влияние ГЭРБ на течение БА определило
цель настоящего исследования.

Материалы и методы

Нами проведено обследования 70 пациентов БА
смешанной формы в фазе обострения. Возраст
пациентов был от 23 до 68 лет. Женщин – 64%,
мужчин – 36%. Стаж заболевания от 1 года до 28
лет. По степени тяжести все пациенты БА были
распределены следующим образом: легкая
персистирующая – 4,5%, средняя персистирующая
– 40,2% и тяжелая персистирующая – 54,3%.
Необходимо отметить, что у 27 (38,6%)
пациентов с тяжелым течением БА была
зависимость от ГКС. Частично контролируемая БА
была выявлена у 18 (25,7%) пациентов,
неконтролируемая БА – у 52 (74,3%).    У 48
(68,6%) пациентов БА была диагностирована ГЭРБ:
20 с эндоскопически негативной формой (ЭНГЭРБ),
28 — с проявлениями рефлюкс-эзофагита (РЭ) А-С
градации (Los Angeles classification). Все
пациенты были разделены на две группы: 1-я
группа (пациенты БА+ГЭРБ, n=48), 2-я группа
(пациенты БА, n=22). По половому и возрастному
составу группы были сопоставимы.

В работе использовались следующие методы
исследования: спирометрия с определением
объема форсированного выдоха за первую секунду
(ОФВі), жизненной емкости легких (ЖЕЛ),
мгновенных объемных скоростей на уровне 25%,
50% и 75% от ЖЕЛ (соответственно МОС25, МОСзо
и МОС75), пикфлоуметрия, рентгенография
органов грудной клетки,
эзофагогастродуоденоскопия, рентгенография
пищевода и желудка, внутрипищеводная
манометрия и суточная рН-метрия. При
статистической обработке клинико-лабораторных
показателей использовались программы Exsel и
STATISTIСA.

Результаты исследования

В группе с диагностируемой ГЭРБ преобладали
пациенты с гормонозависимым (77,8%)
неконтролируемым (71,2%) течением БА.
Большинство (95,8%) больных БА+ГЭРБ имели стаж
заболевания более 3 лет. У всех пациентов в
группе сочетания БА и ГЭРБ имела место
дисфункция перистальтики пищевода. Нами были
выявлены низкие показатели амплитуды
перистальтических сокращений в пищеводе,
преимущественно в его нижней трети (р<0,05). Кроме этого нами было обнаружено увеличение продолжительности волновых сокращений, статистически значимые в среднем и нижнем (рi,2<0,05) отделах пищевода, по сравнению с пациентами БА. Анализируя перистальтическую функцию тела пищевода у пациентов БА+ГЭРБ, мы отмечали уменьшение числа перистальтических и увеличение ретроградных, непередающихся и одновременных сокращений (р<0,05). Оценивая морфологическую характеристику пиков волновых сокращений у пациентов данной группы, мы констатировали достоверное увеличение количества повторяющихся, низких по амплитуде волн (р<0,001), в сравнении со 2-й группой. Доля нормальных пиков волн была снижена и составила 24,3±2,4%, а в группе БА - 40,2+3,2% (р>0,05). У пациентов БА+ГЭРБ отмечалось
статистически достоверное снижение тонуса НПС
до 10,3±1,1 мм.ртст и тонуса верхнего
пищеводного сфинктера (ВПС) до 23,2±0,8
мм.ртст, по сравнению с пациентами БА (р<0,05).

При проведении рН-метрии у пациентов
БА+ГЭРБ было отмечено увеличение всех основных
мониторинговых показателей, за исключением
эпизодов ГЭР > 5мин, в сравнении с пациентами
БА. Однако разница между этими двумя
подгруппами была статистически значимой в
следующих показателях: количество эпизодов ГЭР
(р<0,05), продолжительность наиболее длительного эпизода ГЭР и суммарный индекс De Meester (индекс повреждения пищевода) (р<0,05) (табл. 1).

В нашем исследовании при регистрации рН у
больных БА+ГЭРБ выявлена высокая корреляция
приступов удушья с эпизодами кислотного
рефлюкса. Так, приступы удушья коррелировали
непосредственно с эпизодами рефлюкса в
72,4±3,1%. Следует отметить, что у 42,6%
пациентов индекс симптомов варьировал в
пределах 25-75%, а у 57,4% данный показатель
был выше 75%. У больных БА+ГЭРБ выявлено
достоверное снижение показателей функции
внешнего дыхания (ФВД): ЖЕЛ (66,3±2,2; p<0,05), ОФВі (62,2±1,4; р<0,05), индекса Тиффно (ОФВі/ЖЕЛ) (56,2±1,3; p <0,05), МОС75 (62,1±1,8; р <0,05), в сравнении со 2-й группой. Снижение показателей ОФВі на 15%, МОС75 на 9,5% у больных БА+ГЭРБ в сравнении с показателями пациентов, страдающих БА, но не имеющих ГЭРБ, свидетельствует о более выраженной бронхообструкции у больных 1-й группы.

Таблица 1. Значения
основных мониторинговых показателей и
суммарного индекса De Meester (M±m)

 * — р<0,05 в сравнении с группой БА

Как видно из таблицы 2, с возрастанием
степени тяжести повреждения пищевода у
больныхБА+ГЭРБ, показатели ФВД снижаются.
Достоверное снижение ОФВі отмечалось в группах
РЭ В и С степени тяжести в сравнении с ЭНГЭРБ
(рі<0,05) и РЭ А (р2<0,05). Показатели МОС75 и МОСзо оказались достоверно снижены у пациентов с РЭ В и С степени тяжести в сравнении с ЭНГЭРБ (рі<0,05). Достоверное снижение показателей МОС25 выявлено в группе РЭ Св сравнении с ЭНГЭРБ (рі<0,05) и РЭ А (р2<0,05).

Распределение больных БА+ГЭРБ в
соответствии с показателями пиковой скорости
выдоха (ПСВ) выглядели следующим образом: ПСВ
в интервале от 80% до 60% от должных величин
наблюдалось у 36,8% больных, ниже 60% — у 55%.
У 8,2% больных показатели ПСВ достигали 80% от
должных.

Таблица 2. Показатели ФВД
у больных БА+ГЭРБ в зависимости от степени
тяжести РЭ (% от должных)

* ρ1<0,05 в сравнении с группой пациентов ЭНГЭРБ ° ρ2<0,05 в сравнении с группой пациентов РЭ А

Показатели ПСВ у больных 1-й группы
оказались значительно ниже в сравнении с
показателями больных БА (56,6±1,3; p1<0,05). Снижение ПСВ на 15,2% у больных БА+ГЭРБ в сравнении с пациентами 2-й группы свидетельствует о более выраженном бронхообстуктивном синдроме. Исследование вариабельности ПСВ показали, что суточные колебания ПСВ у больных 1-й группы были достоверно выше в сравнении с показателями пациентов БА (32,3±2,1; p1<05).

Как показывает таблица 3, у больных БА+ГЭРБ
показатели ПСВ с возрастанием тяжести
повреждения пищевода снижаются. Достоверное
снижение этих показателей в сравнении c ЭНГЭРБ
было обнаружено в группах РЭ А, В и C степени
тяжести (ρ1<0,05). Кроме того, достоверным оказалось снижение ПСВ у пациентов с РЭ С в сравнении с группой РЭ А степени тяжести. Показатели суточной вариабельности ПСВ с возрастанием степени тяжести РЭ увеличиваются. Достоверное увеличение этих показателей в сравнении с ЭНГЭРБ обнаружено только в группе РЭ С степени тяжести.

В   нашем   исследовании   в   группе   с  
диагностируемой   ГЭРБ   преобладали  
пациенты   с гормонозависимым неконтролируемым
течением БА. Некоторые авторы также отмечают,
что у пациентов с ГЭРБ наблюдается более
тяжелое, прогрессирующее, инвалидизирующее
течение БА, что заставляет уже на ранних
этапах прибегнуть к назначению ГКС.
рН-мониторирование позволяет выявлять
«высокий» ГЭР у пациентов с плохо
контролирумой БА [6, 7].

Таблица 3. Показатели ПСВ
и суточной вариабельности ПСВ у больных
БА+ГЭРБ

* ρ1<0,05 в сравнении с группой пациентов ЭНГЭРБ ° p2<0,05 в сравнении с группой пациентов РЭ А

При проведении спирографии у пациентов
БА+ГЭРБ показатели ФВД оказались достоверно
ниже в сравнении с показателями больных БА, не
имеющих ГЭРБ. Отмечалось снижение ОФВ1,
максимальной скорости выдоха на уровне 25, 50,
75% ЖЕЛ. По данным пикфлоуметрического
мониторинга в группе пациентов БА+ГЭРБ
выявлено существенное снижение показателей ПСВ
и увеличение показателей суточной
вариабельности ПСВ. С возрастанием степени
тяжести повреждения слизистой оболочки
пищевода показатели ФВД и ПСВ у пациентов 1-й
группы снижались.

Большинство авторов считают, что суточный
рН-мониторинг является одним из точных
исследований, как для подтверждения, так и для
исключения взаимосвязи между ГЭР и БА [1, 5,
8]. При проведении 24 часовой рН-метрии у
больных с сочетанным течением БА и ГЭРБ нами
выявлена высокая корреляция приступов удушья с
эпизодами кислотного рефлюкса. При наличии у
пациента БА и ГЭРБ следует говорить о
сочетании двух заболеваний, которые взаимно
ухудшают течение друг друга. Таким образом,
группа больных с сочетанием БА и ГЭРБ
чрезвычайно гетерогенна как в отношении
клиники астмы, так и ее взаимосвязи с ГЭРБ,
что требует индивидуального подхода к лечению
каждого больного с учетом данных обследования.

Выводы

Пациенты БА+ГЭРБ имеют низкие показатели
антирефлюксного барьера и перистальтическую
дисфункцию пищевода. ГЭРБ у больных БА
усугубляет нарушения основных показателей ФВД,
показателей ПСВ и суточной вариабельности ПСВ.
У пациентов БА+ГЭРБ обнаружена четкая
зависимость ФВД, показателей ПСВ и суточной
вариабельности ПСВ от степени тяжести
повреждения пищевода. У больных с сочетанным
течением БА и ГЭРБ выявляется высокая
корреляция приступов удушья с эпизодами
кислотного рефлюкса.

Список литературы

Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru