Введение
Синдром поликистозных яичников (СПЯ) — это полигенное эндокринное расстройство, одним из проявлений которого является нерегулярный менструальный цикл, в связи с чем ежемесячная овуляция отсутствует, а уровень андрогенов повышен [1–3]. Кроме того, СПЯ ассоциирован с высоким риском развития метаболических нарушений, сердечно-сосудистых заболеваний, карциномы эндометрия [2–4].
Впервые СПЯ был описан Irving Stein и Michael Leventhal у женщин с олиго-/аменореей, гирсутизмом, ожирением, бесплодием и двусторонним поликистозом яичников, которым была проведена клиновидная резекция яичников. Заболевание встречается у 5–15% женщин в промышленно развитых странах. Основными проявлениями данного синдрома, кроме нарушения менструального цикла (нерегулярные циклы или отсутствие менструаций), выступают гиперандрогения и бесплодие [5, 6]. СПЯ сопровождается не только проблемами со стороны реализации детородной функции, но и развитием различных осложнений. При данном заболевании очень важно проведение мероприятий, направленных на профилактику развития осложнений, это: диета, физические упражнения, прием оральных контрацептивов. Своевременное выявление нарушений липидного профиля, резистентности к инсулину, артериальной гипертензии, онкопоиск должны быть обязательны при медицинском наблюдении за пациентками с СПЯ.
Содержание статьи
Критерии диагноза СПЯ
В 2003 г. был созван международный консенсус для разработки стандартизированных диагностических критериев СПЯ. По данным экспертов, диагноз СПЯ можно устанавливать при наличии у пациенток как минимум двух из следующих трех критериев [7–9]:
олигоановуляция или ановуляция (олигоменорея или аменорея);
высокий уровень циркулирующих андрогенов (гиперандрогенемия) и/или клинические проявления избытка андрогенов (гиперандрогения);
поликистоз яичников при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза (более 12 фолликулов от 2 до 9 мм на одном из яичников, или при использовании трансвагинальных датчиков с 8 MГц наличие ≥20 фолликулов от 2 до 9 мм в любом яичнике, или увеличение объема любого яичника ≥10 см3 (при отсутствии желтого тела, кист или доминантных фолликулов)).
Перед постановкой диагноза СПЯ необходимо исключить другие заболевания, которые сопровождаются гиперандрогенией (акромегалия, болезнь Кушинга, врожденная дисфункция коры надпочечников, гиперпролактинемия, андрогенпродуцирующие опухоли яичников или надпочечников и др.).
На сегодняшний день принято решение рекомендовать для диагностики СПЯ Роттердамский подход с обязательной идентификацией фенотипа [4, 8, 10]. Обновленные подходы к постановке диагноза СПЯ представлены в новом консенсусе 2018 г.
Выделяют 4 фенотипа СПЯ.
Фенотип А (классический) — характеризуется наличием у пациентки трех основных критериев, характерных для данного заболевания. Часто у пациенток с данным фенотипом наблюдаются ожирение, инсулинорезистентность, высокий уровень антимюллерова гормона (АМГ).
Фенотип В (ановуляторный) — отличается выраженными нарушениями менструальной функции, часто сопровождается метаболическими нарушениями.
Фенотип С (овуляторный) — проявляется высокими уровнями андрогенов и липидов, гиперинсулинемией. У данной категории пациенток более низкая частота развития метаболического синдрома и гирсутизма.
При фенотипе D (неандрогенный) — невысокие уровни андрогенов, более низкая вероятность развития метаболических нарушений, периодически наблюдаются регулярные менструальные циклы[1].
Основным клиническим проявлением гиперандрогенизма является гирсутизм. Степень его выраженности оценивается с использованием стандартизированной модифицированной визуальной шкалы Ферримана — Голлвея [6, 7]: сумма баллов более 6 свидетельствует о гирсутизме, однако надо отметить, что пороговое значение может отличаться в зависимости от определенных факторов, например от расы. Гирсутизм следует отличать от гипертрихоза, который не является следствием гиперандрогенизма, но гиперандрогенемия может его усугублять [4, 6].
При лабораторном исследовании повышение уровня андрогенов (тестостерон, андростендион) в плазме также является критерием постановки диагноза. Отмечается повышение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) с нормальным или низким уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), высокие значения соотношения ЛГ/ФСГ [8, 9].
При постановке диагноза СПЯ рекомендуется проведение УЗИ органов малого таза с определением следующих критериев1
[5]:
при использовании трансвагинальных датчиков с частотой 8 MГц — наличие ≥20 фолликулов диаметром 2–9 мм в любом яичнике и/или увеличение объема любого яичника ≥10 см3 (при отсутствии желтого тела, кист или доминантных фолликулов);
при использовании трансвагинальных датчиков с меньшими разрешающими характеристиками или при трансабдоминальном исследовании — увеличение объема любого яичника ≥10 см3 (при отсутствии желтого тела, кист или доминантных фолликулов).
Лечение СПЯ
Для лечения СПЯ применяются медикаментозные (кломифена цитрат) и хирургические методы, а также их сочетание. Хирургические методы для устранения бесплодия рекомендуются при неэффективности консервативного лечения. Основным показанием к хирургическому лечению является резистентность к терапии 1-й линии, т. е. к кломифена цитрату. Частота многоплодной беременности снижается у тех пациенток, у которых беременность наступила после лапароскопического дриллинга, по сравнению с женщинами, которым проводилась стимуляция овуляции [11, 12].
Хирургические методы лечения СПЯ включают в себя: лапароскопический лазерный дриллинг, каутеризацию, клиновидную резекцию, демедуляцию, трансвагинальную лазерную вапоризацию яичников [1, 7, 13]. Отметим, что наиболее распространенным из представленных методов является лапароскопический дриллинг яичников (ЛДЯ) — хирургическая альтернатива медикаментозному лечению ановуляции у женщин с СПЯ и бесплодием [1, 12–14].
В связи с тем, что в настоящее время в литературе не представлено данных, однозначно свидетельствующих в пользу использования ЛДЯ или гонадотропинов у пациенток с СПЯ, резистентных к кломифена цитрату, на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России было проведено исследование, пилотные результаты которого представлены в данной публикации. Целью исследования была оценка вклада ЛДЯ в лечение бесплодия, связанного с СПЯ, при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии.
Собственный опыт применения ЛДЯ у пациенток с бесплодием
Представлен клинико-статистический анализ результатов, полученных при обследовании и лечении 23 женщин с бесплодием, связанным с СПЯ, которым был проведен электрокоагуляционный ЛДЯ в период с 2016 по 2020 г. в гинекологическом отделении ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (г. Москва). Все женщины дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии включения в исследование: возраст 18–35 лет (в среднем 25,4±0,36 года), подтвержденный диагноз СПЯ и в анамнезе лечение кломифена цитратом в течение 6 мес. в рекомендуемых дозах без эффекта. Из исследования исключены пары с мужским фактором бесплодия.
Обследование 23 пациенток проводилось перед началом лечения с подробной оценкой жалоб и клинических проявлений (нарушение менструальной функции, ановуляция, длительность бесплодия), определением гормонального профиля, степени ожирения и возраста. Также использовались общепринятые клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования до и после оперативного вмешательства (определение индекса массы тела (ИМТ), гирсутного числа, гонадотропных и половых стероидных гормонов в плазме крови, УЗИ органов малого таза на аппарате MYLAB 70 ESAOTE с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков с частотой 3,5 и 7 МГц). Для количественной оценки избыточного оволосения у женщин и диагностики гирсутизма мы использовали шкалу Ферримана — Голлвея. Общий показатель модифицированной шкалы Ферримана — Голлвея может варьировать от 0 до 36 баллов в зависимости от степени оволосения. Пациентки имели в анамнезе признаки гирсутизма, алопеции или положительный семейный анамнез СПЯ.
При УЗИ органов малого таза определялись объем и структура яичников, расположение, размер и количество фолликулов. Также проводилась оценка размеров матки, состояния миометрия, эхоструктуры и толщины эндометрия. При проведении УЗИ яичников оценивали соответствие выявленных характеристик критериям СПЯ: увеличение объема яичников ≥10 см3, более 12 фолликулов в одном яичнике размерами от 2 до 9 мм (рис. 1).
Хирургическое лечение
Электрокоагуляционный ЛДЯ проводился с использованием аппаратуры фирмы Karl Storz. При наложении пневмоперитонеума 3000 мл CO2 в брюшную полость вводили лапароскоп и троакары для манипуляторов. В процессе операции выполняли по 4 прокола в каждом яичнике с экспозицией в 4 с по 40 ВТ.
Через 12 нед. после оперативного лечения при отсутствии овуляции назначался кломифена цитрат согласно клиническим рекомендациям Минздрава России (2021), Европейского общества эндокринологов и требованиям Международного протокола по ведению пациенток с СПЯ.
Статистический анализ
Статистический анализ полученных пилотных результатов выполняли с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excell, современных статистических программ SPSS 12 Statistica. Для математической обработки полученных данных использовали методы описательной статистики с вычислением для каждого количественного параметра среднего значения (М), стандартного отклонения (m), минимального и максимального значения параметров. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Относительный риск (ОР) и 95% доверительный интервал (ДИ) рассчитывали с помощью таблиц сопряженности. Различия между группами рассчитывали по критерию χ2, статистически значимыми считали значения при р<0,05. Более подробный разбор и статистический анализ результатов будет представлен в дальнейших публикациях.
Полученные результаты
При анализе полученных данных установлено, что практически у всех (22 (95,6%)) пациенток наблюдались ≥2 клинических проявлений СПЯ, нарушения менструального цикла, длительность бесплодия более 2 лет имели место у всех обследованных, ановуляция — у 19 (82,6%), высокая (>7,3 нг/мл) концентрация АМГ — у 21 (91,3%) женщины.
Вторичная аменорея установлена у 2 (8,7%) женщин, первичное бесплодие — у 18 (78%), вторичное — у 5 (22%). Средняя продолжительность бесплодия составила 4,2±2,8 (от 1 до 16) лет.
При физикальном обследовании ИМТ более 30 кг/м2 установлен у 18 (78%) пациенток, гирсутизм — у 13 (56,5%), галакторея — у 2 (8,7%).
При определении уровня гормонов у всех пациенток на 2–3-й день менструального цикла содержание ФСГ было без отклонений от нормы, при этом уровень ЛГ выше 10 мМЕ/мл обнаружен у 15 (65%) пациенток. Отношение ЛГ/ФСГ ≥2 имело место у 14 (60,8%) женщин.
При проведении УЗИ органов малого таза отмечалось увеличение яичников и характерное расположение фолликулов по периферии в количестве ≥12 размером менее 9 мм у 16 (69,5%) пациенток. У одной из них была киста яичника диаметром 5 см тонкостенная аваскулярная с однородным жидкостным содержимым. У остальных 7 (30,5%) пациенток при УЗИ органов малого таза изменений яичников не обнаружено.
Лапароскопический дриллинг яичников был выполнен всем пациенткам. В ходе операции ЛДЯ проводилось 4 прокола на каждом яичнике с экспозицией в 4 с по 40 ВТ, отступая от сосудистой ножки яичников на 1,0 см (рис. 2). В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
В нашем исследовании в течение 6–8 нед. восстановление регулярных менструаций отмечалось у 14 (60%) пациенток, снижение уровня АМГ до нормативных значений — у 12 (52%). В течение года после проведения ЛДЯ беременность наступила у 10 (43,5%) пациенток. У 13 (56,5%) женщин беременность наступила в течение 2–3 лет. Средний период наступления спонтанной беременности после проведения ЛДЯ составил 5,2±1,7 (3–8) мес.
Мы попытались выяснить, является ли возраст старше 30 лет фактором плохого прогноза наступления беременности, для этого проанализировали частоту наступления беременности у пациенток моложе и старше 30 лет (см. таблицу).
Анализ частоты наступления беременности у пациенток в зависимости от возраста показал, что беременность наступала реже у пациенток старше 30 лет, однако ввиду малого количества обследуемых представленные результаты не оказались статистически значимыми, что требует дальнейшего наблюдения и подтверждения данного вывода.
Также мы пытались найти связь между частотой наступления беременности и длительностью бесплодия у оперированных пациенток (см. таблицу). OР ненаступления беременности в зависимости от длительности бесплодия составил 5,8 (95% ДИ 1,2–36,2), что указывает на то, что чем меньше продолжительность бесплодия, тем больше вероятность наступления беременности после проведения оперативного лечения.
Положительное влияние ЛДЯ на течение СПЯ — у пациенток нормализуется уровень ЛГ — уже показано в ряде исследований [11, 13, 14]. Также описываются различные прогностические факторы успеха: возраст менее 35 лет, продолжительность бесплодия менее 3 лет, отсутствие ожирения или инсулинорезистентности, а также ассоциированного трубного или мужского фактора [11, 13, 14]. То есть, по сравнению с применением медикаментозного лечения кломифена цитратом или гонадотропинами, ЛДЯ обеспечивает долгосрочное влияние, возобновление регулярных циклов и увеличивает вероятность наступления беременности. Минимальное повреждение яичников при ЛДЯ способствует успешному восстанавлению овуляции, увеличивает вероятность наступления беременности. И даже с учетом риска образования спаек в брюшной полости и малом тазу [15] на современном этапе данный метод хирургического лечения можно назвать безопасным.
Заключение Используя данные литературы, а также результаты собственного исследования, мы сделали вывод, что ЛДЯ повышает шансы у пациенток с бесплодием, связанным с СПЯ, на восстановление овуляции и наступление беременности. Проведение ЛДЯ позволяет избежать развития синдрома гиперстимуляции яичников при стимуляции овуляции и наступления многоплодной беременности, связанных с использованием гонадотропинов. Будучи одноразовой и эффективной процедурой ЛДЯ, по нашему мнению, является предпочтительным методом выбора у пациенток с СПЯ при резистентности к кломифена цитрату. Возможно обсуждение рекомендации данного вмешательства в качестве первичной процедуры при бесплодии и выявлении СПЯ.
Сведения об авторах:
Доброхотова Юлия Эдуардовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-7830-2290.
Гришин Игорь Игоревич — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-5839-1858.
Огеде Оладе Раймон — аспирант кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0003-1433-8144.
Ильина Ирина Юрьевна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-8155-8775.
Контактная информация: Доброхотова Юлия Эдуардовна, e-mail: pr.dobrohotova@mail.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 02.03.2023.
Поступила после рецензирования 28.03.2023.
Принята в печать 20.04.2023.
About the authors:
Yulia E. Dobrokhotova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation, ORCID iD 0000-0002-7830-2290.
Igor I. Grishin — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation, ORCID iD 0000-0001-5839-1858.
Olade R. Ogede — postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation, ORCID iD 0000-0003-1433-8144.
Irina Yu. Ilyina— Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation, ORCID iD 0000-0001-8155-8775.
Contact information: Yulia E. Dobrokhotova, e-mail: pr.dobrohotova@mail.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 02.03.2023.
Revised 28.03.2023.
Accepted 20.04.2023.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
