Оптимизация тактики лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом

С.Ф. Багненко², М.Ю. Кабанов¹, Д.М. Яковлева², Д.Б. Дегтярев², Д.Р. Пирлеков¹, А.В. Краденов², В.А. Бунин^1
1 Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
² Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург

Резюме. Анализу подвергнуты результаты лечения 134 больных с холедохолитиазом в период с 2003 по 2010 г. Из них 83 выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, 51 — традиционная холедохолитотомия. Все пациенты в зависимости от типа миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта были разделены на 3 группы: с гипо-, гипер- и нормомоторным типом моторики. Выявлено, что у пациентов с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, имеющих гипомоторный тип миоэлектрической активности и подвергнутых эндоскопической папиллосфинктеротомии и литоэкстракции, частота развития холангита и панкреатита значительно выше, чем у больных с нормо- или гипермоторикой желудочно-кишечного тракта за счет нарушения формирования мигрирующего миоэлектрического комплекса в зоне гастродуоденального перехода. Для улучшения результатов лечения и качества жизни больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, выбор объема оперативного вмешательства должен производиться с учетом миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта. При гипер- и нормомоторике — эндоскопическая папиллосфинктеротомия, при гипомоторном типе — в объеме «традиционной» холедохолитотомии.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литоэкстракция, миоэлектрическая активность, качество жизни, коэффициент координированности, мигрирующий миоэлектрический комплекс.

Введение. По данным различных авторов [3, 8, 11], частота холедохолитиаза при желчнокаменной болезни (ЖКБ) составляет до 40%. В настоящее время общепризнанной и широко применяемой методикой в лечении холедохолитиаза является эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Однако результаты данного оперативного вмешательства не всегда удовлетворяют исследователей: жалобы пациентов сохраняются и после произведённой манипуляции [5, 7]. Считаем, что одной из причин является выполнение данной манипуляции без учета индивидуальных особенностей миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта (МЭА ЖКТ). В доступной литературе, несмотря на длительность применения метода, мы не встретили данных о влиянии МЭА ЖКТ на результаты ЭПСТ.

Цель исследования. Оценить влияние МЭА ЖКТ на результаты ЭПСТ.

Материалы и методы. МЭА оценивалась методом электрогастроинтестинографии (ЭГИГ) у 223 пациентов, в том числе у 89 условно здоровых добровольцев и 134 больных с холедохолитиазом. Условная норма составила контрольную группу, пациенты с ЖКБ — основную. В зависимости от особенностей МЭА ЖКТ все пациенты были распределены на 3 подгруппы: с гипо-, нормо- и гипермоторным типом.

ЭГИГ проводилась при помощи медицинского программно-аппаратного комплекса «Гастроскан-ГЭМ», предназначенного для электрической диагностики органов ЖКТ. В основу метода легла методика М.А. Собакина в соответствии с которой, каждый орган ЖКТ вырабатывает электрические потенциалы на своем собственном, биологически определенном диапазоне частот [4, 13, 18, 19] и электромиографии [2, 18]. Принцип действия электрогастроинтестинографа заключается в измерении электрического потенциала с поверхности кожного покрова верхних и нижних конечностей пациента. За основу принята методика, разработанная и апробированная В.Г. Ребровым [12, 14, 15].

Исследование проводилось в первой половине дня (с 9.00 до 10.00) натощак и с водной нагрузкой (200 мл теплой питьевой воды). За 12 ч до проведения ЭГИГ из комплекса интенсивной терапии исключались лекарственные препараты, влияющие на двигательную активность ЖКТ: прокинетики, холиномиметики, антихолинэстеразные препараты, а также энтеральное питание.

Регистрация сигнала происходит в 5 диапазонах частот, соответствующих отделам ЖКТ: толстая кишка, желудок, подвздошная кишка, тощая кишка, ДПК. Полученный сигнал анализировали с использованием алгоритмов быстрого преобразования Фурье. Данные обработки выводятся в виде таблиц числовых значений и графиков. Применение в анализе специально разработанных оригинальных алгоритмов, выявляющих связь между электрической и моторной активностью, позволяло наглядно представить информацию о состоянии моторики в виде таблиц и графиков, пригодных для клинической интерпретации. Из 134 пациентов ЖКБ 83 больных были подвергнуты ЭПСТ, 51 — традиционной холедохолитотомии. Пациенты, подвергнутые ЭПСТ, составили основную группу; традиционной холедохолитотомии — контрольную. В каждой группе выделены 3 подгруппы в зависимости от особенностей моторно-эвакуаторной функции ЖКТ (табл. 1).

Таблица 1. Количественное распределение больных по группам в зависимости от типа моторики и объема оперативного вмешательства

Первая подгруппа — пациенты с наличием холелитиаза, гипомоторным типом МЭА ЖКТ. Вторая подгруппа — пациенты с наличием холелитиаза, гипермоторным типом МЭА ЖКТ. Третья подгруппа — больные с наличием холелитиаза и нормальной моторной активностью ЖКТ.

Ни один из перечисленных пациентов не переносил ранее вмешательства на большом дуоденальном сосочке.

У всех пациентов основной и контрольной групп выполнена микробиологическая оценка обсемененности желчи. Интраоперационно во всех группах производили забор желчи из внепечёночных желчевыводящих протоков: в основной — при выполнении канюляции общего желчного протока во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии, в контрольной — после холедохотомии. Желчь сеяли на селективные питательные среды (кровяной агар, висмут сульфит агар, среда Эндо). Общее количество проб на каждую среду от каждого пациента — 10.

Для изучения отдаленных результатов лечения оценивали качество жизни (КЖ) пациентов, используя опросник качества жизни SF-36 [9, 16, 17]. В доступной литературе мы не встретили работ, связанных с оценкой КЖ больных после выполнения различных вариантов литоэкстракции с учётом имеющихся у них особенностей МЭА ЖКТ.

При наличии диспепсических жалоб после эндоскопической литоэкстракции для нормализации двигательно-эвакуаторной функции ЖКТ в зависимости от типа МЭА мы применяли прокинетики (препарат выбора — домперидон (мотилиум)) и миотропные спазмолитики (препарат выбора — мебеверин (дюспаталин)) [1, 6, 10]. Показаниями к назначению мотилиума был гипомоторный тип МЭА ЖКТ, дюспаталина — гипермоторный. Мотилиум больные принимали в стандартных дозировках 10 мг 3 раза в сутки, дюспаталин 200 мг 2 раза в сутки в течение 21 суток.

С целью изучения КЖ в послеоперационном периоде на фоне приема корригирующей медикаментозной терапии было проведено проспективное исследование двух групп пациентов, перенесших эндоскопическую литоэкстракцию. В основную группу вошли пациенты с нарушенной моторно-эвакуаторной функцией ЖКТ, получавшие корригирующую терапию. Для создания контрольной группы был выполнен ретроспективный анализ 57 историй болезни пациентов, не получавших медикаментозную коррекцию. Все эти пациенты были приглашены в стационар и обследованы по предложенной ранее схеме.

Основная и контрольная группы в зависимости от типа моторики были распределены на две подгруппы: 1-я — с гипомоторным типом МЭА (27 и 40 пациентов), 2-я — гипермоторным (52 и 17 больных соответственно). Контрольные обследования КЖ выполнялись в начале и через 1,6, 12, 18, 24 месяца после оперативного вмешательства.

Результаты и их обсуждение. При сравнительном анализе размаха показателей суммарных мощностей МЭА ЖКТ условно здоровых добровольцев (контрольная группа) и пациентов ЖКБ (основная группа) при гипо- и гипермоторном типах МЭА ЖКТ получены статистически достоверные различия (р<0,05) после водной нагрузки. Учитывая полученные данные в различиях суммарных показателей мощностей при гипо- и гипермоторном типах МЭА ЖКТ, принято решение более детально изучить и провести сравнительный анализ показателей мощностей по отделам ЖКТ. Выявлено статистически значимое (р<0,05) снижение показателей мощностей желудка, ДПК, тощей и подвздошной кишки натощак; желудка, подвздошной и толстой кишки после водной нагрузки; значительное повышение мощности тощей кишки натощак (1,61 при норме до 0,36 мкВ/мин) с выраженным ее снижением (0,09 мкВ/мин) после водной нагрузки при гипомоторном типе миоэлектрической активности ЖКТ в группе пациентов с ЖКБ (рис. 1).

Рис. 1. Динамика мощностей различных отделов ЖКТ в основной и контрольной группах

При гипермоторном типе МЭА ЖКТ в группе пациентов с ЖКБ (основная группа) выявлено статистически значимое (р<0,05) повышение мощности толстой кишки натощак, желудка, тощей, подвздошной и толстой кишки после водной нагрузки, снижение показателей мощности ДПК и тощей кишки натощак более чем в 2 раза. Анализ значений коэффициентов координированности (КК) в зонах генерации мигрирующего миоэлектрического комплекса (ММК) основной и контрольной при гипомоторном типе активности групп показал, что электрическая активность в зонах генерации ММК гастродуоденального перехода (ГДП) при гипомоторном типе МЭА статистически достоверно отличалась (р<0,05) в основной и контрольной группах после водной нагрузки. После водной нагрузки у условно здоровых пациентов в зоне ГДП отмечалось увеличение значений коэффициента координированности с 19,95 до 41,07 за счет увеличения мощности желудка. В контрольной группе статистически не значимое (р>1,0) увеличение данного коэффициента с 21 до 21,25.

Статистически значимых различий коэффициентов кординированности основной и контрольной групп в зоне дуоденоеюнального и илеоцекального переходов при гипомоторном типе выявлено не было (р>0,05). При сравнении КК в зонах генерации мигрирующего миоэлектрического комплекса в основной и контрольной группах при гипермоторике ЖКТ выявлено статистически достоверное (р<0,05) увеличение электрической активности в зоне гастродуоденального перехода натощак и после водной нагрузки (рис. 2).

Рис. 2. Средние значения показателей коэффициентов координированности в основной и контрольной группах при гипермоторном типе миоэлектрической активности ЖКТ: ГДП — гастродуоденальный переход; ДЕП — дуоденоеюнальный переход; ИЦП — илеоцекальный переход

Также выявлены достоверные различия (р<0,05) КК в зонах дуоденоеюального и илеоцекального переходов натощак; достоверных различий после водной нагрузки не выявлено (р>1,0). Таким образом, у пациентов с холелитиазом, имеющих гипо- или гипермоторный тип МЭАЖКТ происходит нарушение формирования мигрирующего миоэлектрического комплекса в зоне гастродуоденального перехода.

При изучении отдаленных результатов ЭПСТ обращал на себя внимание высокий процент рецидивирующего панкреатита (88,2%) и холангита (68%) у пациентов с ЖКБ при гипомоторном типе МЭА ЖКТ. При изучении влияния традиционной холедохолитотомии и ЭПСТ на МЭАЖКТ выявлен высокий процент развития послеоперационного панкреатита в группе пациентов с гипомоторным типом МЭА, подвергнутых ЭПСТ. У пациентов, перенесших лапаротомию, холедохолитотомию (контрольная группа) в течение 3 суток послеоперационного периода отмечалось снижение показателей МЭА ЖКТ с последующей ее нормализацией. В группе больных, подвергнутых эндоскопической литоэкстракции (основная группа), во всех подгруппах через 24 ч при отсутствии проявлений острого послеоперационного панкреатита регистрировалось незначительное усиление МЭА верхних отделов ЖКТ с последующей ее нормализацией (рис. 3), а при развитии послеоперационного панкреатита она выражено снижалась, с возвращением к исходным показателям в среднем в течение 3 суток.

Рис. 3. Графическое изображение миоэлектрической активности ЖКТ контрольной группы при нормомоторике: а — дооперационный период; б — послеоперационный период

Таким образом, ни ЭПСТ, ни традиционная холедохолитотомия не оказывают влияние на изменение типа МЭА ЖКТ.

Клинически в основной и контрольной группах при гипомоторном типе МЭА ЖКТ на дооперационном этапе обращал на себя внимание наибольший процент пациентов с клиническими проявлениями холангита, поэтому им выполнялась микробиологическая оценка обсемененности желчи. Количественное соотношение полученных микроорганизмов в желчи в зависимости от типа МЭА ЖКТ после ЭПСТ показано на рисунке 4.

Рис. 4. Количественное соотношение микроорганизмов в желчи после ЭПСТ, литоэкстракции в зависимости от типа моторики ЖКТ: а — нормомоторный; б — гипермоторный; в — гипомоторный

В течение 2 лет после перенесенного оперативного вмешательства 68% пациентов получали стационарное или амбулаторное лечение по поводу острого холангита, при гипермоторике ЖКТ — лишь в 6% случаев, при нормомоторной МЭА ЖКТ холангитов не отмечено.

Таким образом, у пациентов с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, имеющих гипомоторный тип МЭА и подвергнутых эндоскопическим папиллосфинктеротомии и литоэкстракции, частота развития холангита и панкреатита значительно выше, чем у больных с нормо- или гипермоторикой ЖКТ за счет нарушения формирования мигрирующего миоэлектрического комплекса в зоне гастродуоденального перехода.

Исследование КЖ пациентов, подвергнутых традиционной холедохолитотомии выполнялось через 1 и 6 месяцев после оперативного вмешательства. Через 1 месяц после традиционной холедохолитотомии вне зависимости от типа МЭА ЖКТ отмечалось незначительное снижение значений всех показателей КЖ; через 6 месяцев — значения достоверно не отличались (р>1,0) от показателей условно здоровых добровольцев (рис. 5).

Рис. 5. Средние показатели КЖ (SF-36) условно здоровых добровольцев и пациентов, подвернутых лапаротомии, холедохолитотомии в отдаленном послеоперационном периоде: ФФ — физическое функционирование; РФ — ролевое функционирование; Б — болевой синдром; ОЗ — общее здоровье; Ж — жизненная активность; СФ — социальное функционирование; ЭС — эмоциональное состояние; ПЗ — психическое здоровье

Изучение КЖ пациентов, перенесших ЭПСТ, проводилось в дооперационном периоде, через 1,6, 12, 18 и 24 месяца после эндоскопической литоэкстракции. Низкие показатели КЖ выявлены у пациентов, перенесших ЭПСТ с гипомоторным типом МЭА ЖКТ.

В отдаленном послеоперационном периоде выявлены статистически значимые (р<0,05) различия по всем показателям КЖ в группе пациентов с гипомоторным типом МЭА ЖКТ и по показателю ролевого функционирования в группе больных с гипермоторным типом моторики ЖКТ (рис. 6).

Рис. 6. Показатели качества жизни (SF-36) после ЭПСТ в зависимости от типа миоэлектрической активности ЖКТ в отдаленном послеоперационном периоде: ФФ — физическое функционирование; РФ — ролевое функционирование: Б — болевой синдром; ОС — общее состояние; ЖА — жизненная активноть; СФ — социальное функционирование; ЭС — эмоциональное состояние; ПЗ — психическое здоровье

Таким образом, для улучшения результатов лечения и соответственно КЖ больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, выбор объема оперативного вмешательства должен производиться с учетом МЭА ЖКТ. При гипер- и нормомоторике — ЭПСТ, при гипомоторном типе — в объеме традиционной холедохолитотомии.

Кроме того, выполнена оценка изменения моторики ЖКТ на фоне приема пациентами корригирующей терапии. При ослаблении перистальтики в начале лечения на фоне приема мотилиума происходило повышение тонуса желудка и ДПК с нормализацией моторно-эвакуаторной функции на фоне и после лечения у 85,3% больных (рис. 7).

Рис. 7. Электрогастроинтестинограмма пациента с гипомоторным типом МЭА ЖКТ на фоне терапии мотилиумом: а — до начала получения терапии; б — через 1 неделю от начала терапии

В 90,4% случаев (47 больных) произошла нормализация МЭА ЖКТ, в 9,6% изменений не произошло. Клинически нормализация моторно-эвакуаторной функции проявлялась в уменьшении или отсутствии диспептических жалоб и болевого синдрома, нормотермией.

Выявлено, что дюспталин оказывает стабилизирующее действие на сократительную и пропульсивную активность ЖКТ (рис. 8).

Рис. 8. Электрогастроинтестинограмма пациента с гипермоторным типом МЭА ЖКТ на фоне терапии дюспаталином: а — до начала терапии; б — через 1 неделю от начала терапии

Мотилиум оказывает стабилизирующий эффект при гипомоторном типе, а дюспаталин — при гипермторном типе МЭАЖКТ.

Таким образом, и мотилиум и дюспаталин оказывают нормализующее действие на МЭА ЖКТ, увеличивая или снижая сократительную активность кишечной стенки и улучшая пропульсивную активность ЖКТ.

На рисунке 9 продемонстрированы показатели КЖ пациентов, получавших (основная группа) и не получавших (контрольная группа) корригирующую терапию в группах с гипомоторным типом МЭА ЖКТ через 6 месяцев после оперативного вмешательства.

Установлено статистически достоверное (р<0,05) снижение показателей КЖ в контрольной группе больных. В основной группе значения приближались к показателям КЖ пациентов с нормомоторным типом МЭА ЖКТ (р>1,0). У пациентов с гипермоторным типом МЭА, не получавших корригирующую терапию отмечены низкие показатели КЖ. Но значения показателей в контрольной группе с гипермоторикой ЖКТ были выше, чем у пациентов с гипомоторным типом МЭА ЖКТ. На фоне корригирующей терапии также отмечено улучшение КЖ данной группы пациентов.

Рис. 9. Показатели качества жизни пациентов (SF-36) с гипомоторным типом МЭА ЖКТ через 6 месяцев после эндоскопической литоэкстракции в зависимости от наличия или отсутствия корригирующей терапии: ФФ — физическое функционирование; РФ — ролевое функционирование; Б — болевой синдром; ОС — общее состояние; ЖА — жизненная активноть; СФ — социальное функционирование; ЭС — эмоциональное состояние; ПЗ — психическое здоровье

Заключение. Всем пациентам с гипо- или гипермоторным типом МЭА ЖКТ необходимо как в до, так и в послеоперационном периоде назначать медикаментозную терапию с учётом моторно-эвакуаторных расстройств для профилактики, так называемого, постхолецистэктомического синдрома. При гипомоторном типе рекомендован приём прокинетика мотилиума, при гипермоторном спазмолитика — дюспаталина.

Литература

1. Белоусова Е.А. Спазмолитики в гастроэнтерологии: сравнительная характеристика и показания к применению / Е.А. Белоусова // Фарматека. — 2002. — № 9. — С. 40-46.
2. Васильев В.А. Оценка двигательной активности органов желудочно-кишечного тракта / В.А. Васильев, Т.С. Попова, Н.С. Тропская // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. — 1995, № 4. — С. 48-54.
3. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей: руководство для врачей / А.А. Ильченко. — М.: Анархис. — 2006. — С. 44.
4. Костин А.Е. Электростимуляция культи двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде после резекции желудка по способу Бильрот II / А.Е. Костин // Вестн. хирургии. — 1989, №2. -С. 101-104.
5. Красильников Д.М. Профилактика осложнений после выполнения эндоскопической ретроградной панкреатикохолангиографии и папилосфинктеротомии / Д.М. Красильников [и др.] // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. — 2009. — № 1 (25). — Прилож. — Ч 2. — С. 697.
6. Кубышкин В.А. Дюспаталин в практике абдоминальной хирургии / В.А. Кубышкин, О.Н. Сергеева // Рус. мед. журн. -2003.-Т. 11, №8. — С. 1-2.
7. Кузьмичев В.А. Возможности прогнозирования результатов терапевтического и хирургического лечения желчнокаменной болезни / В.А. Кузьмичев [и др.] // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. — 2009. — № 1 (25). — Прилож. — Ч. 2. — С. 693.
8. Нестеренко Ю.А. Актуальные вопросы диагностики и лечения больных микрохоледохолитиазом / Ю.А. Нестеренко [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. — 2007. — Т. 12, № 2. — С. 62-68.
9. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова // «Олма», Москва 2007.
10. Паршиков В.В. Способ профилактики осложнений при гнойном холангите и механической желтухе / В.В. Паршиков [и др.] // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. — 2009. — № 1 (25). — Прилож. — Ч. 2. — С. 703.
11. Полунина Т.Е. Желчнокаменная болезнь / Т.Е. Полунина // Леч. врач. — 2005. — №2. — С. 27-32.
12. Ребров В.Г. Спектральный анализ потенциалов желудка и кишечника с поверхности тела / В.Г. Ребров, Г.И. Кулагина // Сов. мед. — 1991.- № 2. — С. 21-23.
13. Собакин М.А. Электрографическое исследование моторной деятельности желудка при пищеварении в эксперименте и клинике / М.А. Собакин // Физиология и патология пищеварения. — 1958. -Т. 2. -С. 147-160.
14. Турскова И.И. Гастроинтестинальная моторика и ее связь с некоторыми показателями вегетативного баланса при язвенной болезни / И.И. Турскова // Клин. мед. — 2002. — № 8.-С. 38-41.
15. Bracci F. Role of electrogastrography in detection motility disorders in children affected by cronic intestinal pseudo-obstruction and cron’s disease / F. Bracci [et al.] // Eur. j. pediatr. surg. -2003. -Vol. 13, № 1. — P. 31-34.
16. Hoksch B. Quality of life after gastrectomy: Longmire’s reconstruction alone compared with additional pouch reconstruction / B. Hoksch [et al.] //World j. surg. — 2002. -Vol. 26, №3. — P. 335-341.
17. Izbicki J.R. Surgical treatment of chronic pancreatitis and quality of life after operation / J.R. Izbicki [et al.] // Surg. clin. North Am. — 1999. — Vol. 79, № 4. — P. 913-944.
18. Riezzo G. Gastric electrical activity and gastric empting in preterm newboms fed standart and hydrolysate formulus / G. Riezzo [et al.] // J. pediatr. gastroenterol. nutr. — 2001. — Vol. 33, № 3. — P. 290-295.
19. Vasiljev V.A Self — organization in Mechanical function of Gastrointestinal Tract / V.A Vasiljev, S.D. Drendel, O.L. Notova // J. nonlinear, biol. — 1990. — Vol. 1. — P. 38-47.
20. Zhang F. Noninvasive measurement of gastric empting rates and gastric motility / F. Zhang, D.Z. Jiang // Zhogguo. Yi. Liao. Xie. ZaZhi. — 2001. — Vol. 25, №4. — P. 209-212.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru