Оптимизация местного лечения больных флегмонами лица и шеи с использованием современных антисептических средств | Савченко Ю.П., Парамонова О.А., Малышко В.В., Калинина Н.Ю., Денисова М.И.

В статье представлены результаты сравнительного исследования эффективности местного лечения послеоперационных ран у пациентов с диагнозом флегмоны лица и шеи при помощи комбинированного препарата на основе сульфатиазола серебра

    Одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной гнойной хирургии является лечение больных флегмонами лица и шеи. Данная патология характеризуется широкой распространенностью, трудностями в диагностике на ранней стадии заболевания и тяжелым течением, зачастую приводящим к летальному исходу.
    Флегмоны лица и шеи возникают вследствие эндогенного инфицирования, что обусловливает широкий спектр микробных возбудителей данного гнойно-воспалительного процесса и, часто, низкую реактивность организма больного. Флегмоны лица и шеи подразделяются в зависимости от источника инфицирования:
    при воспалительных процессах зуба формируются одонтогенные флегмоны [1–3];
    при распространении инфекции из очагов хронического воспаления верхних дыхательных путей образуются тонзиллогенные флегмоны;
    нередко причиной развития флегмон шеи становится перфорация пищевода или нагноение срединной кисты шеи [2, 4].
    Наиболее частыми возбудителями флегмон лица и шеи становятся различные штаммы стрептококков и стафилококков [5, 6], персистирующие на слизистых оболочках, кариозных зубах, хронических очагах воспаления ротовой полости. Значительную роль в возникновении и развитии заболевания играет и более агрессивная микрофлора, зачастую попадающая в рану вторично, вследствие реинфицирования. В таком случае возбудителями нередко становятся внутрибольничные штаммы микроорганизмов, обладающие всеми характерными для этой группы признаками: значительной антибиотикорезистентностью [7–9], высокой вирулентностью, способностью к формированию на поверхности раны бактериальных биопленок и устойчивостью в отношении большинства используемых для местного лечения ран антисептических средств [10, 11].
    У больных с диагнозом флегмоны лица или шеи зачастую наблюдается снижение иммунного статуса [12–14], что приводит к затяжному течению заболевания. При наличии тяжелой сопутствующей патологии, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, иммунодефицит приводит к частому возникновению осложнений. Наиболее часто встречающиеся осложнения флегмон лица и шеи — это тромбоз пещеристого синуса, передний (как правило) медиастинит, полиорганная недостаточность и тяжелые септические состояния [15]. Как следствие, при тяжелом и затяжном течении обсуждаемой патологии достаточно высокая летальность, составляющая, в зависимости от используемых методов хирургического лечения, применяемых антибактериальных препаратов и местных антисептических средств, от 10 до 25% [9].
    Тяжелое течение заболевания, высокая летальность и распространенная полирезистентность возбудителей к антибактериальным препаратам, существенно снижающая эффективность антибиотикотерапии, приводят к необходимости поиска новых средств и комплексных лекарственных композиций, предназначенных в первую очередь именно для местного лечения этой патологии [16–18].
    Наиболее перспективное научно-практическое направление — это разработка средств с выраженным антибактериальным действием, препятствующих инфицированию раны внутрибольничными штаммами и вызывающих как можно более медленное формирование устойчивости у возбудителей гнойного процесса, а также поддерживающих в ране необходимую для нормального заживления влажность.
    В последние годы было разработано и предложено для внедрения в клиническую практику достаточно большое количество антисептиков и лекарственных композиций, так или иначе удовлетворяющих этим требованиям. К примеру, хорошо себя зарекомендовали раневые повязки, которые содержат антибактериальные компоненты, обеспечивают отток раневого экссудата и поддерживают на поверхности послеоперационной раны влажную среду. Но их использование ограничивается активным нагноением в ране.
    Одним из перспективных направлений является применение в комплексном местном лечении больных флегмонами лица и шеи средства Аргосульфан^®, удовлетворяющего всем необходимым требованиям и представляющего собой комбинированный препарат на основе серебра (сульфатиазол серебра) и сульфаниламидных препаратов. Спектр применения сульфатиазола серебра достаточно широк: пиодермии, пролежни, трофические язвы различного генеза (при хронической венозной недостаточности, посттромбофлебитическом синдроме, облитерирующем эндартериите, нарушениях кровообращения на фоне сахарного диабета), гнойные и хронические длительно незаживающие раны, а также мелкие бытовые травмы (порезы, ссадины).
    В последние годы данный препарат начинает активно использоваться в лечении ряда хирургических заболеваний [19–22]. Таким образом, имеется перспектива применения препарата при флегмонах лица и шеи для местного лечения ран в послеоперационном периоде.
    Широко известны антибактериальные свойства различных соединений серебра (ионов, солей, наночастиц) в отношении многих возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний, в т. ч. антибиотикорезистентной внутрибольничной микрофлоры. Соединения серебра способны повреждать клеточную стенку микроорганизмов, инактивировать ферменты дыхательной цепи, связываться с нуклеиновыми кислотами возбудителя гнойного процесса [23, 24]. При этом примечательны способность серебра оказывать выраженное угнетающее действие на бактериальные и грибковые клетки (отмечено влияние соединений серебра и на вирусные частицы [25]) и значительно меньшая его токсичность в отношении клеток человека [26, 27]. Важным аспектом также является способность серебра проникать в бактериальные биопленки, как правило, устойчивые к антибактериальным препаратам и антисептическим средствам [28–30].
    Совместное использование соединений серебра и сульфаниламидных препаратов позволяет усилить бактерицидные свойства полученной композиции и компенсировать сравнительно слабую устойчивость соединений серебра к физико-химическим факторам окружающей среды, таким как присутствующие в ране хлориды и световое излучение. Помимо этого, согласно некоторым литературным источникам [31, 32], сульфатиазол серебра способен усиливать процессы регенерации в ране, ускорять пролиферацию фибробластов и кератиноцитов, способствуя росту грануляций и эпителизации раневого дефекта.
    Цель исследования: оценка эффективности крема Аргосульфан^® в комплексном местном лечении больных флегмонами лица и шеи.

    Материал и методы

   

Нами проведено лечение 38 пациентов с диагнозом флегмоны лица и шеи в возрасте от 21 года до 66 лет с легким и среднетяжелым течением заболевания. Критерии включения в исследование: распространенность гнойно-воспалительного процесса на 3 и более клетчаточных пространств лица и шеи и отсутствие осложнений на момент начала лечения (медиастинита, сепсиса, полиорганной недостаточности), добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Все пациенты получали системное лечение согласно протоколу.
    Участники исследования были случайным образом разделены на 2 равные группы, схожие по полу, возрасту и наличию сопутствующей патологии.
    В группу сравнения (группа 1) было включено 19 человек, которым выполнялось стандартное местное лечение гнойно-воспалительного процесса клетчаточных пространств, включавшее активную хирургическую обработку флегмоны, дренирование послеоперационной раны с использованием полихлорвиниловых однопросветных дренажей, а также антибактериальную терапию согласно результатам посева раневого экссудата. Помимо этого, проводилась десенсибилизирующая, инфузионная, дезинтоксикационная терапия соответственно степени тяжести заболевания и сопутствующей патологии. Местное лечение включало туалет послеоперационной гнойной раны водным 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата и наложение мазевых повязок (мазь Левомеколь) с раствором йодопирона дважды в сутки.
    В основную группу (группа 2) вошли 19 человек, которым, помимо описанной выше схемы лечения, назначался местно препарат Аргосульфан®. Перед наложением повязки рана дополнительно обрабатывалась данным препаратом, после чего выполнялось стандартное лечение.
    Повязки в обеих группах менялись 2 раза в сутки до появления признаков роста грануляционной ткани, после чего рана ушивалась вторичными швами.
    Для оценки эффективности используемого средства выполнялся комплекс клинических, цитологических, микробиологических и лабораторных методов исследования.
    Идентификация возбудителя гнойно-воспалительного процесса и его чувствительности к антибиотикам проводилась путем аспирации раневого экссудата с помощью стерильного ватного тампона. Полученный материал помещался в питательную среду, идентифицировался клинический изолят и оценивалась резистентность к антибактериальным препаратам методом дисков. Исследование материала на наличие анаэробной микрофлоры не выполнялось. Забор материала на исследование выполняли на 1, 4 и 7-е сутки от момента госпитализации и проведения оперативного вмешательства.
     Площадь раневого дефекта определяли по Ю.П. Савченко [33], методом компьютерной обработки снимка раневого дефекта совместно с эталоном известной площади.
    Клиническая оценка течения заболевания в послеоперационном периоде включала определение сроков окончательного очищения раны, сроков ушивания раны, периода купирования болевого синдрома, сроков появления признаков роста грануляционной ткани и эпителизации ушитой раны, температуры тела. Выполнялся общий анализ крови, определялся лейкоцитарный индекс интоксикации.
    Для оценки динамики заживления послеоперационных ран использовался метод мазков-отпечатков с раневой поверхности, позволяющий получить информацию о приоритетном клеточном составе раневой поверхности и степени готовности раны к ушиванию, а также выявить ранние признаки возможного повторного нагноения раны.
    Для определения достоверности полученных результатов, в связи с малой выборкой, использовались непараметрические методы статистического анализа. Различия между группами считались достоверными при p

    Результаты и обсуждение

    При микробиологическом исследовании раневого отделяемого наиболее часто высевались бактерии группы стафилококков (Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis) и стрептококков (Streptococcus anginosus и Streptococcus pyogenes). Количество микроорганизмов в ране прогрессивно снижалось с 105–106 КОЕ/мл раневого отделяемого в 1-е сутки до 102–103 КОЕ/мл на 7-е сутки исследования. При этом в основной группе уже к 4-м суткам лечения было отмечено снижение уровня бактериальной загрязненности, а к 7-м суткам практически полная элиминация возбудителя. В группе сравнения отмечалось лишь незначительное снижение уровня микробных тел на 4-е сутки и к 7-м суткам по-прежнему в небольшом количестве обнаруживались бактериальные тела.
    У больных опытной группы наблюдалась нормализация температуры тела на 3–4-е сутки (3,57±0,43), в то время как у больных группы сравнения снижение температуры отмечено на 5–6-е (5,64±0,28) сутки после проведения оперативного лечения (p
    Общий анализ крови и лейкоцитарный индекс интоксикации не выявили достоверных различий между клиническими группами, тогда как отличия в клиническом течении раневого процесса были достоверны. Купирование болевого синдрома у пациентов опытной группы наступало раньше и занимало 2,34±0,12 сут против более чем 4-х суток у пациентов группы сравнения (p
    При использовании крема Аргосульфан^® также наблюдалось более раннее очищение раны, появление грануляционной ткани (на 4–6-е сутки), изменение характера раневого отделяемого и соответственно наложение вторичных швов (на 10-е сутки). Необходимости в проведении повторной хирургической обработки раны в послеоперационном периоде не возникло. Случаев развития повторного нагноения раны и/или расхождения швов после ушивания не было ни в одной из групп исследования. Оценка клеточного состава мазков-отпечатков также подтверждает ускорение процессов заживления ран при использовании серебросодержащего средства Аргосульфан^®. На 3-и сутки при использовании мазевых повязок наблюдалось большое количество нейтрофилов (рис. 1).

    На 5-е сутки применения мази Левомеколь было отмечено появление макрофагов в мазках-отпечатках, но в то же время сохранялось большое количество нейтрофильных лейкоцитов, фибробласты были представлены единичными клетками или отсутствовали (рис. 2).

    При использовании же комбинированного препарата серебра и сульфаниламидных соединений уже на 4-е сутки в мазках-отпечатках были обнаружены фибробласты (рис. 3).

    При использовании мазевых повязок в среднем на 2 сут дольше продолжался болевой синдром, на 2 сут позже, по сравнению с применением препарата сульфатиазола серебра, наблюдалось появление грануляционной ткани. Ушивание раны выполнялось при использовании средства Аргосульфан^® в среднем на 10-е сутки, при использовании мазевых повязок — на 12-е сутки. Срок пребывания в стационаре при применении препарата Аргосульфан^® также сократился в среднем на 1,5 сут (табл. 1).

    При использовании комбинированного препарата Аргосульфан^® не отмечалось присыхания повязки к раневой поверхности, что в целом было характерно для лечения с помощью мазевых повязок и свидетельствовало о пересыхании раневой поверхности. В целом высыхание повязок приводило к увеличению времени, затрачиваемого на выполнение перевязок, и замедлению процессов регенерации в ране. Нельзя не отметить, что при использовании препарата Аргосульфан^® наблюдались лучшие косметические свойства послеоперационных рубцов.

    Выводы

    В результате проведенного клинического исследования была доказана сравнительно высокая эффективность местного применения крема Аргосульфан^® в комплексном лечении флегмон лица и шеи. Использование сульфатиазола серебра позволило обеспечить антибактериальное воздействие на возбудителей гнойно-воспалительного процесса и сохранить необходимую для оптимального заживления раны влажность. Использование данного средства позволило уменьшить сроки очищения и ушивания раны в послеоперационном периоде. Также применение данного препарата позволило добиться наилучшего косметического эффекта за счет менее выраженного рубца при заживлении ушитой раны.

Поделитесь статьей в социальных сетях