Новое в этиопатогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

В.С. Волков, И.Ю. Колесникова
Кафедра госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Тверская ГМА» Минздравсоцразвития России

Цель: изучить роль дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) в возникновении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и развитии ее рецидивов.

Материал и методы: проанализировано 4489 протоколов эзофагогастродуоденоскопии ( ЭГДС) с выяснением признаков ДГР. Суточная рН-метрия проведена у 100 здоровых лиц, у 92 больных с легким течением ЯБДК и 96 – с тяжелым. Обращалось внимание на признаки ДГР на рН-грамме.

Результаты: частота возникновения ДГР в течение года подвержена определенному ритму: он реже выявляется весной и осенью. При этом у мужчин ДГР регистрируется реже, чем у женщин, а у больных ЯБДК – наиболее редко. По данным суточной рН-метрии, у здоровых лиц ДГР выявляется во всех случаях, при ЯБДК его продолжительность и высота уменьшаются с нарастанием тяжести заболевания.

Выводы: ДГР является облигатной частью функционирования гастродуоденальной зоны, а его ослабление может способствовать возникновению ЯБДК и ее рецидивов.

Ключевые слова: дуоденогастральный рефлюкс, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

В настоящее время патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) представляется не вполне изученным. На протяжении более чем 200-летней истории изучения сменилось несколько теорий этиопатогенеза этого заболевания. Однако актуальным и бесспорным осталось лишь одно положение, а именно – кислото-пептический фактор играет ведущую роль в этиопатогенезе ЯБДК, «нет кислоты – нет язвы» [10]. В последние годы в гастроэнтерологии ведущие позиции занимает инфекционная концепция этиопатогенеза ЯБДК. Согласно ей, условно патогенный микроорганизм Helicobacter pylori (HР) является основной причиной возникновения ЯБДК и развития ее рецидивов. Следует особо отметить, что разработанная на основе этой теории схема лечения ЯБДК, направленная на эрадикацию НР-инфекции, оказалась весьма эффективной как в плане предупреждения рецидивов, так и профилактики серьезных осложнений заболевания [1].

Однако с позиций указанной теории непонятна отчетливая сезонность обострения ЯБДК и общеизвестная тенденция к ее спонтанной ремиссии. Неясно также, почему эта патология чаще встречается у мужчин, чем у женщин, а среди больных преобладают так называемые «ваготоники» [3, 5]. Кроме того, не у всех пациентов с ЯБДК проведение эрадикационной терапии обеспечивает стойкую ремиссию заболевания [6]. Приведенные данные со всей очевидностью свидетельствуют, что этиопатогенез ЯБДК остается до настоящего времени недостаточно раскрытым, и в этом отношении необходимы дальнейшие усилия.

Наше внимание привлек дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), который является важным компонентом деятельности гастродуоденальной зоны и который в конечном итоге направлен на нейтрализацию действия кислотно-пептического фактора на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки. Следует отметить, что ДГР к настоящему времени изучен недостаточно, поскольку имеются технические сложности в его регистрации и определении таких характеристик, как продолжительность, высота, объем и состав рефлюксата, выраженность естественного клиренса и т. д. [8].

Целью настоящего исследования стало изучение роли ДГР в возникновении ЯБДК и развитии ее рецидивов.

Материал и методы

На первом этапе исследования проанализировано 4489 протоколов эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), выполненных за 3 года одним и тем же врачом-эндоскопистом. Среди обследованных было 2292 мужчины и 2197 женщин. Это были больные, направленные на ЭГДС в связи с жалобами на боли в животе и диспепсию; пациенты, проходящие плановое обследование перед различными инвазивными диагностическими и лечебными манипуляциями, а также призывники.

При изучении протоколов ЭГДС обращалось внимание на наличие рефлюкса в момент осмотра, а также пенистой желчи в синусе желудка, темно-зеленой окраски слизистого озерца, яркой, «пламенной» гиперемии слизистой оболочки антрального отдела. Все это расценивалось как признаки ДГР.

Для уточнения соотношения интрагастральной кислотности и характеристик ДГР выполнялась суточная рН-метрия. С помощью этой методики обследовано 100 условно здоровых добровольцев (50 мужчин и 50 женщин; средний возраст 35 ± 4,8 года), у которых не было жалоб гастроэнтерологического характера и не было выявлено при ЭГДС существенной патологии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В исследование также было включено 188 больных ЯБДК, из которых у 92 (51 мужчина, 41 женщина; средний возраст 39 ± 3,1 лет) заболевание протекало в легкой форме (рецидивы реже 1 раза в год), а у 96 (64 мужчины, 32 женщины, средний возраст 34 ± 2,2 года) наблюдалось тяжелое течение ЯБДК с частыми рецидивами (более 1 раза в год) и/или деструктивными осложнениями в анамнезе (кровотечение, перфорация). Все больные были НР-позитивными.

В работе были использованы программно-аппаратные комплексы «Гастроскан-24», «Гастроскан-ЭКГ» (НПО «Исток-Система», Фрязино). Изучались рН тела желудка и антрального отдела. За ДГР принимали «зазубренное» ощелачивание или быстрое повышение рН в антральном отделе более 4,0, не связанное с приемом пищи и поступлением слюны [9].

Дизайн и методики исследования были одобрены локальным этическим комитетом. Статистическую обработку данных проводили с помощью Statistica 5.0 for Windows. Применяли непарный t-критерий Стьюдента для независимых выборок, коэффициент линейной корреляции Пирсона, непараметрический критерий х² с поправкой Йетса на непрерывность. Достоверность различий между группами определялась при уровне безошибочного прогноза более 95% (р < 0,05).

Результаты и обсуждение

На рис. 1 представлена частота выявления ДГР у всех обследуемых, направленных на ЭГДС. Отчетливо видно, что частота визуализации ДГР заметно ниже весной и осенью, что в принципе соответствует закономерностям обострения ЯБДК в течение года. На рис. 2 приведены данные о частоте выявления ДГР у обследованных мужчин и женщин. Обращает на себя внимание, что как у мужчин, так и у женщин сохраняется общая тенденция к снижению частоты выявления ДГР весной и осенью. При этом частота обнаружения ДГР у мужчин в течение года в целом, за исключением июня и июля, ниже, чем у женщин. Можно полагать, что это может предрасполагать к большей заболеваемости ЯБДК мужчин в сравнении с женщинами.

Рис. 1. Частота регистрации ДГР при ЭГДС у обследованных в течение года

Рис. 2. Частота регистрации ДГР при ЭГДС у мужчин и женщин в течение года. * – различие между группами по данному показателю статистически значимо (р < 0,05)

Рис. 3. Частота регистрации ДГР при ЭГДС у больных ЯБДК и без таковой в течение года. * – различие между группами по данному показателю статистически значимо (р < 0,05)

Представленные данные позволяют утверждать, что частота возникновения ДГР в течение года у человека достаточно четко детерминирована, с закономерным урежением весной и осенью. У мужчин рефлюкс выявляется реже, чем у женщин, а наиболее редко визуализируется у больных ЯБДК. Ранее нами было показано, что частота возникновения ДГР изменяется под влиянием внешних факторов, в частности отчетливо снижается в магнитоактивные дни [4]. Иными словами, ДГР изменяется под влиянием внешних факторов.

Полученные при ЭГДС данные были сопоставлены с результатами суточной интрагастральной рН-метрии. В табл. приведены результаты изучения рН и ДГР у «здоровых» лиц и больных ЯБДК. Прежде всего необходимо отметить, что ДГР был выявлен у всех обследованных условно здоровых людей и занимал около 40% времени суток. Эти данные заставляют расценивать ДГР как облигатный компонент работы гастродуоденальной зоны. В связи с этим следует подчеркнуть, что изучению ДГР до настоящего времени уделяется очень мало внимания.

Данные в отношении рН тела желудка и его антрального отдела свидетельствуют, что кислотность в указанных отделах у больных ЯБДК была существенно выше, чем у «здоровых» лиц, и увеличивалась с нарастанием тяжести болезни. При этом для условно здоровых добровольцев было характерно статистически значимое увеличение ночного рН в антруме по отношению к дневному. При легком течении ЯБДК констатировалось состояние субкомпенсации антрального ощелачивания, однако с нормальным циркадным ритмом и повышением ночного рН. Напротив, при тяжелом и осложненном течении заболевания имелась монотонная, без суточных колебаний, декомпенсация антрального ощелачивания. Это демонстрирует, с одной стороны, правомерность утверждения «нет кислоты — нет язвы», а с другой — позволяет говорить о неполноценности ощелачивающего действия ДГР при ЯБДК и дизрегуляции моторики гастродуоденальной зоны при данном заболевании.

Результаты изучения ДГР оказались весьма примечательными. Установлено, что общая продолжительность ДГР в течение суток, общее число рефлюк-сов и число ДГР, достигающих тела желудка, у больных ЯБДК, были существенно ниже (практически в 2 раза), чем у здоровых лиц. Это свидетельствует о том, что при ЯБДК не только повышается кислотность в желудке и антральном отделе, но и снижается функция ДГР с его ощелачивающим действием.

Тяжелое и осложненное течение ЯБДК сопровождалось значимым снижением рН в теле желудка и антральном отделе по сравнению не только со здоровыми лицами, но и с пациентами с легким течением ЯБДК. При этом отмечено выраженное уменьшение общей продолжительности ДГР и общего числа рефлюксов (почти в 4 раза), а ДГР, достигающих тела желудка, не выявлено вовсе. Следовательно, тяжесть течения ЯБДК ассоциирована не только с тяжелой гиперацидностью, но и со снижением частоты, высоты и продолжительности ДГР. Сочетание высокой кислотности с угнетением естественных механизмов ощелачивания, по-видимому, является решающим фактором для формирования тяжелого и осложненного течения ЯБДК.

Таблица. Показатели рН и дуоденогастральный рефлюкс у здоровых лиц и больных ЯБДК (М ± m, Р ± р)

Примечание. * — различие между группами (обозначенными подстрочным индексом) по данному показателю статистически значимо (р < 0,05; рх2 < 0,05); # — различие между дневным и ночным значением показателя в пределах своей группы статистически значимо (р < 0,05).

Необходимо иметь в виду, что нейтрализация кислого желудочного содержимого является важной, но отнюдь не единственной функцией ДГР. Присутствие в рефлюксате желчи оказывает достаточно сильное угнетающее действие на НР-инфекцию [7]. Желчь сдерживает рост и размножение этого условно патогенного микроорганизма. В свою очередь, доказано выделение НР биологически активных веществ, способных подавлять ДГР [2].

Таким образом, между НР-инфекцией и ДГР складываются своеобразные антагонистические отношения, что в определенной мере может служить объяснением многих особенностей возникновения и течения ЯБДК. Врожденное (наследственное), сезонное, ситуационное ( магнитная буря, стресс, погрешности в питании) угнетение ДГР способствует активизации НР-инфекции. Жизнедеятельность последней способствует, с одной стороны, закислению антрального отдела желудка, а с другой – угнетению ДГР, естественного ощелачивающего и антихеликобактерного механизма. При исходно нормальной кислотности, особенно у женщин, активность ДГР через достаточно короткий промежуток времени восстанавливается, что ведет к спонтанной ремиссии НР-ассоциированного антрального гастрита. Напротив, у мужчин с врожденной (наследственной) гиперацидностью при ЯБДК выраженное и продолжительное угнетение рефлюкса с активизацией НР-инфекции и дальнейшим угнетением ДГР приводит к формированию «порочного круга» и возникновению ЯБДК. Особенно выраженное угнетение ДГР (наследственно обусловленное?) способствует формированию тяжелого и осложненного течения заболевания

Проводимая в настоящее время эрадикация НР-инфекции устраняет важное звено в патогенезе ЯБДК, разрывая «порочный круг». Однако она не влияет на другую существенную составляющую этио патогенеза заболевания, поскольку не повышает активность ДГР. Поэтому в тех случаях, когда имеется выраженная неполноценность ДГР (редкий, низкий, непродолжительный), элиминация НР-инфекции не приводит к устойчивой ремиссии ЯБДК. Именно такая ситуация наблюдается у больных с тяжелым и осложненным течением заболевания, когда после успешной эрадикационной терапии продолжается рецидивирование НР-негативной ЯБДК [6].

С учетом всех представленных данных этиопатогенез ЯБДК представляется следующим образом. Вероятно, ЯБДК является генетически детерминированной патологией, в основе которой лежит врожденно низкая активность ДГР, при этом НР-инфекция играет роль важнейшего триггера. Предложенный патогенез ЯБДК объясняет все особенности течения и клинических проявлений заболевания. Можно полагать, что поиск методов нормализации гастродуоденальной моторики явится новым перспективным и патогенетически обоснованным направлением в лечении ЯБДК.

Литература

1. Ивашкин В.Т. Лечение язвенной болезни: новый век – новые достижения – новые вопросы [Текст] / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина // Русский медицинский журнал. – 2002. – № 4. – С. 1–4.

2. Пиманов С.И. Гастрит, эзофагит и язвенная болезнь [Текст]: монография / С.И. Пиманов. – М.: Медкнига, Н. Новгород: Издательство НГМА. – 2000. – 200 с.

3. Рапопорт С.И. Сезонные особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки по данным эндоскопических исследований [Текст] / С.И. Рапопорт, М.И. Расулов // Клиническая медицина. – 1988. – № 6. – С. 84–86.

4. О роли дуоденогастрального рефлюкса в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [ Текст] / В.С. Волков, И.Ю. Колесникова, Г.С. Беляева и соавт. // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. – 2003. № 1. – С. 12–17.

5. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь [Текст]: монография / Я.С. Циммерман. – Пермь, 2000. – 256 с.

6. Graham D.Y. Large US clinical trials report a high proportion of Helicobacter pylori negative duodenal ulcers at study entry as well as a high recurrence rate after cure of the infection: have we all been wrong? [Теxt] / D.Y. Graham // Gastroenterology. – 1998. – V. 114 (4). – P. 17.

7. Graham D.J. Helicobacter pylori in the pathogenesis of duodenal ulcer: interaction between duodenal acid load, bile and Helicobacter pylori [Теxt] / D.J. Graham, M.S. Osato // Am. J. of Gastroenterology. – 2000. – V. 95 (1). – P. 87–91.

8. Limitations of continuous 24-h intragastric pH monitoring in the diagnosis of the duodenogastric reflux [Теxt] / G.S. Mela [et al.] // Am. J. Gastroent. – 1995. – V. 90 (6). – P. 933–937.

9. Mattioli S. Ambulatory 24-hour pH-monitoring of esophagus, fundus and antrum; A new technique for simultaneous study of gastroesophagal and duodenogastric reflux [Теxt] / S. Mattioli, V. Pilotti, V. Felice // Dig. Dis. Sci. – 1990. – V. 35. – P. 929– 938.

10. Schwarz K. Über penetrierende Magen- und Jejunalge-schwüre [Теxt] / K. Schwarz // Beitrage zur klinischen сhirurgie. – 1990. – V. 67. – P. 96–128.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru