Инфекционный эндокардит митрального клапана c множественными эмболическими осложнениями (клиническое наблюдение) | Алиева А.М., Резник Е.В., Теплова Н.В., Петрий В.В., Гультяева Н.А., Дрогайцева О.А., Тихомирова А.С., Гурко В.Ю., Никитин И.Г.

Введение

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — это инфекционно-воспалительное заболевание эндокарда с преимущественным поражением клапанных структур, пристеночного эндокарда и искусственных внутрисердечных устройств (ВСУ), обусловленное инвазией микроорганизмов, с развитием полипозно-язвенного поражения структур сердца, протекающее с системным воспалением, прогрессирующей сердечной недостаточностью, тромботическими, геморрагическими и иммунокомплексными внесердечными проявлениями [1, 2].

В настоящее время известно более 130 возбудителей, служащих причиной ИЭ [3, 4]. Типичными возбудителями ИЭ являются грамположительные кокки: Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, стрептококки, энтерококки, грамотрицательные микроорганизмы группы HACEK [1].

Существует несколько классификаций ИЭ: по стороне поражения сердца выделяют ИЭ левых и правых отделов сердца; по предшествующему состоянию клапана — первичный и вторичный ИЭ; по характеру течения — острый и подострый ИЭ; по наличию ИЭ в анамнезе — рецидивирующий и повторный ИЭ [1]. ИЭ также классифицируют по пораженному участку эндокарда: ИЭ нативного аортального клапана; ИЭ нативного митрального клапана (МК); ИЭ нативного трикуспидального клапана; ИЭ нативного клапана легочной артерии; ИЭ нескольких сердечных клапанов; ИЭ пристеночного эндокарда; ИЭ механического/биологического протеза клапана; ИЭ электрода ВСУ; ИЭ заплаты межпредсердной или межжелудочковой перегородки; ИЭ сосудистого протеза [1]. По особенностям развития ИЭ выделяют: ассоциированный с оказанием медицинской помощи; нозокомиальный; внебольничный; ассоциированный с внутривенным введением наркотических препаратов [1].

Инфекционный эндокардит может протекать остро, как быстро прогрессирующий инфекционный процесс, а также как подострое или хроническое заболевание с невыраженной лихорадкой и неспецифическими симптомами [1, 5, 6]. Диагноз ИЭ устанавливается на основании критериев Дюка, анатомических данных, выявляемых во время оперативного вмешательства, при аутопсии [1, 7].

Клиническая картина ИЭ полиморфна, что создает большие трудности в диагностике данной патологии. Анамнез заболевания при ИЭ имеет очень большое значение, варьируя в широких пределах в зависимости от вызвавшего его микроорганизма, наличия или отсутствия предшествующего заболевания сердца, наличия клапанного пролапса или ВСУ, а также формы клинической манифестации. Поскольку диагностика и лечение ИЭ зачастую представляют трудности для практикующих врачей, представим собственное клиническое наблюдение ИЭ и его обсуждение.

Клиническое наблюдение

Пациент С., 44 года, 21.05.2023 поступил на обследование и лечение в кардиологическое отделение ФГАУ «НМИЦ ЛРЦ» Минздрава России с жалобами на повышение температуры тела до 38–39 °C, сопровождающееся ознобами, а также на слабость, неустойчивость при ходьбе, головную боль, снижение остроты зрения.

Анамнез заболевания. С 2017 г. страдает гипертонической болезнью (ГБ) с максимальным артериальным давлением (АД) 200/100 мм рт. ст. В ноябре 2022 г. перенес COVID-19, лечился амбулаторно. С декабря 2022 г. стал отмечать повышение температуры тела до 38–39 °C. Со слов больного, тогда это трактовалось как «последствия коронавирусной инфекции». В последующем обращался к терапевту по месту жительства, детального обследования не проводилось, причина гипертермии не установлена.

Весной 2023 г. находился на лечении в неврологическом отделении СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница» с диагнозом: цереброваскулярная болезнь. Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии (ЛСМА), бассейне правой средней мозговой артерии (ПСМА) от 28.03.2023, атеротромботический подтип, неврологическая симптоматика в виде речевых нарушений. При проведении ЭхоКГ данных за патологию клапанного аппарата сердца не получено. Причина лихорадки выявлена не была, но с учетом наличия гепатоспленомегалии по данным УЗИ было высказано предположение о манифестации хронического лимфопролиферативного заболевания, рекомендован прием преднизолона (препарат получал с 01.05.2023 по 15.05.2023 в суточной дозе 90 мг). С конца апреля 2023 г. отмечено обострение подагрического артрита, проведено лечение бетаметазоном. На фоне приема преднизолона гипертермия не исчезла, суставной синдром регрессировал. 15.05.2023 консультирован гематологом амбулаторно, преднизолон был отменен одномоментно.

Анамнез жизни. Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, острый инфаркт миокарда, сахарный диабет (СД) отрицает. Операции, травмы в анамнезе отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов нет. Побочное действие лекарственных препаратов отрицает. Эпидемиологический анамнез: респираторные заболевания в течение последних 14 дней, а также контакт с инфекционными и лихорадящими больными в течение 14 дней до госпитализации отрицает.

Объективный статус при поступлении. Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Периферические сосуды без особенностей. Лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Костно-суставная и мышечная системы без видимой патологии. Частота дыхательных движений (ЧДД) 18 в 1 мин. Границы легких в пределах физиологической нормы, ясный легочный перкуторный звук. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, выслушивается пансистолический шум на верхушке. АД на обеих руках 130/80 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 88 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненная. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Биохимический скрининг от 21.05.2023: общий белок 76 г/л; мочевина 3,5 ммоль/л; креатинин 79 мкМ/л; холестерин 5,91 ммоль/л; общий билирубин 9,4 мкМ/л; аспартатаминотрансфераза (АСТ) 15,9 Ед/л; аланинаминотрансфераза (АЛТ) 15,6 Ед/л; глюкоза 9,86 ммоль/л; калий 3,79 ммоль/л; натрий 135,5 ммоль/л; С-реактивный белок (СРБ) 150,8 мг/л.

Коагулограмма от 21.05.2023: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 27,5 с; тромбиновое время 11,6 с; протромбин 105,40%; международное нормализованное отношение (МНО) 0,98; фибриноген 5,50 г/л.

Клинический анализ крови от 22.05.2023: лейкоциты 5,40×10⁹/л; эозинофилы 1,0%; палочкоядерные нейтрофилы 5,0%; сегментоядерные нейтрофилы 70,0%; лимфоциты 21%; моноциты 3%; эритроциты 3,86×10¹²/л; гемоглобин 99 г/л; гематокрит 33,0%; тромбоциты 137,0×10⁹/л; скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 74 мм/ч; гипохромия эритроцитов 1.

Общий анализ мочи от 23.05.2023: удельная плотность 1012 г/л; кислотность 7,5; белок 0,15 г/л; глюкоза 15,4 ммоль/л; желчные кислоты — незначительное количество; эпителий плоский — незначительное количество; лейкоциты 2–4 в поле зрения; эритроциты измененные 75–85 в поле зрения.

Прокальцитонин от 23.05.2023: 0,5 нг/мл.

Гликемический профиль от 23.05.2023: 9,3–8,7–12,1–8,2 ммоль/л; от 01.06.2023: 6,7–4,9–7,4–10,1 ммоль/л.

Гликированный гемоглобин от 23.05.2023: 7,70%.

Электрокардиограмма (ЭКГ) от 21.05.2023: ритм синусовый, диффузные изменения миокарда левого желудочка, признаки гипертрофии левого желудочка.

ЭхоКГ от 22.05.2023: дилатация левого предсердия. Митральная и трикуспидальная регургитации 1-й степени. Начальные признаки легочной гипертензии. На передней створке МК на предсердной поверхности лоцирована гетерогенная подвижная структура размером около 1,8×1,6 см (вегетация?).

Чреспищеводная (ЧП) ЭхоКГ от 23.05.2023: на краевой части передней створки МК со стороны предсердия лоцировано округлое изоэхогенное образование диаметром около 10 мм с подвижной частью размером 5×8 мм (вегетации). Признаков значимого повреждения створок клапана не выявлено. В полости ушка левого предсердия лоцируется фиксированное округлое образование диаметром около 6 мм (вегетация?).

Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей от 22.05.2023: данных за тромбоз нет.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости и почек с контрастным усилением от 21.05.2023: гепатоспленомегалия. Портальная гипертензия. Неравномерное накопление контрастного вещества паренхимой селезенки может быть следствием перенесенного инфаркта. Сниженное накопление контрастного вещества паренхимой нижней трети левой почки.

МСКТ органов грудной клетки от 21.05.2023: целомическая киста перикарда.

МСКТ головного мозга от 21.05.2023: выявленные изменения в обоих полушариях, вероятно, обусловлены перенесенным инфарктом в задней зоне смежного кровоснабжения с обеих сторон. Участок измененного сигнала в теменно-затылочной области справа (отек / объемное образование с зоной отека (воспалительные изменения?).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга от 23.05.2023: картина постинсультных изменений в обеих теменно-затылочных областях (поздняя под-острая/хроническая стадия).

Ультразвуковое ангиосканирование (триплексное) артерий нижних конечностей от 23.05.2023: значимой патологии не выявлено.

22.05.2023 был проведен врачебный консилиум. Заключение: у пациента имеет место ИЭ МК, перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), перенесенный инфаркт селезенки, снижение остроты зрения. Неравномерное накопление контрастного вещества паренхимой селезенки может быть следствием перенесенного инфаркта. Снижение накопления контрастного вещества паренхимой нижней трети левой почки расценивается как эмболические осложнения ИЭ, вероятнее всего, бактериального происхождения.

Посев крови от 26.05.2023: выявлен Streptococcus bovis group, чувствительный к бензилпенициллину, ванкомицину, даптомицину, левофлоксацину, линезолиду, моксифлоксацину, рифампину, тетрациклину, хлорамфениколу, эритромицину.

В стационаре больного неоднократно консультировали сердечно-сосудистый хирург, невролог, клинический фармаколог, эндокринолог, офтальмолог. 29.05.2023 консультирован кардиохирургом ФГБУ «НМИЦ ТИО им. академика В.И. Шумакова» Минздрава России.

По результатам проведенного обследования больному был выставлен клинический диагноз. Основное заболевание: первичный ИЭ нативного МК с регургитацией 1-й степени, лабильной вегетацией 1,8×1,6 см. Осложнение основного заболевания: хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I стадии, I функциональный класс (ФК) по классификации выраженности хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (New York Heart Association, NYHA). Множественные эмболические осложнения: ОНМК в бассейне ЛСМА, бассейне ПСМА от 28.03.2023, инфаркт селезенки, инфаркт левой почки. Парамакулярное кровоизлияние в сетчатку левого глаза. Гипохромная анемия легкой степени. Сопутствующие заболевания: ГБ II стадии 3-й степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Дислипидемия. СД 2, впервые выявленный. Целевой уровень гликированного гемоглобина до 7%. Первичная подагра. Подагрический артрит, функциональная недостаточность суставов 0–1. Целомическая киста перикарда.

Проведенное лечение: стол 9; цефтриаксон 2 г внутривенно капельно 1 р/сут утром; ванкомицин 1 г 2 р/сут внутривенно капельно в течение 1 ч (отменен с 29.05.2023); с 29.05.2023 гентамицин 280 мг внутривенно капельно медленно 1 р/сут вечером; эноксапарин 0,8 мл 2 р/сут подкожно; бисопролол 2,5 мг утром; лозартан 25 мг утром; амлодипин 5 мг вечером; омепразол 20 мг на ночь; при повышении температуры тела парацетамол внутривенно капельно 1000 мг; ситаглиптин 100 мг утром; метаболиты бактерий Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus в форме капель для приема внутрь по 40 капель 2 р/сут; комплекс витаминов группы B внутривенно капельно.

На фоне проводимой терапии показатели маркеров воспаления (СРБ) с тенденцией к снижению, от одного до трех раз в течение суток отмечались эпизоды гипертермии.

В связи с недостаточной эффективностью терапии пациент был переведен 05.06.2023 в Центр кардиохирургии ФГБУ «НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского» Минобороны России, где находился на лечении по 16.06.2023. 06.06.2023 больному выполнено протезирование МК механическим протезом «ON-X 27-29»: при ревизии на передней и задней створках МК определялись вегетации, распространяющиеся на подклапанный аппарат, полностью иссечены передняя и задняя створки с подклапанными структурами.

16.06.2023 пациент повторно госпитализирован в кардиологическое отделение ФГАУ «НМИЦ ЛРЦ» Минздрава России с жалобами на умеренную слабость. При повтором поступлении общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,2 °C. Умеренный отек левой голени, области левого голеностопного сустава. На передней поверхности грудной клетки в области грудины послеоперационный шов. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, выслушивается мелодия протеза МК, ЧСС 80 в 1 мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Физиологические отправления в норме.

Коагулограмма от 17.06.2023: АЧТВ 35,90 с; тромбиновое время 13,90 с; протромбин 81,50%; МНО 1,08; фибриноген 5,87 г/л. Коагулограмма от 29.06.2023: МНО 2,06.

Биохимический скрининг от 17.06.2023: СРБ 26,4 мг/л; общий белок 71 г/л; мочевина 5,0 ммоль/л; креатинин 80 мкм/л; мочевая кислота 389 мкм/л; холестерин 5,29 ммоль/л; общий билирубин 8,2 мкм/л; кальций 2,51 ммоль/л; АСТ 15,7 Ед/л; АЛТ 19,7 Ед/л; глюкоза 5,92 ммоль/л; калий 4,48 ммоль/л; натрий 140,6 ммоль/л. Биохимический скрининг от 29.06.2023: СРБ 30,4 мг/л.

Клинический анализ крови от 17.06.2023: лейкоциты 7,12×10⁹/л; лимфоциты 16%; моноциты 3%; эозинофилы 1,0%; палочкоядерные нейтрофилы 2,0%; сегментоядерные нейтрофилы 78,0%; эритроциты 4,00×10¹²/л; гемоглобин 106 г/л; гематокрит 32,0%; тромбоциты 273,0×10⁹/л; СОЭ 56 мм/ч.

ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца, признаки гипертрофии левого желудочка.

Ультразвуковое ангиосканирование артерий и вен нижних конечностей от 19.06.2023: левая подколенная артерия (ПКА) веретеновидно расширена на протяжении примерно 7 см, с максимальным диаметром до 4–4,4 см, с пристеночными неравномерно полуконцентрически расположенными гетерогенными тромботическими массами, с неровным (извитым?) просветом кровотока диаметром максимально до 1,7 см, с турбулентным кровотоком в аневризме (истинная аневризма? псевдоаневризма?); в левой передней большеберцовой артерии (ПББА), задней большеберцовой артерии (ЗББА), малоберцовой артерии (МБА) коллатеральный кровоток; острый «окклюзивный» тромбоз мышечно-венозного синуса (МВС) обеих голеней.

Ультразвуковое ангиосканирование артерий и вен нижних конечностей от 28.06.2023: прогрессирующий рост псевдоаневризмы в области трифуркации левой ПКА.

МСКТ-ангиография брюшного отдела аорты, артерий нижних конечностей от 21.06.2023: аневризма дистального сегмента левой ПКА; окклюзия тибиоперонеального ствола слева; локальная окклюзия правой МБА.

Больной неоднократно консультирован клиническим фармакологом, эндоваскулярным хирургом, сосудистым хирургом, офтальмологом.

Выставлен клинический диагноз. Основное заболевание: первичный инфекционный эндокардит нативного митрального клапана, вызванный Streptococcus bovis group, с регургитацией 1-й степени, лабильной вегетацией 1,5×1,0 см, активный. Протезирование митрального клапана механическим протезом «ON-X 27-29» от 06.06.2023. Осложнение основного заболевания: ХСН I стадии, I ФК по NYHA. Множественные эмболические осложнения: перенесенный инфаркт головного мозга от 28.03.2023 в бассейне ЛСМА, бассейне ПСМА с речевыми нарушениями с двух сторон, ранний восстановительный период, кардиоэмболический подтип, инфаркт селезенки, инфаркт левой почки. Мешотчатая аневризма дистального сегмента левой ПКА. Окклюзия тибиоперонеального ствола слева. Локальная окклюзия правой МБА. Парамакулярное кровоизлияние в сетчатку левого глаза. Реактивный артрит левого голеностопного сустава. Гипохромная анемия легкой степени. Сопутствующие заболевания: ГБ II стадии 3-й степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4. СД, вероятно, стероидного генеза, впервые выявленный. Целевой уровень гликированного гемоглобина до 7%. Дислипидемия. Первичная подагра. Подагрический артрит, функциональная недостаточность суставов 0–1. Целомическая киста перикарда.

Проведенное лечение: стол 9; эноксапарин 0,6 мл 2 р/сут подкожно; варфарин 2,5–10 мг в 17:00 под контролем МНО; бисопролол 5 мг утром; спиронолактон 25 мг утром; торасемид 5 мг утром; омепразол 20 мг на ночь; аллопуринол 100 мг утром; ванкомицин 1 г 2 р/сут внутривенно капельно; меропенем 1 г 3 р/сут внутривенно струйно; амикацин 1 г 1 р/сут внутривенно струйно днем с 18.06.2023 по 22.06.2023 включительно, возобновлен 28.06.2023; железа сульфат + аскорбиновая кислота 1 таблетка 2 р/сут; ситаглиптин 100 мг утром; метаболиты бактерий E. coli, E. faecalis, L. acidophilus, L. helveticus в форме капель для приема внутрь по 40 капель 2 р/сут; метамизол натрия 5,0 мл внутривенно при болях в левой ноге (с 24.06.2023 препарат отменен).

Пациент был выписан 29.06.2023 для продолжения лечения в ФГБУ «НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского» Минобороны России. При выписке рекомендовано соблюдение диеты с ограничением поваренной соли, животных жиров и легкоусвояемых углеводов; продолжение применения антикоагулянтов, бисопролола под контролем АД и ЧСС, диуретиков под контролем калия крови; пантопразола, милурита под контролем мочевой кислоты 1 раз в 6 мес.; антибактериальной терапии; ситаглиптина в течение недели под контролем глюкозы крови через 3–4 дня после отмены с последующей консультацией эндокринолога.

Обсуждение

Таким образом, в приведенном наблюдении пациент был госпитализирован с лихорадкой неясного генеза. При обследовании диагностирован первичный ИЭ МК. Несмотря на проводимое лечение, у пациента сохранялось повышение температуры тела и диагностированы множественные эмболические осложнения. Пациенту проведено протезирование МК. В послеоперационном периоде была продолжена антибактериальная терапия, на фоне которой сохранялось повышение температуры тела, нарастали боли в левой икроножной мышце. С учетом отека левой голени был заподозрен тромбоз глубоких вен. По данным УЗИ: аневризма левой ПКА, веретенообразное расширение ПКА, частичное тромбирование пристеночное, в левых ЗББА, ПББА, МБА коллатеральный кровоток, острый окклюзивный тромбоз МВС обеих голеней. При МСКТ-ангиографии выявлена мешотчатая аневризма дистального сегмента левой ПКА, окклюзия тибиоперонеального ствола слева, локальная окклюзия правой МБА. Учитывая отсутствие данных за аневризму ПКА при предыдущих исследованиях, не исключен инфекционно-воспалительный генез заболевания. С учетом отрицательной динамики, нарастания размера аневризмы ПКА рассмотрен вопрос об иссечении аневризмы. В связи с высоким риском принято решение о постепенном увеличении дозы варфарина в продолжении его комбинации с эноксапарином. Целевые уровни МНО не достигнуты, активное наращивание дозы варфарина не проводилось в связи с наличием аневризмы ПКА с отрицательной динамикой, возможной необходимостью операции. Состояние пациента с учетом сохраняющегося субфебрилитета на фоне антибактериальной терапии, тенденции к нарастанию уровня маркеров воспаления может рассматриваться как проявление вторичного ИЭ, васкулита. Пациенту показано продолжение лечения в стационаре, где имеется круглосуточная помощь по профилю «сосудистая хирургия».

Инфекционный эндокардит — тяжелое воспалительное заболевание эндокарда, с преимущественным поражением клапанов сердца [1, 8]. Наиболее распространенными причинами летальности при ИЭ являются множественные осложнения: эмболии различной локализации (в том числе мозговых артерий), аневризмы, токсические поражения селезенки, миокардит, перикардит и острое почечное повреждение [1, 3]. Основным осложнением ИЭ, обусловливающим гемодинамические нарушения, являются нарушения функций клапанов сердца вследствие провоспалительного иммунного ответа, разрушения тканей и накопления слоев фибрина на поверхности клеток микроорганизмов [1, 3]. Развившиеся дегенеративные изменения приводят к несостоятельности клапанного аппарата вследствие уменьшения подвижности створок или их перфораций, что ведет к развитию стеноза или недостаточности [1, 3]. Основой ранней диагностики ИЭ остается своевременное клиническое подозрение при условии доступности современных исследований [1, 9, 10]. Подозревать ИЭ следует при необъяснимой лихорадке с ознобами в течение одной недели у лиц с факторами риска ИЭ даже при отсутствии новых шумов в сердце [1, 3]. Присутствие одного-двух малых диагностических признаков ИЭ у пациента требует как минимум включения ИЭ в круг дифференциального диагноза [1, 7]. Внесердечные проявления наблюдаются у большинства пациентов с ИЭ и при должной настороженности могут явиться ключом к раннему установлению диагноза [1, 3, 7]. ЭхоКГ и посев крови следует провести в максимально короткие сроки при подозрении на ИЭ [1, 3, 7]. При сохранении подозрения на ИЭ, несмотря на отрицательные результаты первой ЭхоКГ, показано повторное исследование, желательно проведение ЧП ЭхоКГ [1, 3, 7].

Приведенный клинический случай демонстрирует трудности диагностики ИЭ. У нашего пациента дебют заболевания начался с неврологических осложнений, стандартная ЭхоКГ не выявила наличия вегетаций. Это еще раз подчеркивает важность проведения ЧП ЭхоКГ. Сформулированный диагноз является достоверным, так как в данном случае представлен главный критерий на основании заключения ЧП ЭхоКГ — на краевой части передней створки МК со стороны предсердия лоцированы вегетации. Показаниями к хирургическому лечению послужили сохраняющаяся гипертермия и эмболические осложнения.

Заключение

Описанное клиническое наблюдение продемонстрировало начало ИЭ с неврологической симптоматики, что, в свою очередь, пролонгировало его диагностику. ИЭ следует рассматривать как междисциплинарную проблему, которая требует осведомленности и совершенствования дифференциально-диагностического поиска от врачей различных специальностей. Необходимы постоянные образовательные мероприятия, посвященные ИЭ, для врачей разного профиля, к которым, как правило, первично обращаются больные: терапевтов, кардиологов, неврологов, нефрологов и инфекционистов.