Хроническая болезнь почек и артериальная гипертензия: как разорвать порочный круг? | Эбзеева Е.Ю., Де В.А., Ни Л.И., Соколова Е.В., Араблинский А.В., Остроумова О.Д.

Введение

Как свидетельствуют данные метаанализа крупных когортных исследований, глобальная распространенность хронической болезни почек (ХБП) в общей популяции составляет в среднем 13,4% [1], а показатель смертности для всех возрастных групп, связанный с ХБП, увеличился на 41,5% в период с 1990 г. по 2017 г. [2, 3]. Если в 1990 г. ХБП была 36-й ведущей причиной смертности, то к 2013 г. она стала 19-й основной причиной «потерянных лет жизни» (рассчитывается на основе числа смертей, связанных с ХБП, и ожидаемой продолжительности жизни лиц из различных возрастных групп на момент их смерти), а в 2017 г. — 12-й. Приведенные данные свидетельствуют о постоянном росте частоты этого заболевания, предполагается, что к 2040 г. оно станет 5-й среди причин «потерянных лет жизни» [4–6].

В РФ распространенность ХБП составляет около 16% у лиц молодого и среднего возраста и 36% у лиц старше 60 лет [1]. Среди них число пациентов на заместительной почечной терапии (ЗПТ) ежегодно увеличивается на 10,8% [1]. Важно отметить, что средний возраст пациентов на ЗПТ составляет 47 лет, а 5-летняя выживаемость пациентов — около 35%. При этом обеспеченность населения гемодиализом в 2,5–7,0 раз ниже, чем в странах Евросоюза, и в 12 раз ниже, чем в США [1].

Одной из основных причин развития и повышения распространенности ХБП является артериальная гипертензия (АГ), выявляемая у 30–45% взрослого населения [7, 8]. Частота встречаемости АГ у женщин составляет около 40%, у мужчин достигает 47% [9]. Заболевание имеет сопряженность с возрастом, у лиц старше 60 лет оно выявляется чаще, примерно в 60% случаев [1]. Согласно прогнозам, к 2025 г. количество больных АГ увеличится до 1,5 млрд [10]. Повышение систолического артериального давления (САД) ≥140 мм рт. ст. сопровождается увеличением риска смертности и инвалидности на 70%. Поражение органов-мишеней, в том числе почек, на фоне АГ усугубляет риски развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [7]. Нарушение функционального состояния почек или появление раннего маркера почечного повреждения — микроальбуминурии (МАУ) является прогностически неблагоприятным фактором как сердечно-сосудистой смертности, так и развития нефатальных осложнений [11–13]. При этом у 20% больных АГ выявляется хроническая почечная недостаточность (ХПН) различной степени тяжести, о чем свидетельствуют, в частности, данные регистра NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) [14, 15]. Терминальная почечная недостаточность (ТПН) как следствие поражения почек при АГ занимает 2-е место среди причин, приведших к ЗПТ в США, и 3-е — в Японии [16].

С другой стороны, у пациентов с ХБП распространенность и заболеваемость сердечно-сосудистой патологией значительно выше в сравнении с общей популяцией, что объясняется такими метаболическими и гемодинамическими сдвигами на фоне почечной дисфункции, как развитие альбуминурии/протеинурии, системного воспалительного процесса, оксидативного стресса, анемии [1]. Снижение скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по формуле CKD-EPI (рСКФ), ниже 60 мл/мин/1,73 м² сопровождается развитием гиперурикемии, белково-энергетической недостаточности, электролитных нарушений и вторичного гиперпаратиреоза [17]. Не исключается прогностическая значимость новых факторов риска развития экстраренальных осложнений: фактора роста фибробластов 23 (fibroblast growth factor, FGF-23) и белка alpha-Klotho, влияющих на процессы кальцификации сосудов и оксидативный стресс [17], в пользу чего свидетельствует более высокий риск смерти от ССО при ХБП 5-й стадии.

Вышеуказанные факты свидетельствуют о многогранном, двунаправленном характере взаимоотношений почек и сердечно-сосудистой системы, лежащих в основе кардиоренального континуума. Для своевременного принятия мер по предупреждению развития и прогрессирования почечной патологии и профилактике ССО необходима ранняя диагностика поражения почек с выявлением признаков почечного повреждения на начальных стадиях.

Хроническая болезнь почек как один из определяющих факторов риска ССО

Одними из ранних маркеров ХБП являются повышение уровня альбуминурии и/или снижение рСКФ <60 мл/мин/1,73 м², отражающие субклиническое повреждение почек, в частности у пациентов с АГ.

Разделение ХБП на стадии по рСКФ определяет возможность ранней диагностики почечной патологии до развития гиперазотемии. В зависимости от снижения рСКФ и уровня альбуминурии выделяют 5 стадий ХБП. Начальные нарушения функции почек соответствуют 1-й стадии ХБП, ТПН и ЗПТ — 5-й. Следует указать, что классификация на стадии включает и прогностические особенности пациентов с ХБП, что лежит в основе выделения 3а и 3б стадий. Прогноз в подгруппе 3а стадии (рСКФ от 59 до 45 мл/мин/1,73 м²) определяется высоким риском ССО, а при 3б стадии (рСКФ от 44 до 30 мл/мин/1,73 м²), кроме того, и рисками развития ТПН [17].

Согласно рекомендациям KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes — Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний) свидетельством прогрессирования ХБП является снижение рСКФ на 25% и более от исходного уровня или снижение рСКФ более чем на 5 мл/мин/1,73 м² в год [18, 19]. Также стадия определяет выраженность метаболических нарушений и тактику ведения больных [1].

Определение МАУ имеет большое прогностические значение, поскольку альбуминурия является самостоятельным предиктором развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [20, 21].

Повышенное соотношение альбумин мочи / креатинин мочи сопряжено с рисками развития нефатального инсульта, инфаркта миокарда, смерти от ССО [22]. Ряд исследований демонстрируют корреляционную взаимосвязь между смертностью и показателями альбумин / креатинин в моче >3,9 мг/ммоль у мужчин и >7,5 мг/ммоль у женщин [23]. Увеличение соотношения альбумин мочи / креатинин мочи на каждые 0,4 мг/ммоль выше нормы ассоциируется с повышением риска ССО на 5,9% по результатам исследования Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) [24]. МАУ также является независимым предиктором развития гипертрофии миокарда левого желудочка, атеросклеротического поражения коронарных сосудов [25, 26].

Таким образом, для выявления ХБП, в частности у пациентов с АГ, и определения прогноза рекомендуется количественная оценка альбуминурии и/или протеинурии путем определения экскреции альбумина и протеина в суточной моче. Альтернативой является определение их концентрации и уровня креатинина в утренней порции мочи, с последующим определением соотношения альбумин мочи / креатинин мочи (или общий белок мочи / креатинин мочи), что является «золотым стандартом». Пороговое значение МАУ соответствует уровню 30 мг/г [7, 27].

Согласно рекомендациям Минздрава России по ХБП [1] с целью раннего выявления ХБП у лиц с факторами риска развития ХБП врачам всех специальностей рекомендуется проводить исследования альбуминурии/протеинурии и рСКФ не реже 1 раза в 2 года. Всем пациентам с АГ, согласно современным клиническим рекомендациям по АГ у взрослых [7], оценка факторов риска и поражения органов-мишеней в рамках диспансерного наблюдения должна проводиться не реже чем 1 раз в год.

Целевые показатели АД у пациентов с ХБП

Лечение пациентов с ХБП C1–C5, целью которого является замедление темпов прогрессирования почечной дисфункции, предупреждение развития ТПН и улучшение прогноза, включает этиологическое и патогенетическое направления. Для оптимизации лечения и улучшения прогноза тактика ведения определяется выраженностью почечной дисфункции. Также важной стратегией лечения пациентов с ХБП является кардиопротекция в связи с сопряженностью риска ССО с выраженностью почечных нарушений.

С учетом того, что АГ является одной из основных причин поражения почек и прогрессирования почечной патологии, неудивительно, что адекватный контроль АД замедляет развитие ХБП [7].

В различных национальных и международных руководствах по лечению АГ приводятся отличающиеся друг от друга целевые уровни АД. Так, в актуальных отечественных клинических рекомендациях по АГ у взрослых (год утверждения 2020-й) [7] всем пациентам с АГ в качестве первого целевого уровня рекомендуют снижать АД до значений <140/90 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости при отсутствии ХБП у лиц моложе 65 лет — до целевого уровня 130/80 мм рт. ст. или ниже, что связано с доказанным улучшением прогноза. В отношении пациентов с АГ (без поражения почек) и моложе 65 лет доказанное улучшение прогноза ассоциировано с уровнем САД 120–130 мм рт. ст. [7]. Целевые значения уровня диастолического АД (ДАД) для всех пациентов с АГ, вне зависимости от различных факторов, соответствуют 70–79 мм рт. ст. [7].

В российских клинических рекомендациях по ХБП (2021 г.) целевой уровень АД определяется стадией ХБП и уровнем альбуминурии: у пациентов с ХБП и повышенным или высоким уровнем альбуминурии (<300 мг/сут или <300 мг/г) и АГ в качестве целевого уровня рекомендуется САД 130–139 мм рт. ст. [1]. Данные метаанализа 18 РКИ (15 924 пациента с ХБП) свидетельствуют о статистически значимом снижении смертности от всех причин на фоне снижения САД на 16 мм рт. ст. (с 148 до 132 мм рт. ст.) [1].

С целью замедления темпов прогрессирования ХБП и риска развития ТПН у пациентов с ХБП C1–C5 и альбумин-урией очень высокого или нефротического уровня (≥300 мг/сут или ≥300 мг/г) или при наличии стойкой протеинурии (общий белок мочи ≥500 мг/сут или ≥500 мг/г) и АГ рекомендовано снижение САД до 120–130 мм рт. ст. и ДАД ≤80 мм рт. ст. (при отсутствии противопоказаний) [1]. Длительное поддержание АД на уровне 125/75 мм рт. ст. (медиана >14 лет) сопровождалось снижением риска развития ТПН (ОР 0,77; 95% ДИ 0,64–0,92) у лиц с протеинурией, что делает обоснованными более низкие целевые уровни АД у этой категории с целью нефропротекции [1].

В 2021 г. вышли новые клинические практические рекомендации KDIGO [28], в которых принципиально важным обновлением, в сравнении с руководством KDIGO 2012 г. [29], является целевой уровень САД <120 мм рт. ст. для взрослых пациентов с АГ и ХБП додиализных стадий. В отношении ДАД эксперты KDIGO считают целесообразным целевой уровень ДАД до <80 мм рт. ст. у молодых пациентов с ХБП и пациентов с изолированной диастолической АГ. По мнению экспертов, преимущества интенсивного снижения АД (<120 мм рт. ст.) более очевидны у пациентов с ХБП без СД. Основанием для нового целевого уровня послужили результаты исследования Systolic Blood Pressure Intervention (SPRINT) [30], свидетельствующие о кардиопротективных и церебропротективных (влияние на когнитивные функции) эффектах более низких целевых уровней АД. По результатам этого исследования, снижение САД <120 мм рт. ст. (в сравнении с САД <140 мм рт. ст.) сопровождается уменьшением риска ССО на 25%, а смертности от всех причин — на 27% [30]. Наряду с этим в руководстве подчеркивается, что снижение САД <120 мм рт. ст. может быть потенциально опасным у пациентов с выраженным снижением рСКФ, исходно низким уровнем ДАД (например, <50 мм рт. ст.), выраженным стенозом сонных артерий, симптоматической постуральной гипотензией, наличием сопутствующей ишемической болезни сердца [28].

Лечение АГ и ХБП: как обеспечить его высокую эффективность

В современных международных и отечественных клинических рекомендациях по АГ у взрослых [7, 31] при сочетании АГ и ХБП в качестве основной группы лекарственных препаратов для лечения АГ указаны блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Также международный консенсус экспертов рекомендует применение иАПФ с целью вторичной профилактики всем пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском [32].

Как правило, иАПФ и БРА столь же эффективны, как и другие антигипертензивные препараты, но имеют дополнительные кардиопротективные преимущества у пациентов с сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда в анамнезе и при наличии СД. Кроме того, как иАПФ, так и БРА оказывают нефропротективное действие, поскольку они обладают антипротеинурическим эффектом. В рекомендациях по лечению АГ в этой связи указано, что блокаторы РААС более эффективно уменьшают альбуминурию, чем другие антигипертензивные препараты, и показаны больным АГ с МАУ или протеинурией (уровень доказанности самый высокий — IA) [7].

В российских рекомендациях подчеркивается, что всем пациентам с ХБП C3–C5, вне зависимости от наличия АГ и в отсутствие противопоказаний, предпочтительно назначение иАПФ или БРА для эффективного снижения протеинурии и рисков прогрессирования почечной патологии (нефропротекции), сердечно-сосудистых событий (кардио-протекции) и смерти от всех причин [1, 7].

Метаанализ 119 РКИ (n=64 768) продемонстрировал выраженные преимущества терапии иАПФ или БРА у пациентов с ХБП (в основном додиализные стадии) в плане снижения темпов прогрессирования ХБП до ТПН, ССО и смерти от всех причин в сравнении с другими классами антигипертензивных препаратов, при этом эффективность лечения не зависела от степени АГ, уровня альбуминурии, снижения рСКФ и наличия СД [1], но антипротеинурический эффект оказался дозозависимым.

Среди препаратов класса иАПФ рядом клинико-фармакологических преимуществ обладает рамиприл. Он является пролекарством, характеризуется высокой липофильностью и, вследствие повышенного сродства к тканевой АПФ, оказывает выраженное органопротективное действие [33]. Благодаря длительному периоду полувыведения (8–14 ч) рамиприл обладает высокой активностью и большой продолжительностью действия (24 ч). Так, по результатам исследования PRISMA I (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis), антигипертензивный эффект рамиприла развивается через 1–2 ч после приема и сохраняется в течение суток. При этом сохраняющийся хороший антигипертензивный эффект в утренние и пред-утренние часы имеет важное прогностическое значение с учетом сопряженности этого времени суток с более высоким риском развития инсультов и инфарктов [34].

Рамиприл является препаратом первого выбора и для лечения пациентов с ХБП. Значительно снижая общее периферическое сопротивление сосудов, рамиприл практически не влияет на почечный кровоток. Отсутствие у него сульфгидрильной группы исключает нефротоксические побочные эффекты [33]. Эффективность рамиприла при ХБП подтверждена в ряде клинических исследований. Так, результаты субисследования MICRO-HOPE (Microalbuminuria, Cardiovascular and Renal Outcomes in the Heart Outcomes Prevention Evaluation) [35], проведенного в рамках крупного исследования НОРЕ (Heart Outcomes Prevention Evaluation; 3577 пациентов с СД, средний возраст 65,4 года), демонстрируют снижение относительного риска кардиоваскулярной смерти / нефатального инсульта / нефатального инфаркта миокарда на 25% и уменьшение относительного риска смерти от всех причин на 24% на фоне приема рамиприла по сравнению с плацебо. При этом в группе рамиприла частота повышения соотношения альбумин мочи / креатинин мочи также была статистически значимо ниже, что предупреждало развитие протеинурии. Данное исследование подтверждает высокую эффективность рамиприла у пациентов с СД, особенно при наличии МАУ.

Следует указать, что лечение рамиприлом на 34% снижает вероятность развития СД, который, в свою очередь, является самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и ХБП [24, 36].

Цель другого клинического исследования REIN (Ramipril Efficacy in Nephropathy; 352 больных с хроническими недиабетическими заболеваниями почек c протеинурией более 1 г/сут) [37] заключалась в оценке влияния рамиприла на уровень протеинурии у этих пациентов и способности препарата воздействовать на развитие и прогрессирование заболевания. Согласно поставленной цели были определены и соответствующие конечные контрольные точки: изменение (снижение) скорости гломерулярной фильтрации и период до проявления конечной стадии почечной недостаточности. Результаты данного исследования продемонстрировали статистически значимое уменьшение выраженности протеинурии и замедление темпов прогрессирования ХБП на фоне терапии рамиприлом по сравнению с плацебо. При этом чем выше была степень исходной протеинурии, тем более выражен был нефропротективный эффект рамиприла. Частота наступления терминальной ХБП в группе рамиприла была почти в 2 раза ниже, риск развития конечной стадии почечной недостаточности удалось снизить на 58% [37]. Последующее 3-летнее наблюдение за этими пациентами после завершения исследования REIN выявило увеличение протеинурии на 15% и развитие ХПН у 30% больных в группе плацебо, в то время как в группе рамиприла отмечалось дальнейшее снижение уровня протеин-урии на 13% (p=0,003) [38].

Исследование REIN показало, что у пациентов с недиабетической ХБП применение рамиприла приводит к двукратному снижению темпов прогрессирования ХБП по сравнению с группой плацебо. Примечательно, что наиболее выраженный эффект рамиприла достигался при высоких исходных уровнях протеинурии [37].

Антипротеинурический эффект малых доз рамиприла подтвержден также в исследовании ATLANTIS (Ace-Inhibitor Trial to Lower Albuminuria in Normotensive Insulin-Dependent Subjects) у пациентов с диабетической нефропатией на фоне СД 1 типа и МАУ [39].

В России хорошо известен препарат рамиприла Хартил^® (EGIS Pharmaceuticals, PLC, Венгрия), биоэквивалентность и терапевтическая эквивалентность оригинальному препарату которого были показаны в ряде исследований. Так, в частности, терапевтическая эквивалентность доказана в открытом рандомизированном перекрестном сравнительном исследовании у больных с АГ 1–2-й степени и высоким сердечно-сосудистым риском [40].

Современные клинические рекомендации по АГ у взрослых с целью оптимизации лечения всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендуют комбинацию антигипертензивных препаратов. Предпочтительные комбинации должны включать блокатор РААС (иАПФ или БРА) и дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов (БКК) или диуретик [7].

Результаты исследования ACCOMPLISH (Аvoiding Сardiovascular Events in Сombination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension; сравнивалась эффективность двух фиксированных комбинаций (ФК) антигипертензивных препаратов (иАПФ / тиазидный диуретик гидро-хлоротиазид и иАПФ / дигидропиридиновый БКК амлодипин) в отношении снижения риска неблагоприятных сердечно-сосудистых и почечных событий) [41] продемонстрировали большую эффективность ФК иАПФ/амлодипин. Так, прием ФК иАПФ/амлодипин сопровождался снижением риска прогрессирования ХБП на 48% и сердечно-сосудистой смерти на 38% по сравнению с ФК иАПФ/гидрохлоротиазид.

На основании современных рекомендаций по АГ именно применение ФК антигипертензивных препаратов является приоритетной стратегией уже со старта лечения [7]. Такая комбинация позволяет исключить возможность нерационального сочетания антигипертензивных препаратов, уменьшает вероятность развития побочных эффектов. Сочетание в одной таблетке нескольких антигипертензивных лекарственных средств с разными механизмами действия обусловливает более эффективное снижение АД и позволяет достигнуть целевого уровня АД в большем проценте случаев. Поэтому так называемая «стратегия одной таблетки» позволяет существенно улучшить приверженность пациента лечению.

В Российской Федерации ФК иАПФ рамиприла с дигидропиридиновым БКК амлодипином выпускается в виде препарата Эгипрес^® (EGIS, Венгрия). Данная ФК представлена в 4 вариантах сочетания доз: амлодипин 5 мг / рамиприл 5 мг, амлодипин 5 мг / рамиприл 10 мг, амлодипин 10 мг / рамиприл 5 мг, амлодипин 10 мг / рамиприл 10 мг, что позволяет подобрать индивидуальную схему антигипертензивной терапии широкому кругу пациентов.

Эффективность и безопасность данной ФК в условиях реальной клинической практики подтверждены результатами специального исследования RAMONA (Ramipril és Amlodipin kombináció vérnyomáscsökkentô hatékonyságának MOnitorozása és beavatko zással Nem járó Adatgyûjtése) [42]. Первичной конечной точкой этого открытого проспективного многоцентрового исследования была оценка эффективности препарата у пациентов с исходным уровнем АД 157,5/91,3 ± 9,6/7,6 мм рт. ст., у которых не был достигнут целевой уровень АД на фоне предшествующей антигипертензивной терапии, период наблюдения в исследовании RAMONA составил 4 мес. [42]. Вторичной конечной точкой исследования была оценка влияния ФК амлодипин/рамиприл на метаболические показатели и приверженность пациентов лечению.

В исследовании приняли участие 9169 пациентов, 6423 из них выполнили протокол исследования [42], в том числе 194 пациента с ХБП. Средний возраст пациентов с ХБП составил 68,52±1,84 года, среди них было 109 (56,2%) мужчин. При поражении почек у 71 (5,6%) пациента определялся повышенный уровень сывороточного креатинина, у 117 (9,2%) — МАУ, у 106 (8,3%) — снижение рСКФ (<60 мл/мин/1,73 м²). Пациентам была назначена ФК амлодипин/рамиприл 5/5, 5/10, 10/5 или 10/10 мг, возможна была титрация дозы в зависимости от уровня АД в течение периода наблюдения. У пациентов с ХБП на фоне терапии ФК амлодипин/рамиприл удалось достичь целевых уровней АД к концу 4-го месяца лечения в 52,1% случаев (первичная конечная точка). АД снизилось с 158,04/90,46 ± 9,97/8,30 до 130,40/78,59 ± 7,56/5,75 мм рт. ст. (p<0,0001), что отражает снижение на 27,64/11,87 мм рт. ст. к началу 4-го месяца лечения. Через 4 мес. терапии наблюдалось статистически значимое увеличение рСКФ (р<0,05) и уменьшение уровня мочевой кислоты (р<0,0001). Показатель рСКФ статистически значимо увеличился с 46,3±16,49 до 49,0±19,58 мл/мин/1,73 м². Гиперурикемия статистически значимо снизилась с 360,20±94,98 мкмоль/л в начале терапии до 349,70±97,58 мкмоль/л к концу периода наблюдения. Переносимость терапии ФК амлодипин/рамиприл у пациентов с ХБП была хорошей, нежелательных явлений, связанных с приемом препарата, не отмечалось. Эти результаты позволяют сделать вывод о нефропротективном потенциале данной ФК и рекомендовать ее для лечения больных с АГ и ХБП [45].

В целом на фоне применения препарата к концу периода наблюдения целевой уровень АД был достигнут у 69,8% больных СД и АГ, при этом только 37,5% больных требовалось назначение ФК в максимальных дозах обоих компонентов (10/10 мг). За период наблюдения САД снизилось в среднем на 28 мм рт. ст., а ДАД — на 12 мм рт. ст. Снижение АД сопровождалось статистически значимым уменьшением частоты сердечных сокращений (с 78,0±8,4 в 1 мин (1-й визит) до 72,9±6,02 в 1 мин (заключительный 3-й визит через 4 нед.) на 5,1±7,51 в 1 мин (p<0,0001) [42].

Результаты исследования подтвердили эффективное гипотензивное действие различных доз препарата Эгипрес^® у пациентов, относящихся к категории больных высокого сердечно-сосудистого риска. При этом терапия ФК амлодипин/рамиприл продемонстрировала хорошую переносимость и положительное влияние на углеводный и липидный обмен. Так, в ходе исследования отмечено статистически значимое (p<0,0001) снижение уровня общего холестерина с 5,30±1,13 до 5,10±0,83 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности (исходно 3,13±0,93 ммоль/л, через 4 мес. 2,98±0,93 ммоль/л) и повышение уровня липопротеинов высокой плотности с 1,32±0,55 до 1,46±0,61 ммоль/л (p<0,01).

Положительное влияние на углеводный обмен выражалось в статистически значимом (p<0,0001) снижении уровня глюкозы натощак: с 6,11±1,71 до 5,93±1,34 ммоль/л. Необходимо отметить, что АГ, гипергликемия, гиперлипидемия и гиперурикемия являются самостоятельными факторами, повреждающими почки и способствующими развитию ХБП. Модификация всех этих факторов риска на фоне приема ФК амлодипин/рамиприл свидетельствует о выраженном органопротективном эффекте препарата [42].

Таким образом, результаты исследования RAMONA продемонстрировали патогенетически обусловленную целесообразность назначения ФК амлодипин/рамиприл для лечения широкого круга больных, в том числе пациентов с АГ и ХБП, АГ и метаболическим синдромом. Данная ФК антигипертензивных препаратов обладает высокой эффективностью, благоприятным профилем безопасности и является препаратом первого выбора при лечении больных высокого риска.

Заключение

Сочетание АГ и ХБП у пациентов определяет высокий риск развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений. Пациентам с высоким риском осложнений в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация антигипертензивных препаратов для достижения целевого уровня АД и улучшения прогноза, предпочтительно в одной таблетке. Первыми препаратами выбора являются блокаторы РААС, в том числе иАПФ, обладающие доказанными антигипертензивным и нефропротективным эффектами. В качестве второго препарата, с учетом доказанных преимуществ, показано использование БКК. ФК блокатор РААС / БКК позволяет эффективно контролировать АД, обеспечивая органопротективное действие, что благоприятно сказывается на прогнозе, характеризуясь при этом благоприятным профилем безопасности и хорошей переносимостью.