Характеристики пожилого пациента с когнитивными расстройствами в амбулаторной практике | Турушева А.В., Богданова Т.А., Фролова Е.В., Логунов Д.Л.

Введение

Старение населения неразрывно связано с ростом распространенности когнитивных расстройств (КР). По данным Американской академии неврологии, КР, не достигающими стадии деменции, страдают 6,7% пациентов в возрасте 60–64 лет, среди пациентов в возрасте 80–84 лет этот показатель вырастает до 25,2% [1]. Результаты российских исследований свидетельствуют о том, что когнитивными нарушениями (КН) страдают от 34,5% [2] до 90,7% лиц старшей возрастной группы [3]. Умеренные КН (УКН) представляют собой моно- или полифункциональный дефект, субъективно осознаваемый и/или обращающий на себя внимание окружающих, подтвержденный результатами нейропсихологического тестирования, но не вызывающий дезадаптации, утраты независимости и самостоятельности [4]. По данным американских авторов, наблюдение за пациентами с УКН в течение двух лет показало, что частота перехода в деменцию составляет 14,9% [1]. В руководстве Американской академии неврологии по УКН (2018) показано, что пациенты с потенциально обратимыми причинами КР вернулись к нормальному уровню когнитивных способностей в 14,4–55,6% случаев после устранения таких факторов, как прием лекарственных средств, влияющих на когнитивные функции (КФ), синдром обструктивного апноэ сна, депрессия и другие заболевания [1]. Таким образом, активное выявление пациентов с КР может способствовать своевременной оценке прогноза, устранению факторов риска, началу лечения и предотвращению или замедлению процесса перехода заболевания в стадию деменции.

В России исследования, посвященные проблеме распространенности КР и ранней диагностике факторов риска развития деменции, пока ограничены и не дают надежной картины состояния здоровья пожилых людей в популяции. Поэтому изучение частоты КР, клинических и демографических характеристик этих людей представляется актуальным.

Цель исследования: оценить частоту КР и клинико-демографические характеристики пожилых людей с КР, обратившихся за амбулаторной помощью.

Материал и методы

Исследование было организовано на базе гериатрического отделения поликлиники № 78 Фрунзенского района Санкт-Петербурга. С помощью сплошной выборки в исследование было включено 194 пациента, обратившихся за амбулаторной помощью в период с 24.10.2019 по 15.12.2019. Критериями включения были возраст 60 лет и старше и наличие информированного добровольного согласия. Критерии исключения не применялись.

Всем участникам провели нейропсихологический скрининг при помощи Монреальской шкалы оценки когнитивного статуса (MоCA) с диапазоном значений от 0 до 30 баллов [5]. Нормальный уровень КФ определялся, если участник набирал 26–30 баллов по MоCA, УКН определялись при сумме 18–25 баллов, выраженные когнитивные нарушения (ВКН) — при сумме 17 баллов и менее [6].

Симптомы депрессии оценивались при помощи гериатрической шкалы депрессии [7]. Сумма баллов больше или равная 5 указывала на возможную депрессию.

Данные о состоянии здоровья пациентов брали из амбулаторных карт. Всем участникам исследования измерялось артериальное давление (АД) (измерение АД в день исследования не было проведено 7,7% (n=15) участников), проводился учет лекарственной терапии, особенно препаратов с высоким риском когнитивного снижения (ингибиторы протонной помпы, бензодиазепины, β-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты). Для выявления факторов риска развития КР проводилось анкетирование: оценивался семейный статус (пациент живет в семье или один), профессиональная деятельность и трудовая занятость, наличие жалоб когнитивного характера и нарушений сна. Всем участникам были проведены лабораторные исследования (клинический анализ крови, липидный спектр, гормональные исследования, содержание глюкозы, печеночных трансаминаз и креатинина). Однако у части пациентов не провели лабораторные исследования: уровень глюкозы не был определен у 1% (n=2), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) — у 8,2% (n=16), общего холестерина —
у 1% (n=2), тиреотропного гормона (ТТГ) — у 1% (n=2).

Статистический анализ данных проводился при помощи программ SPSS 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) и MedCalc11/5/00 (Medcalc Software, Oostende). Средние значения и стандартное отклонение были рассчитаны для переменных с нормальным распределением. Для оценки межгрупповых различий применялись тест Манна — Уитни для независимых выборок и критерий χ². Многофакторный анализ (простая и множественная логистическая и линейная регрессии) использовался для оценки статистической значимости полученных результатов после поправки на пол, возраст и другие возможные конфаундеры.

Результаты исследования

Средний возраст участников исследования составил 75,2±6,9 года. Женщин было 84,5% (n=164). Высшее образование имели 43% (n=84) участников, среднее профессиональное или среднее — 52% (n=101) и начальное — 5% (n=9). Всех пациентов, согласно результатам, полученным по шкале МоСА, разделили на 3 группы: группу без КН — 28,9% (n=56), группу с УКН — 62,9% (95% ДИ 56–70) (n=122) и группу с ВКН — 8,2% (n=16).

Пациенты с КН были старше. Средний возраст участников в группе без КН составил 72,2±6,6 года, в группе с УКН — 75,9±6,6 года, в группе с ВКН — 79,4±6,8 года (р<0,0001). Эта ассоциация оставалась статистически значимой и после поправки на пол и образование (р=0,000). Частота КН среди мужчин составляла 76,7% (n=23), среди женщин — 70,1% (n=115). Средний балл за отсроченное воспроизведение был ниже у мужчин, чем у женщин: 1,5±1,5 против 2,1±1,5; мужчины на 18% (95% ДИ 1,1–36,6, р=0,0363) реже, чем женщины, могли повторить все слова без подсказок и не могли эффективно пользоваться подсказками.

Симптомы депрессии были выявлены у 39,7% (n=77) участников. Пациенты с депрессией чаще встречались в группе с КН — 41,3% (n=7), чем в группе без КН — 35,7% (n=20). Симптомы депрессии были положительно ассоциированы с наличием КН (р=0,039), но не имели связи с их выраженностью (p=0,093). Пациенты с подозрением на депрессию имели более низкий средний балл при оценке функции внимания (обратный счет): 0,90±2,9 против 0,75±0,43. Среди участников, не получивших балл при оценке этой функции, пациентов с подозрением на депрессию было на 15,3% (95% ДИ 4,68–26,73, р=0,0040) больше, чем участников без депрессии. Эта связь оставалась статистически значимой после поправки на пол, образование, возраст, наличие субъективных жалоб и нарушений сна.

Доля пациентов с субъективными жалобами на снижение КФ (снижение памяти, внимания, способности фокусироваться) составила 78,4% (n=152). В группе УКН и ВКН субъективные жалобы предъявляли чаще, чем в группе без КН, на 24,5% (95% ДИ 10,67–38,68, р=0,0003) и на 26,8% (95% ДИ 0,52–42,68, p=0,0464) соответственно. Разница оставалась статистически значимой после поправки на возраст, пол, образование и нарушение сна.

Жалобы на нарушение сна предъявляли 68% (n=132) пациентов. Степень КН была также положительно ассоциирована с нарушением сна (р=0,008). В группе с КН такие пациенты составили 71% (n=98), а в группе без КН — 60,7% (n=56), однако достоверной разницы между группами не было. Доля пациентов с нарушениями сна была на 26,8% (95% ДИ 0,52–42,68, р=0,0464) больше в группе ВКН — 87,5% (n=14), чем в группе без КН — 60,7% (n=34). Разницы в частоте предъявляемых жалоб на нарушение сна в группах без КН и с УКН найдено не было.

По данным амбулаторных карт и анамнеза, АГ была выявлена у 69,1% (n=134) пациентов, однако в день исследования АД>140/90 мм рт. ст. было зафиксировано только у 41,8% (n=81). Мы не выявили связи уровня систолического и диастолического (АД), определенного на момент тестирования, с наличием КН. Доля пациентов с АГ в группе с КН была на 14,3% (95% ДИ 5,41–22,14, р=0,0020) больше, чем в группе без КН. АГ была положительно ассоциирована с наличием КН (p<0,05), но не имела связи с их выраженностью (р=0,156). Пациенты с АГ (по данным амбулаторных карт) имели средний балл по шкале МоСА ниже, чем участники без АГ: 22,9±4,0 против 24,6±3,4 соответственно (р=0,005). Пациенты с АГ имели более низкий средний балл при отсроченном воспроизведении: 1,7±1,5 против 2,4±1,5 и на 14,1% (95% ДИ 0,95–24,81, р=0,0359) реже могли повторить все слова без подсказок, но эффективно пользовались подсказками. При выполнении заданий на конструктивный праксис (рисование куба) пациенты с АГ имели более низкий средний балл: 0,7±0,5 против 0,9±0,4 и на 16% (95% ДИ 3,0–27,0, р=0,0174) чаще затруднялись при выполнении этого задания по сравнению с пациентами без АГ.

Доля участников исследования, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), составила 7,7% (n=15). Среди них 66,7% (n=10) имели АГ в анамнезе. Однако достоверной разницы по уровню КН между группами с АГ и без АГ среди пациентов, перенесших ОНМК, выявлено не было. В группе с ВКН было на 18,4% (95% ДИ 2,47–43,11, p=0,0146) больше пациентов с ОНМК, чем в группе с УКН, и на 19,6% (95% ДИ 2,12–44,35, p=0,0207) больше, чем в группе без КН.

Уровень общего холестерина >5,2 ммоль/л имели 68,6% (n=133) пациентов, а ЛПНП >2,9 ммоль/л — 72,2% (n=140), но достоверных различий по уровню КН между группами с повышенным и нормальным уровнем общего холестерина и ЛПНП не было (р>0,05).

По данным амбулаторных карт и анамнеза, заболевания щитовидной железы (ЩЖ) имели 20,1% (n=39) пациентов. В ходе исследования у 32,5% (n=63) участников уровень ТТГ был выше 4,94 мкМЕ/л. Из них у 34,8% (n=54) пациентов повышенный уровень ТТГ был выявлен впервые. Достоверной разницы по уровню КН между группами с нормальным и повышенным уровнем ТТГ выявлено не было (р>0,05).

Сахарный диабет (СД) имели 19,1% (n=37) пациентов, уровень глюкозы выше 6,1 ммоль/л был выявлен у 23,2% (n=45). Из них 16,6% (n=26) пациентов не имели СД в анамнезе. Уровень глюкозы на момент тестирования не был связан с наличием КН (p>0,05). Однако пациенты с установленным диагнозом СД и повышенным содержанием глюкозы крови имели более низкий средний балл при проверке функции абстрактного мышления: 1,05±0,85 против 1,43±0,69, они на 20% (95% ДИ 2,46–42,85, р=0,0200) чаще, чем пациенты без СД, не справлялись с этим заданием. Ассоциация оставалась статистически значимой и после поправки на пол, возраст, образование, сопутствующие заболевания и прием лекарственных препаратов (p=0,035).

Анемия (по данным амбулаторных карт) была выявлена у 6,7% (n=13) пациентов, уровень гемоглобина ниже 120 г/л зарегистрирован у 12,2% (n=20) женщин, а уровень гемоглобина менее 130 г/л — у 20% (n=6) мужчин. Причем среди этих пациентов у 12,2% (n=22) пониженный уровень гемоглобина был выявлен впервые. Средний балл по шкале МоСА у пациентов с низким уровнем гемоглобина был ниже, чем в группе с нормальным уровнем гемоглобина, и составил 22,4±5,1 и 23,6±3,7 балла соответственно, однако достоверной разницы между группами не было выявлено (р>0,05). При проверке отсроченного воспроизведения пациенты с низким уровнем гемоглобина демонстрировали более низкий средний балл: 1,8±1,7 против 2,0±1,5 и на 31,2% (95% ДИ 11,57–49,51, р=0,0009) чаще не могли эффективно воспользоваться подсказками. Эта ассоциация оставалась статистически значимой и после поправки на пол и возраст (р=0,008).

В ходе исследования было оценено влияние принимаемых препаратов на КФ. Пациенты, принимавшие β-адреноблокаторы, имели более низкий общий балл по шкале МоСА по сравнению с остальными пациентами: 22,1±4,4 против 24,0±3,4 и более низкий средний балл при проверке функции беглости речи (проба на литеральные ассоциации): 0,5±0,5 против 0,7±0,5 и на 18,4% (95% ДИ 4,06–32,37, р=0,0115) чаще не могли назвать достаточное количество слов при выполнении этого задания; имели более низкий балл при проверке функции абстрактного мышления: 1,1±0,8 против 1,4±0,6 и на 18,1% (95% ДИ 6,65–30,78%, p=0,0012) чаще не справлялись с этим заданием; имели более низкий средний балл при проверке отсроченного воспроизведения: 1,4±1,4 против 2,2±1,5 и на 19% (95% ДИ 5,8–32,53, р=0,0040) реже могли повторить все слова без подсказок, хотя подсказки помогали справиться с заданием. Эти ассоциации оставались статистически значимыми после поправки на пол, возраст, образование и сопутствующие заболевания.

Обсуждение

По результатам проведенного исследования, мужской пол, СД, АГ, анемия, прием β-адреноблокаторов и субъективные жалобы ассоциировались с КР. Кроме того, пациенты с КР чаще предъявляли жалобы на нарушение сна и имели подозрение на депрессию.

Анализируя уровень нарушений в области разных КФ, мы обнаружили, что частота КН среди мужчин и женщин была одинаковой, тем не менее женщины достоверно лучше мужчин справлялись с заданием на отсроченное воспроизведение: они чаще могли повторить все слова без подсказок, эффективность применения подсказок также была выше. Наши данные согласуются с данными публикаций, в которых показано, что женщины превосходили мужчин по состоянию слуховой памяти, в то время как мужчины лучше выполняли визуальные задачи на память (воспроизведение по памяти ранее показанных предметов) [8].

При анализе уровня образования и профессиональной деятельности пациентов статистически значимых различий между группами с КН и без КН выявлено не было. Наши результаты не совпадают с выводами крупного метаанализа, включившего данные более 430 000 проживающих дома амбулаторных пациентов, где продемонстрированы убедительные доказательства того, что высокий уровень образования в раннем возрасте связан со значительным снижением как распространенности, так и заболеваемости болезнью Альцгеймера (БА) и сосудистой деменцией [9]. Отсутствие связи КР с уровнем образования в нашем исследовании можно объяснить недостаточной его мощностью.

Как показало наше исследование, пациенты с КР достоверно чаще предъявляли жалобы когнитивного характера, имели неудовлетворительное качество сна и симптомы депрессии. Это согласуется с данными метаанализа, включившего более 29 000 участников, наблюдавшихся амбулаторно и в стационаре, где было продемонстрировано, что в течение года состояние 2,3% пожилых пациентов с субъективными жалобами будет прогрессировать до стадии деменции и 6,6% — до УКН [10].

Анализ полученных данных показал, что частота АГ у лиц с КН значительно выше. Участники с АГ демонстрировали более низкий общий балл за счет снижения функции кратковременной памяти и конструктивного праксиса при рисовании трехмерной фигуры. Связь между АГ и КН была подтверждена и в других исследованиях, продемонстрировавших наличие корреляции между развитием гипертонии в среднем возрасте и снижением когнитивных функций в позднем возрасте [11]. Тем не менее связь АГ, возникшей в позднем возрасте, с когнитивным снижением менее понятна. АГ является независимым фактором риска развития ОНМК как по ишемическому, так и по геморрагическому типу, а также «немых» инфарктов головного мозга [12, 13]. Связь между ОНМК в анамнезе, АГ и КН подтверждена и в нашем исследовании. Пациенты в группе с ВКН достоверно чаще имели инсульт в анамнезе, чем участники из других групп. По данным исследований, частота возникновения деменции у пожилых людей увеличивается с 10% через 1 год до 32% через 5 лет после перенесенного ОНМК [14].

Данные о связи функции ЩЖ и КН в пожилом возрасте противоречивы. В нашем исследовании мы не обнаружили разницы в частоте КН в группах с повышенным и нормальным уровнем ТТГ. Результаты нашего исследования согласуются с данными крупного популяционного исследования, включившего путем случайной выборки 5233 человека в возрасте от 70 до 89 лет, наблюдавшихся амбулаторно и в стационаре [15]. Однако известное Фремингемское исследование показало, что после 13 лет наблюдения у женщин, имевших низкий уровень ТТГ (менее 1,0 мЕ/л) и высокий уровень ТТГ (более 2,10 мЕ/л), в 2,39 и в 2,15 раза соответственно чаще был риск развития БА [16].

В нашем исследовании пациенты с СД в анамнезе и повышенным содержанием глюкозы достоверно хуже справлялись с заданиями на функцию мышления. Это коррелирует с рядом исследований, в которых показано, что высокий уровень глюкозы положительно ассоциирован с ухудшением оперативной памяти и исполнительской функции, развитием сосудистой деменции и БА [17]. Данные Роттердамского и Канадского исследований свободноживущей популяции людей в возрасте от 55 лет, а также пациентов, находящихся в учреждениях долговременного ухода, показали, что у больных СД риск развития деменции и БА был в 1,7–2 раза выше, чем у пациентов без диабета [18, 19].

В нашем исследовании пациенты с низкой концентрацией гемоглобина демонстрировали более низкий общий балл по шкале МоСА и при оценке функции отсроченного воспроизведения. Это соотносится с данными крупномасштабного исследования CHARLS [20]. Связь между анемией, общей когнитивной функцией и эпизодической памятью оставалась значимой после поправки на пол, образование, наличие депрессии и гипертонии. В Роттердамском популяционном исследовании (12 305 человек 45 лет и старше, проживающих дома) было показано, что как повышенный, так и пониженный уровни гемоглобина на исходном уровне были ассоциированы с 34% риском развития деменции по всем причинам [21].

При анализе данных мы выявили, что участники, принимавшие β-адреноблокаторы, имели более низкий общий балл по шкале МоСА, а при оценке отдельных КФ такие пациенты достоверно хуже справлялись с заданиями на литеральные ассоциации, абстрактное мышление и отсроченное воспроизведение. После поправки на пол, возраст, образование и сопутствующие заболевания, которые могут влиять на КФ, ассоциация оставалась статистически значимой. Похожие данные получены при анализе влияния терапии различными лекарственными средствами на КФ. Пациенты в возрасте от 37 до 73 лет, проживающие дома, принимавшие атенолол и пропранолол, имели достоверно более низкую скорость реакции [22]. В другом исследовании, включившем 64 амбулаторных пациента в возрасте от 48 до 93 лет, не было обнаружено влияния β-адреноблокаторов на КФ пациентов без КН, но продемонстрировано снижение общей КФ и функции памяти у пациентов с КР при приеме β-адреноблокаторов [23].

Ограничением нашего исследования является небольшой размер выборки — 194 пациента, кроме того, были включены только те пациенты, которые могли самостоятельно прийти в поликлинику. Это не позволяет нам объективно оценить распространенность КН в популяции пожилых людей в целом. К сожалению, мы не выполняли МРТ головного мозга для выявления патологических изменений. Также надо принять во внимание, что часть сведений о приеме лекарственных средств мы брали из амбулаторных карт, а часть получали от самих пациентов, в связи с чем мы не можем быть уверены в том, что имели полную и достоверную информацию о принимаемых пациентами медикаментах.

Сильной стороной нашей работы является то, что нами
была обследована сплошная выборка из пациентов, которые пришли на амбулаторный прием. Мы использовали широкий спектр исследований: нейропсихологическое тестирование, оценивали симптомы депрессии, изучали амбулаторные карты, проводили анкетирование, а также лабораторные исследования. Это позволило нам всесторонне изучить клинико-демографические характеристики участников.

Выводы

Среди пожилых людей, обратившихся за амбулаторной помощью, наблюдалась высокая частота КН.

Большинство пациентов предъявляли жалобы на нарушение сна, субъективные жалобы на снижение КФ и имели симптомы депрессии.

Уровень образования, а также показатели ТТГ, общего холестерина и ЛПНП в сыворотке крови не оказывали влияния на КФ участников исследования.

Мужской пол, СД, АГ, ОНМК, анемия, прием β-адреноблокаторов, нарушения сна, депрессия были ассоциированы с наличием КН (снижение функции памяти, внимания, мышления, беглости речи) в пожилом и старческом возрасте.

Сведения об авторах:

Турушева Анна Владимировна — к.м.н., доцент ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России; 193015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0000-0003-3347-0984.

Богданова Татьяна Андреевна — старший лаборант
ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России; 193015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0000-0002-8636-8003.

Фролова Елена Владимировна — д.м.н., профессор ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России; 193015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0000-0002-5569-5175.

Логунов Дмитрий Леонидович — врач, заведующий гериатрическим отделением СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 78»; 192239, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 63, корп. 2.

Контактная информация: Турушева Анна Владимировна, e-mail: Anna.Turusheva@szgmu.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 31.07.2021.

Поступила после рецензирования 24.08.2021.

Принята в печать 16.09.2021.

About the authors:

Anna V. Turusheva — C. Sc. (Med.), Associate Professor, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; 41, Kirochnaya str., St. Petersburg, 191015, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3347-0984.

Tatiana A. Bogdanova — Senior Researcher, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; 41, Kirochnaya str., St. Petersburg, 191015, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8636-8003.

Elena L. Frolova — Dr. Sc. (Med.), Professor, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; 41, Kirochnaya str., St. Petersburg, 191015, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5569-5175.

Dmitrii L. Logunov — doctor, Head of the Geriatric Department, St. Petersburg City Outpatient Clinic; 63, bld. 2, Budapest str., St. Petersburg, 192239, Russian Federation.

Contact information: Anna V. Turusheva, e-mail: Anna.Turusheva@szgmu.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 31.07.2021.

Revised 24.08.2021.

Accepted 16.09.2021.