Гипотиреоз — междисциплинарная проблема | Вербовой А.Ф., Долгих Ю.А., Вербовая Н.И.

Введение

Среди заболеваний эндокринной системы гипотиреоз является вторым по распространенности после сахарного диабета. При этом подавляющее большинство случаев гипотиреоза приходится на первичный, причинами которого чаще всего являются: оперативное удаление части или всей щитовидной железы (ЩЖ), лечение радиоактивным йодом или аутоиммунный тиреоидит (АИТ). Частота первичного гипотиреоза составляет около 4,6%. Большая часть при этом приходится на субклинический гипотиреоз (СГ) — 4,3%, а 0,3% — на манифестный. Женщины, как правило, болеют чаще мужчин. Частота новых случаев гипотиреоза среди женщин составляет 3,5 случая на 1000 человек в год [1].

Диагностика гипотиреоза включает определение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4св), трийодтиронина (Т3св). Для подтверждения аутоиммунной природы заболевания определяют титр антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО). Оценка распространенности АИТ в популяции затруднительна, так как в эутиреоидной фазе он не имеет точных диагностических критериев. Выделяют носительство АТ-ТПО, которое встречается у 10% женщин. Манифестный гипотиреоз характеризуется увеличением уровня ТТГ и уменьшением — Т4св. Отдельно выделяют СГ, при котором ТТГ повышен, а Т4св при этом остается в пределах референсных значений. Около 2,5% случаев СГ в течение года прогрессируют до клинически явного снижения функции ЩЖ. Более быстрое прогрессирование наблюдается у пациентов, имеющих повышение титра АТ-ТПО и более высокий (выше 10 мМЕ/л) уровень ТТГ. Примерно в 40% случаев функция ЩЖ при СГ может самопроизвольно приходить в норму [2]. Поэтому при выявлении СГ в отсутствие клинических проявлений требуется повторное исследование гормонов через 3–6 мес.

Однако своевременное выявление гипотиреоза является непростой задачей. Сложность диагностики заключается в разнообразности и неспецифичности симптомов этого заболевания. Это связано с тем, что тиреоидные гормоны оказывают свое воздействие практически на все органы и системы. При этом выраженность проявлений тиреоидной недостаточности может быть различной и не всегда коррелирует с выраженностью лабораторных изменений, что будет показано нами далее.

В клинической картине у больного гипотиреозом могут присутствовать разнообразные симптомы со стороны различных органов и систем, что затрудняет диагностику, особенно у пожилых и полиморбидных пациентов. Также нередко у пациентов наблюдается преобладание симптомов со стороны какой-то одной системы, в связи с чем существует понятие о заболеваниях — «масках» гипотиреоза. Выделяют кардиологические «маски» (гипертензия по диастолическому типу, дислипидемия, гидроперикард), гастроэнтерологические (запоры, желчнокаменная болезнь, гепатит), ревматологические (полиартрит, полисиновит, остеоартроз), дерматологические (алопеция, гиперкератоз, онихолизис), психиатрические (деменция и депрессия), гинекологические (бесплодие, нарушение менструального цикла), гематологические (анемии) [3].

Благодаря такому разнообразию клинических проявлений пациент с гипотиреозом может оказаться на приеме у врача практически любой специальности или одновременно наблюдаться у нескольких различных специалистов. В связи с этим любой врач должен помнить о вероятности гипотиреоза у пациента, знать особенности поражения органов и систем при снижении тиреоидной функции.

«Маски» гипотиреоза

Кардиологические «маски»

В первую очередь при гипотиреозе поражается сердечно-сосудистая система. Дефицит гормонов ЩЖ приводит к снижению частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, а также к уменьшению ударного объема и сократимости миокарда [4]. Гипотиреоз, в том числе субклинический, при значениях ТТГ более 10 мМЕ/л повышает риск развития ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, цереброваскулярных заболеваний и риска смертности [2, 5]. Кроме того, увеличивается риск госпитализации среди лиц с кардиоваскулярной патологией [6].

Тиреоидная недостаточность способствует дистрофическим изменениям миокарда из-за недостаточности коронарного кровотока и нарушения обмена веществ. Клинически это проявляется жалобами пациентов на боли в области сердца, нарушения ритма и одышку. При обследовании выявляется брадикардия, глухость сердечных тонов, сниженное или, наоборот, повышенное артериальное давление (АД), чаще диастолическое. Вариабельность сердечного ритма у больных гипотиреозом характеризуется резким снижением общей мощности спектра с преобладанием активности симпатического звена вегетативной нервной системы [7]. Размеры сердца могут быть увеличены за счет дилатации желудочков и увеличения объема миокарда в результате отека. У трети пациентов с гипотиреозом определяется перикардиальный выпот, который характеризуется повышенным содержанием белка и холестерина. Выпот может быть также в брюшной и плевральных полостях. Уже при субклинической тиреоидной недостаточности наблюдается нарушение диастолической функции сердца [8, 9].

Артериальная гипертензия является частым спутником гипотиреоза. Ее особенностями при этом заболевании являются более выраженное повышение диастолического давления, а также повышенная вариабельность АД в дневное время и недостаточное его снижение ночью из-за вегетативного дисбаланса [7, 10]. Некомпенсированный гипотиреоз, в том числе и СГ, может приводить к недостаточному контролю АГ. Снижение тиреоидной функции является фактором риска неэффективности проводимой антигипертензивной терапии. Достижение эутиреоза способствует снижению уровня АД и нормализации его суточного профиля [11, 12].

Прогноз течения сердечной недостаточности у больных гипотиреозом ухудшается. По данным L. Kannan et al. [13], у пациентов с СГ и сопутствующей ХСН уровень ТТГ более 7 мМЕ/л и изолированное низкое содержание Т3св было связано с плохим прогнозом (более тяжелым течением ХСН).

Своевременное начало лечения гипотиреоза важно для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Так, кардиоваскулярный риск повышался у нелеченных пациентов по сравнению с пациентами, получающими заместительную терапию. Причем на увеличение риска оказывает влияние не только недостаточная компенсация, но и, наоборот, слишком высокая доза левотироксина. Поэтому необходим контроль содержания гормонов во время лечения и поддержание биохимического эутиреоза у этой категории пациентов для снижения кардиоваскулярного риска и риска смерти [14].

Еще одним фактором риска кардиальной патологии при гипотиреозе является атерогенная дислипидемия и, как следствие, атеросклероз. У больных гипотиреозом наблюдается более раннее его начало и более быстрое прогрессирование. Изменения липидного обмена при гипотиреозе включают повышение уровня общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов [8, 15]. Аналогичные изменения присутствуют уже при СГ. От 1% до 11% пациентов с нарушениями липидного профиля имеют СГ [16]. Более выраженное влияние ТТГ на концентрацию общего холестерина и ЛПНП выявлено у пациентов в возрасте 40–49 и 60–69 лет по сравнению с лицами более молодого возраста. Возможно, субклиническая тиреоидная недостаточность усугубляет влияние возраста на липидный обмен [17]. Также увеличению уровня ЛПНП способствует значительное повышение фермента пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9, PCSK9), который участвует в гомеостазе липидов, при СГ с более высоким уровнем ТТГ по сравнению с эутиреоидными лицами [18, 19]. Назначение заместительной терапии левотироксином сопровождается коррекцией нарушений липидного обмена по прошествии 4–6 нед. [20], хотя у некоторых пациентов они сохраняются и на фоне эутиреоза. Дислипидемия является одним из факторов риска увеличения толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сонной артерии. Данные двух метаанализов продемонстрировали уменьшение толщины КИМ через 6 мес. заместительной терапии левотироксином. Авторы считают, что данный эффект зависел от различных факторов, в том числе важную роль сыграло улучшение показателей липидного обмена и влияние терапии на течение АГ. Среди больных, у которых ТТГ был исходно выше 10 мМЕ/л, уменьшение толщины КИМ было более выраженным по сравнению с пациентами, исходный уровень ТТГ у которых был ниже 10 мМЕ/л [21, 22]. Тем не менее ряд исследователей не установили достоверной связи СГ и толщины КИМ [23] и не выявили различий в значении КИМ у пациентов с легким СГ при назначении левотироксина [24].

Лечение СГ и его влияние на сердечно-сосудистый риск является на данный момент спорным вопросом, особенно у лиц пожилого возраста. Это связано с тем, что лишь небольшая часть пациентов с СГ имеет клинические проявления, а часто заболевание протекает практически бессимптомно. Основной задачей лечения пациентов старшей возрастной группы является улучшение качества жизни. Однако данные исследований по этому вопросу неоднозначны. Так, субклиническая тиреоидная недостаточность у пациентов младше 65 лет связана с повышенным риском кардиоваскулярной патологии. Тем не менее до конца не ясно, может ли проведение терапии левотироксином снизить эти риски, хотя ретроспективное обсервационное исследование с использованием британской базы данных показало уменьшение риска ИБС при назначении заместительной терапии пациентам моложе 70 лет [25]. Таким образом, решение о назначении терапии при СГ принимается индивидуально, с учетом возраста пациента и клинических проявлений. Так как при СГ функция ЩЖ с течением времени может восстанавливаться, рекомендуется тщательный мониторинг гормонального статуса [26].

Таким образом, при обследовании пациентов кардиологического профиля целесообразно исследование функции ЩЖ при наличии плохо контролируемой АГ, нарушений липидного обмена, сердечной недостаточности, гидроперикарда для исключения гипотиреоза и своевременного назначения заместительной терапии, особенно у пациентов с манифестным гипотиреозом, а также СГ при уровне ТТГ выше 10 мМЕ/л.

Гастроэнтерологические «маски»

Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при гипотиреозе встречаются с частотой до 68,5% [27]. В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы на снижение аппетита, тошноту, запоры, тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области, метеоризм. Перистальтика ЖКТ замедляется: наблюдается более медленное опорожнение желудка и прохождение пищи по кишечнику. Из-за нарушения моторики возникает дискинезия желчных путей, которая способствует образованию камней желчного пузыря и формированию желчнокаменной болезни при длительном течении заболевания. АИТ может сочетаться с аутоиммунным гастритом, который обусловлен наличием антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору Касла. У 32–40% пациентов с гипотиреозом вследствие АИТ выявляют эти антитела [28]. Возможны отек и атрофия слизистой оболочки желудка, гипо- или ахлоргидрия. Также у ряда пациентов иногда наблюдается гепатомегалия при нормальных или слегка повышенных уровнях трансаминаз.

Ревматологические «маски»

Ревматологические симптомы и синдромы (полисиновиты, полиартриты, остеоартроз) в ряде случаев могут предшествовать остальным проявлениям гипотиреоза. Это, например, синдром Рейно, который встречается у 6% пациентов с гипофункцией ЩЖ [29]. Одним из распространенных ревматологических проявлений тиреоидной недостаточности является артропатия. Данный симптом наблюдается у 20–25% больных. Поражение суставов чаще всего симметричное. Могут быть вовлечены коленные суставы, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы кистей, плюснефаланговые суставы [29, 30]. Основными проявлениями артритов при тиреоидной недостаточности являются отечность и боли в суставах, ограничение объема движений, скованность, нестабильность связочного аппарата. Происходит утолщение синовиальной оболочки и выпот в суставные полости невоспалительного характера. При этом проведение рентгенографии часто не выявляет патологических изменений. В связи с этим может быть постановка ошибочного диагноза ревматического поражения суставов. Однако лечение с использованием нестероидных противовоспалительных средств, как правило, не приносит ожидаемого эффекта у таких пациентов [29]. Назначение терапии левотироксином способствует регрессии клинических проявлений, уменьшению и полному исчезновению скованности, отечности, болей и ограничений движений.

Миопатии у пациентов с гипотиреозом встречаются в 25–60% случаев и могут быть различной степени выраженности [31]. В литературе описан случай гипотиреоидной рабдомиопатии, которая клинически проявлялась мышечной слабостью, миалгиями, повышением уровня креатинфосфокиназы, миоглобина и трансаминаз [32].

Дерматологические «маски»

Проявления со стороны кожи и ее придатков также довольно часто встречаются при гипотиреозе. Как правило, пациенты предъявляют жалобы на сухость кожи, гиперкератоз, который часто возникает на стопах, а также ломкость волос и их выпадение. Причиной указанных симптомов является снижение перфузии кожи, которая, в свою очередь, возникает вследствие компенсаторной вазоконстрикции в ответ на понижение температуры тела и замедление термогенеза. Также при гипотиреозе снижается секреция потовых и сальных желез, что способствует сухости кожи. Выпадение волос и замедление их роста происходит в том числе на лице и в местах вторичного оволосения. Может наблюдаться выпадение ресниц и наружной трети бровей (симптом Хертога). Рост ногтевых пластин замедляется, ногти становятся ломкими, появляется их продольная и поперечная исчерченность. Поэтому в план обследования дерматологом следует включать определение тиреоидной функции для исключения гипотиреоза.

Неврологические и психиатрические «маски»

Распространенность неврологических нарушений при гипотиреозе различна. Так, частота полинейропатии составляет от 3,2% до 90% случаев, а миопатии — от 4,4% до 80% [33]. Хотя у ряда пациентов именно эти проявления являются одними из первых симптомов гипотиреоза. При данном заболевании встречаются в основном полинейропатии, миопатии и туннельные синдромы [34]. У пациентов возникают парестезии и боли в мышцах, при неврологическом обследовании выявляют нарушение вибрационной и мышечно-суставной чувствительности, снижение сухожильных рефлексов, слабость проксимальных мышц тазового пояса. Возможно наличие миотонического феномена, который проявляется замедленным расслаблением мышц [33].

Среди нарушений психики и когнитивных изменений в первую очередь необходимо выделить снижение памяти, внимания, а более чем у половины пациентов можно выявить различную степень депрессии и тревожные расстройства [35]. При этом стоит обращать внимание на пожилых пациентов, когнитивные нарушения у которых, особенно при манифестном гипотиреозе, часто относят к возрастным изменениям. Мнения о неврологических проявлениях СГ неоднозначны. По данным Т. Zhao еt al. [36], СГ имеет связь с депрессией лишь у пациентов моложе 60 лет, а у лиц старшего возраста аналогичной связи не наблюдалось. Значимых различий выраженности депрессии при назначении терапии левотироксином в сравнении с группой плацебо также не выявлено.

Гинекологические «маски»

Среди репродуктивных нарушений у женщин следует выделить различные нарушения менструального цикла и бесплодие. Скрининг на гипотиреоз с определением содержания ТТГ и Т4св необходим женщинам с бесплодием; пациенткам, имеющим в анамнезе предыдущие беременности, закончившиеся выкидышем или преждевременными родами; пациенткам, являющимся носителями АТ-ТПО; женщинам, забеременевшим с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Гипотиреоз во время беременности может быть причиной невынашивания, а также повышает риск преждевременных родов. Назначение левотироксина беременным с гипотиреозом снижает частоту этих осложнений [37]. При СГ во время беременности терапия левотироксином может быть рекомендована женщинам с носительством тиреоидных аутоантител и ТТГ >2,5 и <4 мЕд/л и женщинам при отсутствии аутоантител, но с содержанием ТТГ >4,0 и <10 мЕд/л [38, 39]. Нарушения менструального цикла по типу а- или полименореи при гипотиреозе встречаются у 33–80% женщин [40] и поэтому также являются показанием для обследования с целью выявления гипотиреоза.

У женщин с гипотиреозом может наблюдаться гипер-андрогения, проявляющаяся легким или умеренным гирсутизмом и обусловленная снижением активности ароматазы, торможением синтеза эстрадиола из тестостерона и, как следствие, повышением его уровня [41].

Эндокринологические «маски»

У 40% больных гипотиреозом возникает гиперпролактинемия [42], причем повышение уровня пролактина может быть как у женщин, так и у мужчин. Это связано с избыточной секрецией гипоталамусом тиреотропин-рилизинг-гормона, который стимулирует в аденогипофизе выработку и ТТГ, и пролактина.

Исследование тиреоидной функции следует проводить пациентам-мужчинам при наличии жалоб на снижение потенции и либидо, при мужском бесплодии. Гипогонадизм при гипотиреозе может быть обусловлен как гиперпролактинемией, так и непосредственной дисфункцией половых желез. Это связано с тем, что гормоны ЩЖ оказывают влияние на мужскую репродуктивную систему и уровень половых гормонов [43]. Частота встречаемости андрогенного дефицита и его клинических симптомов при гипотиреозе в 5 раз выше, чем у эутиреоидных мужчин [44].

Гематологические «маски»

Некоторые гематологические нарушения также могут быть проявлением снижения тиреоидной функции. Как правило, у таких пациентов выявляют разные виды анемий, что, вероятно, связано с дефицитом железа. Чаще всего встречаются нормохромная нормоцитарная и гипохромная железодефицитная анемии. В₁₂-дефицитная (пернициозная) анемия встречается лишь у 10% больных с гипотиреозом [45]. Анемии диагностируют уже при СГ. В этом случае выявляются анемии легкого течения, микро- или нормоцитарные, но они имеют стойкий характер и усугубляются без заместительной терапии, приводя к более выраженному дефициту железа. Назначение заместительной терапии левотироксином уже при СГ способствует улучшению обмена железа, особенно у пациентов с изначально более выраженным микроцитозом [46].

Заключение

Гормоны ЩЖ влияют на работу всех органов и систем человека. Поэтому тиреоидная недостаточность проявляется самыми разнообразными неспецифическими симптомами. Тщательный, подробный сбор анамнеза позволит выявить сочетания различных заболеваний, что поможет заподозрить гипотиреоз как причину полиморбидности и обследовать пациента для подтверждения этого предварительного диагноза.

Сведения об авторах:

Вербовой Андрей Феликсович — д.м.н., профессор, директор ООО «Центр «Диабет»; 443041, Россия, г. Самара, ул. Самарская, д. 165; ORCID iD 0000-0001-6123-5610.

Долгих Юлия Александровна — к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России; 443099, Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89; ORCID iD 0000-0001-6678-6411.

Вербовая Нэлли Ильинична — д.м.н., профессор, ООО «Центр «Диабет»; 443041, Россия, г. Самара, ул. Самарская, д. 165.

Контактная информация: Вербовой Андрей Феликсович, е-mail: andreyy.verbovoyy@rambler.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 11.08.2022.

Поступила после рецензирования 05.09.2022.

Принята в печать 28.09.2022.

About the authors:

Andrey F. Verbovoy — Dr. Sc. (Med.), Professor, Director of the «Center Diabetes»; 165, Samarskaya str., Samara, 443041, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6123-5610.

Yuliya A. Dolgikh — C. Sc. (Med.), assistant, the Department of Endocrinology, Samara State Medical University; 89, Chapaevskaya str., Samara, 443099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6678-6411.

Nelly I. Verbovaya — Dr. Sc. (Med.), Professor, «Center Diabetes»; 165, Samarskaya str., Samara, 443041, Russian Federation.

Contact information: Andrey F. Verbovoy, е-mail: andreyy.verbovoyy@rambler.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 11.08.2022.

Revised 05.09.2022.

Accepted 28.09.2022.