Экофуцин® – первый препарат для эрадикации грибов рода Candida с эффектом стимуляции роста лактобацилл у беременных женщин | Кузьмин В.Н., Богданова М.Н.

Введение

Кандидозный вагинит/вульвовагинит является частой причиной обращения женщин к гинекологу [1, 2]. Кандидозная инфекция, поражая половые пути у беременных женщин, увеличивает риск досрочного прерывания беременности, самопроизвольного выкидыша, несвоевременного излития околоплодных вод, развития хориоамнионита и внутриутробной инфекции. Следствием данных патологических процессов является формирование гипоксии плода, рождение детей с малой массой тела, возникновение раневой инфекции родовых путей, развитие послеродового эндометрита [3, 4].

При родах дрожжевые грибы попадают из влагалища матери в организм новорожденного, вызывая кандидозные поражения слизистой оболочки полости рта и аногенитальной области более чем в 90% случаев [5]. Грибы Candida spp. являются причиной инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных в 15,1–25,8% случаев. В отсутствие лечения кандидоза матери и новорожденного приблизительно 4% детей с массой тела до 1500 г и около 10% с массой тела до 1000 г страдают кандидемией вследствие интестинальной персорбции дрожжей [5, 6]. Так, при анализе микрофлоры нижних отделов половых путей у беременных с острым кандидозным вагинитом/вульвовагинитом выявляется высокая частота дисбиозов: в высоких титрах у 24% женщин выделяется Gardnerella vaginalis и у 20% определяются аэробы (Staphylococcus aureus, Staphylo-coc­cus epidermidis и Streptococcus agalactiae), при этом отмечается уменьшение количества лактобактерий [7]. В процессе микробной колонизации кишечника новорожденного приоритетную роль играет микрофлора влагалища матери. Состояние физиологической микрофлоры желудочно-кишечного тракта является важным фактором неспецифической резистентности, а ее формирование в периоде новорожденности напрямую сопряжено с формированием защитно-приспособительных механизмов и во многом определяет иммунный гомеостаз ребенка первых месяцев жизни. Существует прямая зависимость между выраженностью дисбиоза влагалища у беременной женщины, когда резко снижено количество лактобацилл или они полностью отсутствуют, и глубиной кишечного дисбиоза у их детей в раннем неонатальном периоде. Дисбиоз влагалища матери может приводить к развитию различных инфекционно-воспалительных заболеваний (ОРВИ, гастроэнтероколиты, инфекционные поражения кожи, глаз и т. д.) у детей первых месяцев жизни [8–10].

Натамицин — противогрибковый полиеновый антибиотик из группы макролидов, который более 40 лет используется в клинической практике для лечения вагинального кандидоза. Показано, что применение натамицина не вызывает врожденных аномалий [11].

Лактулоза в настоящее время одобрена к применению по различным показаниям во многих странах. Безопасность лактулозы обусловливает возможность ее применения даже у недоношенных детей [9]. По некоторым оценкам, лактулозу принимали более миллиона беременных женщин. При этом не было выявлено данных, которые бы свидетельствовали о необходимости ограничения применения лактулозы во время беременности (или в период лактации). Применение лактулозы интравагинально способствует увеличению количества собственных лактобактерий, генетическая структура которых не является чужеродной. S.L. Collins et al. (2018) установили, что именно лактулоза является лучшим питательным субстратом для лактобактерий [12]. Авторы показали, что грибы Candida spp. не метаболизируют лактулозу, она не является для них источником питания и не способствует их росту. Нормальный уровень лактобактерий во влагалище является необходимым условием для полного выздоровления пациенток с кандидозным вагинитом/вульвовагинитом.

Достоверно известно, что лактобактерии конкурируют с грибами рода Candida за рецепторы адгезии на слизистой влагалища. Лактобактерии синтезируют мощный антисептик — перекись водорода, а также лизоцим и молочную кислоту и поддерживают низкий уровень pH во влагалище, создавая условия, препятствующие развитию патогенной флоры. Лактобактерии продуцируют вещества с антибиотической активностью (реутерин, плантарицин и др.), активируют фагоцитоз и повышают иммунитет [8].

Таким образом, учитывая используемые дозировки и многолетний опыт применения исследуемых в настоящей работе препаратов у человека, мы не ожидали развития нежелательных явлений, значимо снижающих соотношение пользы и риска для каждой из дозировок изучаемого препарата. Это было подтверждено результатами исследования.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность препарата Экофуцин^® (международное непатентованное наименование [МНН]: натамицин, вспомогательное вещество — лактулоза), суппозитории для интравагинального введения (АО «АВВА РУС», Россия), в сравнении с монокомпонентным лекарственным препаратом с МНН натамицин, на основании оценки сроков наступления клинической и микробиологической ремиссии у беременных пациенток со сроком беременности 18–31 нед. с острым кандидозным вагинитом/вульвовагинитом.

Задачи исследования

Оценить сроки наступления клинической и микробиологической ремиссии острого кандидозного вагинита/вульвовагинита.

Оценить частоту сохранения клинических признаков острого кандидозного вагинита/вульвовагинита на фоне проводимой терапии на 4-й день лечения, 7-й день от начала лечения (1-й день после окончания лечения) и на 37±2 день от начала лечения (30±2 день после окончания лечения).

Оценить частоту наступления микробиологической ремиссии (санация от Candida albicans) на основании изучения микрофлоры влагалища на 37±2 день от начала лечения (30±2 день после окончания лечения).

Оценить изменение степени чистоты влагалища по микробиологическим критериям на 4-й день лечения, 7-й день от начала лечения (1-й день после окончания лечения) и на 37±2 день от начала лечения (30±2 день после окончания лечения).

Оценить динамику содержания лактобактерий в вагинальном содержимом на 7-й день от начала лечения (1-й день после окончания лечения) и на 37±2 день от начала лечения (30±2 день после окончания лечения).

Оценить частоту развития нежелательных явлений на фоне проводимой терапии на 4-й день лечения, 7-й день от начала лечения (1-й день после окончания лечения) и на 37±2 день от начала лечения (30±2 день после окончания лечения).

Оценить безопасность и переносимость исследуемого препарата и препарата сравнения.

Материал и методы

Настоящее исследование носило характер проспективного открытого рандомизированного сравнительного клинического исследования в параллельных группах. В исследовании участвовали беременные (срок беременности от 18 до 31 нед.) женщины от 18 до 45 лет включительно, обратившиеся в ГКБ № 15 имени О.М. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы с симптомами острого кандидозного вагинита/вульвовагинита в период с декабря 2018 г. по апрель 2019 г.

Пациентки по итогам скринингового периода и подтверждения критериев включения и отсутствия критериев невключения были рандомизированы на равные 2 группы для получения результатов применения исследуемого препарата Экофуцин^®, суппозитории вагинальные, содержащего 100 мг натамицина и 300 мг лактулозы (основная группа), и препарата сравнения, содержащего 100 мг натамицина, суппозитории вагинальные (группа сравнения). Препараты применяли в дозе 1 суппозиторий интравагинально 1 р./сут на ночь. Продолжительность лечения составила 6 сут. После завершения лечения пациентки для контроля излечения и проведения дополнительных исследований посетили исследовательский центр на 7-й день от начала терапии, а также на 37±2 день — для контроля возникновения рецидива. Исследование включало период скрининга (от 1 до 5 дней), период активного лечения (6 дней), период контроля излечения (7-й день) и период контроля рецидивов (35–39 дней). Таким образом, максимальная длительность участия пациентки в исследовании составила 44 дня.

На протяжении 9 дней от начала лечения пациентки регистрировали в дневниках наличие симптомов заболевания. Наступлением клинической ремиссии считали исчезновение клинических проявлений острого кандидозного вагинита/вульвовагинита. Количество пациенток, у которых наступила ремиссия, оценивали на 4-й день от начала лечения, 7-й день от начала лечения (1-й день после окончания лечения) и на 37±2 день от начала лечения (30±2 день после окончания лечения). Первичным показателем эффективности являлись сроки достижения клинической ремиссии заболевания. Вторичным показателем эффективности являлось количество пациенток, у которых отсутствовали клинические проявления заболевания на фоне проводимой терапии на 4-й день лечения, 7-й день от начала лечения (1-й день после окончания лечения) и на 37±2 день от начала лечения (30±2 день после окончания лечения).

Оценка лабораторных показателей

В процессе исследования трижды выполнялись лабораторные исследования отделяемого из влагалища: на визите 1 (перед началом лечения), на визите 4 (на 7-й день от начала лечения) и на визите 5 (на 37-й день от начала лечения). Получаемый материал подвергался бактериоскопическому исследованию и бактериологическому анализу. При этом бактериоскопически оценивались мазки из уретры, цервикального канала и влагалища. Посев на определение состава микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам выполнялся с использованием отделяемого из цервикального канала.

Результаты исследования и обсуждение

В анализ эффективности вошли данные 19 пациенток основной группы и 17 пациенток группы сравнения, т. к. у 4 женщин не наступило клиническое выздоровление в течение 9 дней заполнения дневников. Эти данные согласуются с данными объективного осмотра на визите 4 (7-й день от начала лечения) — клиническое выздоровление у 4 пациенток отсутствовало.

Сроки наступления клинической ремиссии представлены в таблице 1.

В основной группе у одной женщины на визитах 4 и 5 сохранялись клинические признаки острого кандидозного вагинита/вульвовагинита, в группе сравнения признаки заболевания сохранялись у 3 пациенток (F=0,028; р=0,605). На заключительном визите в основной группе зафиксирован один рецидив после клинического выздоровления, наступившего через 6 дней лечения. В группе сравнения у 4 пациенток через 37 дней установлен факт рецидива заболевания. Таким образом, клиническое выздоровление на заключительном визите не наступило у 2 женщин, получавших Экофуцин^®, и у 6 женщин, пролеченных препаратом сравнения. Тем не менее статистически значимые различия между группами отсутствовали (F=0,063; р=0,235).

На рисунках 1–3 представлены групповые данные частоты сохранения каждого из симптомов острого кандидозного вагинита/вульвовагинита. В результате проведенного исследования эффективности препарата Экофуцин®, суппозитории вагинальные, содержащие 100 мг натамицина и 300 мг лактулозы (АО «АВВА РУС», Россия), и препарата сравнения, суппозитории вагинальные, содержащие 100 мг натамицина, установлено, что сроки наступления клинической ремиссии (исчезновение клинических проявлений) острого кандидозного вагинита/вульвовагинита статистически значимо не различались между группами (U=133,5; p=0,384). У женщин основной группы выздоровление наступало на 6 [5; 6] дни лечения, у пациенток группы сравнения — на 6 [5; 7] дни от начала лечения противогрибковым препаратом. Вместе с тем, у 3 пациенток из группы сравнения и у 1 пациентки основной группы клиническая ремиссия не наступила за время исследования.

Статистически значимые различия не получены при оценке частоты сохранения двух клинических признаков острого кандидозного вагинита/вульвовагинита (творожистые выделения из половых путей и болезненность во влагалище или в области наружных половых органов) на фоне проводимой терапии на 4-й день лечения, 7-й день от начала лечения (1-й день после окончания лечения) и на 37±2 день от начала лечения. Вместе с тем зуд и жжение на 4-й день лечения купировались у большего числа женщин, получающих Экофуцин^® (10 пациенток из 20), чем у получающих препарат сравнения (4 пациентки из 20). Данный вывод подтвержден статистически (хи-квадрат Пирсона — 3,96; р=0,047).

Динамика степени чистоты влагалища по микробиологическим критериям в мазке из влагалища (посев) на 4-й день лечения, 7-й день от начала лечения и на 37±2 день от начала лечения не имела статистически значимых различий между группами.

Частота наступления микробиологической ремиссии (отсутствие Candida albicans при микробиологическом исследовании мазка из влагалища (посев), оцениваемая на визите контроля излечения на 37±2 день от начала лечения, также статистически значимо не различалась (табл. 3). У двух женщин основной группы выделены Candida albicans на заключительном визите, при этом у одной пациентки грибы выделялись на всех предыдущих визитах, а у второй — наблюдался рецидив заболевания. В группе сравнения у 3 женщин не наступило излечение и у 2 — произошел рецидив острого кандидозного вагинита/вульвовагинита. Отсутствие статистически значимых различий по данной конечной точке эффективности может быть объяснено небольшой численностью выборок.

В результате проведенного исследования установлено, что к завершению 6-дневного курса терапии у пациенток, получавших препарат Экофуцин®, содержание лактобактерий в цервикальном канале в среднем увеличилось в 50 раз (до 100 раз), в то время как у пациенток из группы сравнения на фоне лечения этот показатель увеличился лишь в 2,5 раза (различия между группами являются статистически значимыми при p<0,001). Таким образом, препарат Экофуцин^® проявил в 20 раз бóльшую активность, стимулирующую рост лактобацилл, чем препарат сравнения.

За все время исследования (визиты 1–5) интенсив­ность роста лактобактерий статистически значимо раз-личалась между группами (p<0,001). Так, концентрация этих микроорганизмов в цервикальном канале у пациенток основной группы увеличилась до 100 раз по сравнению с исходным, в то время как прирост данного показателя во влагалищном отделяемом пациенток контрольной группы был меньше трехкратного. Таким образом, проведенное статистическое сравнение концентрации лактобактерий в цервикальном канале у беременных женщин позволяет утверждать, что при лечении острого кандидозного вагинита/вульвовагинита лекарственным препаратом Экофуцин®, имеющим в составе пребиотик лактулозу, заселение влагалищного биотопа лактобактериями происходит более активно, чем при лечении препаратом сравнения (рис. 4).

Особенно актуально сохранение концентрации лактобактерий во влагалищном секрете в период беременности. У здоровых беременных количество лактобактерий возрастает в 10 раз по сравнению с небеременными в связи с увеличением концентрации эстрогенов (эстриола). Повышенное содержание лактобактерий способствует снижению колонизации нежелательными микроорганизмами влагалища и шейки матки по мере приближения родов, когда ребенок контаминируется материнской микрофлорой. При физиологическом течении беременности в родовых путях матери должны преобладать лактобактерии, накопившие исключительно высокий адгезивный потенциал. Лактобактерии являются первым и основным фактором антиинфекционной устойчивости новорожденного к патогенной микрофлоре внешней среды [13].

Таким образом, лекарственное средство Экофуцин®, обладая дополнительным механизмом, обеспечивающим микробиологическую эффективность, в отличие от препарата сравнения, способствует росту нормальной микрофлоры влагалища.

Сравнение концентраций Candida albicans и Escherichia coli в мазках из влагалища у пациенток контрольной группы не выявило статистически значимых различий на визите 5. Однако установлены различия по содержанию коагулазонегативного стафилококка в отделяемом цервикального канала (U=132,5; p=0,070) у пациенток основной группы по сравнению с данным показателем у пациенток контрольной группы. С учетом того факта, что натамицин не влияет на грамположительные и грамотрицательные бактерии, причиной уменьшения концентрации стафилококка в основной группе по сравнению с группой сравнения могла явиться нормализация микрофлоры влагалища, которая обеспечивает механизм защиты от суперинфицирования патогенными бактериями и грибами. Рост этой флоры мог быть следствием применения лекарственного препарата Экофуцин^®, имеющего в составе пребиотик лактулозу.

Важность полученной информации о положительном влиянии лекарственного препарата Экофуцин^® на содержание лактобактерий в гинекологических мазках по сравнению с препаратом сравнения обусловлена значимым влиянием этих микроорганизмов на поддержание колонизационной резистентности влагалищного биотопа и предотвращение развития инфекционных заболеваний гениталий.

Оценка степени воздействия лекарственного средства не проводилась в связи с тем, что все пациентки, включенные в исследование, получили препарат в запланированной дозе и по запланированной схеме (100% приверженность лечению).

Заключение об эффективности

В результате проведенного исследования среди женщин, принимавших Экофуцин^®, клиническая и микробиологическая ремиссия наступила в большем числе случаев и в среднем за более короткий промежуток времени. Также в основной группе часть клинических проявлений (зуд, жжение) купировались быстрее и рецидивов кандидозного вульвовагинита за время наблюдения было меньше.

Динамика степени чистоты влагалища по микробиологическим критериям в мазке из влагалища (посев) на 4-й, 7-й и 37±2 день от начала лечения не имела статистически значимых различий между группами.

Несмотря на отсутствие статистически значимых различий между группами, можно сделать заключение в пользу лекарственного препарата Экофуцин^® по данной конечной точке эффективности. Отсутствие статистически значимых различий по данной конечной точке эффективности может быть объяснено небольшой численностью выборок. Результаты исследования согласуются с ранее полученными данными об эффективности применения натамицина и пребиотика в лечении кандидозного вагинита/вульвовагинита у небеременных пациенток [14].

Нежелательные явления

В группе препарата Экофуцин^®, как и в группе препарата сравнения, нежелательных явлений не зарегистрировано, не потребовалось отмены и/или замены схемы лечения (в т. ч. комбинированной схемы лечения, которая была предусмотрена в случае неэффективности), не потребовалось наблюдения и медикаментозного лечения, не возникало острых заболеваний или состояний, которые потребовали бы исключения пациентки из исследования.

Заключение о безопасности

Оценка безопасности лекарственного средства Экофуцин^® не выявила нежелательных явлений при применении данного препарата. Аналогичные результаты получены при применении препарата сравнения: нежелательные явления в период испытания отсутствовали.

Таким образом, данные препараты обладают сопоставимой безопасностью при применении их для лечения острого кандидозного вульвовагинита у беременных женщин.

Выводы

Результаты проведенного сравнительного исследования достоверно демонстрируют более надежную эрадикацию грибов рода Candida и быстрое купирование клинических проявлений кандидозного вульвовагинита у большего числа пациенток в основной группе, которые использовали препарат Экофуцин^®. Достоверно доказано значимое увеличение количества лактобактерий у женщин во влагалищном содержимом именно в основной группе, благодаря чему удалось снизить количество рецидивов кандидоза у пациенток за период наблюдения. Нормализация уровня лактобактерий во влагалищном отделяемом способствует физиологическому течению беременности и родов, обеспечивая формирование биоценоза желудочно-кишечного тракта у новорожденного, а следовательно, и защитно-приспособительных механизмов, иммунного гомеостаза ребенка первых месяцев жизни, что позволяет снизить риск развития инфекционно-воспалительных заболеваний у детей. Полное отсутствие нежелательных явлений при применении препарата Экофуцин^® демонстрирует высокую безопасность и позволяет широко применять его даже в период беременности начиная с I триместра в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по ведению пациенток с урогенитальным кандидозом.

Благодарность

Публикация осуществлена при поддержке компании АО «АВВА РУС» (Россия) в соответствии с внутренней политикой компании и действующим законодательством Российской Федерации. АО «АВВА РУС» (Россия), его работники либо представители не принимали участия в написании настоящей статьи, не несут ответственности за содержание статьи, а также за любые возможные относящиеся к данной статье договоренности либо финансовые соглашения с любыми третьими лицами. Мнение АО «АВВА РУС» (Россия) может отличаться от мнения авторов и редакции.