Эффективные возможности комплексной реабилитации пациентов с переломами на фоне остеопороза | Марченкова Л.А., Макарова Е.В.

Статья посвящена возможностям комплексной реабилитации пациентов с переломами на фоне остеопороза. Показано, что курс реабилитации пациентов с остеопорозом необходимо проводить на фоне назначения патогенетических антирезорбтивных средстви базовой терапии препаратами кальция и витамина D.

    Влияние остеопоротических переломов на качество жизни пожилых людей

    Параллельно с увеличением продолжительности жизни приобретают значение поддержание достойного качества жизни человека в преклонные годы и обеспечение возможности активного долголетия. Одним из значимых возраст-ассоциированных заболеваний, негативно влияющих на данные аспекты, является остеопороз (ОП) — метаболическое заболевание скелета, при котором снижается прочность костной ткани и возрастает риск развития переломов при незначительной травме. Самыми тяжелыми и опасными в отношении развития инвалидности и летального исхода у пожилых пациентов с ОП являются переломы бедренной кости и позвонков [1, 2].
    По результатам систематического обзора распространенности перелома бедренной кости в 63 странах мира, наиболее высокая его распространенность наблюдается в Дании (574/100 тыс.), Норвегии (563/100 тыс.), Швеции (539/100 тыс.) и Австрии (501/100 тыс.). В РФ она составляет 249/100 тыс. и соответствует среднему уровню риска в сравнении с другими странами [3]. Переломы бедренной кости на фоне ОП ассоциируются не только с самой высокой летальностью, но и с наибольшей частотой госпитализаций (91%) и последующих осложнений (8%) в сравнении с другими переломами [4]. Примерно 80% пожилых больных через 1 год после перелома бедра нуждаются в посторонней помощи, 40% боятся выходить из дома, а у 30% наступает стойкая инвалидность [5]. Даже через 2 года после перенесенного перелома бедра пациенты в 4,2 раза чаще ограниченны в функциональной активности в обществе и в 2,6 раза чаще физически зависимы по сравнению с общей возрастной популяцией [6].
    Распространенность остеопоротических компрессионных переломов позвонков среди жителей Европы в возрасте старше 50 лет, по данным крупных многоцентровых исследований EVOS и EPOS, приближается к 10,7% среди женщин и 5,7% среди мужчин, что составляет в общей сложности 1,4 млн переломов позвонков в год [7]. При этом врачи диагностируют лишь от 40 до 60% случаев позвоночных переломов, и у половины пациентов компрессии остаются незамеченными [8]. Тяжесть клинических проявлений, связанных с остеопоротическими переломами тел позвонков, зависит прежде всего от количества таких компрессий. Среди женщин с клиническими переломами позвонков около 14% ограниченны в повседневной активности [9], и качество их жизни прогрессивно ухудшается с ростом числа переломов [10, 11]. Всегда присутствуют болевой синдром в спине и нарушения осанки в виде грудного или поясничного сколиоза и грудного кифоза разной степени выраженности. Типичны снижение роста от 4 до 20 см в тяжелых вариантах по сравнению с ростом в молодости [12], ограничение подвижности и гибкости, скованность в спине. Двигательные функции таких больных серьезно страдают, в наиболее тяжелых случаях пациенты оказываются инвалидизированными и не способными к самостоятельному передвижению [1, 2, 8]. Есть мнение, что клинические переломы позвонков оказывают самое существенное влияние на показатели качества жизни женщин старшей возрастной группы среди всех остеопоротических переломов [13].
    В целом любой перелом в пожилом возрасте наносит вред здоровью, приводит к снижению качества жизни и ограничению функциональности. Поэтому своевременная комплексная и последовательная реабилитация таких пациентов играет ключевую роль в обеспечении их физического и социального благополучия.

    Общие принципы реабилитации пациентов с остеопоротическими переломами

    Реабилитация, по определению ВОЗ, — это комбинированное и координированное применение медицинских, психологических, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки или переквалификации индивидуума на оптимум его трудоспособности. В РФ принят термин «медико-социальная реабилитация», под которой понимается восстановление физического, психологического и социального статуса людей, утративших эти способности в результате заболевания или травмы [14].
    Основными целями реабилитационных мероприятий являются улучшение качества жизни и функциональности пациента, восстановление или поддержание его способности обслуживать себя и оставаться социально активным. Поэтому для лучшего понимания эффективности и слабых мест вмешательства оправданно проводить оценку различных аспектов качества жизни исходно и в динамике на фоне проводимого лечения. Полноценный результат невозможно получить, если пациент не будет придерживаться назначений врача в полном объеме, что подчеркивает значимость оценки приверженности терапии [13, 15].
    Реабилитация пациентов с ОП преследует несколько целей [1]:
    улучшить физическое функционирование и повысить повседневную локомоторную активность, такую как передвижение по квартире, возможность сесть, наклоны, подъем рук, возможность переносить предметы, подъем и спуск по лестнице, поездки на общественном транспорте и машине;
    купировать болевой синдром или снизить потребность в обезболивании;
    профилактировать падения и повторные переломы.
   

При определении объема и вида реабилитационных мероприятий важное значение имеют давность остеопоротического перелома и его клиническое течение. В ранние сроки после клинического перелома позвонка главной целью является купирование болевого синдрома, поэтому рекомендуются покой, ношение жестких ортопедических корсетов, адекватное обезболивание. Длительность пребывания пациента в кровати следует сократить до минимума, и она должна составлять не более 4-х дней [16], поскольку в неработающих мышцах быстро развивается гипотрофия, относящаяся к негативным прогностическим факторам развития новых переломов. При этом упражнения на мышцы спины, назначенные в острую фазу, могут усугублять болевой синдром, поэтому реабилитационные мероприятия рекомендуется начинать с дыхательных упражнений, упражнений на мышцы верхних и нижних конечностей, которые можно выполнять даже из положения лежа в постели [17].
    Для уменьшения болевого синдрома в раннем периоде перелома, помимо стандартных анальгетиков, врач может использовать различные немедикаментозные физические факторы. К ним относятся аппаратная физиотерапия (магнитное поле, чрескожная электростимуляция нервов, лазерное излучение, вакуум-интерференсная терапия) [18], рефлексотерапия и акупунктура [19–21]. Через 6–12 нед. после перелома акцент реабилитационных мероприятий смещается с обезболивания на восстановление функций и профилактику осложнений. При выявлении у пациента субклинических компрессионных деформаций тел позвонков в виде случайной находки при проведении рентгенографического исследования позвоночника главная роль отводится медикаментозной терапии и методам лечебной физкультуры [15, 16, 22, 23].

    Методы лечебной физкультуры, используемые для реабилитации пациентов с остеопорозом

    Среди обширного реабилитационного арсенала, используемого в современной клинической практике, наибольшей доказательной базой обладают методы лечебной физкультуры. Малоподвижный образ жизни — один из важ-
нейших модифицируемых факторов риска переломов
    у пожилых людей [1, 9, 16]. Наоборот, физическая активность, когда костная ткань подвергается нагрузкам, не превышающим резервов плотности кости, для осуществления физиологичного ремоделирования является хорошим методом профилактики потери костной массы [25]. При этом важно помнить, что для улучшения показателей минеральной плотности кости (МПК) важна динамическая (импульсная, ударная) физическая нагрузка [26]. Таким образом, при ОП регулярные занятия физическими упражнениями являются не только способом реабилитации, но и одним из компонентов лечения.
У пациентов с компрессионными переломами позвонков комплекс лечебной физкультуры должен быть направлен на усиление мышечного каркаса спины [22, 24–27], 
в частности, мышц — экстензоров спины, что приводит к улучшению кондиционных способностей и физического функционирования. Также придается значение тренировкам мышц живота и плечевого пояса [25, 28]. Удовлетворительная сила и гибкость мускулатуры корпуса будут способствовать хорошему физическому функционированию, поддержанию плотности костной ткани и уменьшению болевого синдрома [29–31].
    В клинических рекомендациях Российской ассоциации по ОП [1, 2] для улучшения состояния костной ткани рекомендуются две основные категории упражнений: силовые и с нагрузкой весом тела при передвижении. К первому типу упражнений относятся поднятие тяжестей, бодибилдинг, плавание, езда на велосипеде, занятия на тренажерах. Как правило, основная нагрузка дается на мышцы спины, в связи с чем прирост МПК наблюдается преимущественно в поясничном отделе позвоночника, а в бедренных костях отмечается замедление костных потерь. К сожалению, такие упражнения целесообразны у сравнительно молодых людей и могут быть рекомендованы далеко не всем пациентам с ОП [16].
    Упражнения с нагрузкой весом тела включают аэробику, бег, игровые виды спорта, теннис, гимнастику и ходьбу. Все они выполняются в положении стоя и нацелены на наиболее рискованные в отношении остеопоротических переломов зоны: проксимальные отделы бедренных костей и позвоночник. При условии регулярных тренировок и не менее 4 ч в неделю хорошие результаты по приросту МПК показали занятия ходьбой. Оптимальной исследователи считают дистанцию в 12 км в неделю, разделенную для преодоления на 3–4 дня, с постепенным увеличением дистанции с течением времени [8]. Есть данные о том, что упражнения с нагрузкой весом тела имеют большую эффективность, чем силовые упражнения и упражнения на выносливость. В частности, в отдельных исследованиях выявлено положительное влияние аэробики на повышение МПК позвоночника и лучевой кости и замедление костных потерь в бедре, улучшение показателей функциональных тестов на кондиционные способности [23, 28]. Наиболее эффективными, по мнению некоторых экспертов, являются упражнения в положении лежа [24–26, 32]. Ряд рекомендаций рассматривает аэробику как составную часть программ физической терапии [24, 27].
    Важным аспектом также являются координационные тренировки. Хотя последние и не улучшают показатели МПК и в меньшей степени, чем упражнения с нагрузкой, влияют на мышечную силу, балансотерапия является необходимым компонентом профилактики падений и снижения риска последующих переломов [24, 33–36].
    Публикации последних лет говорят о большом значении коррекции осанки и тренировок, направленных на формирование правильного стереотипа движений и позы — так называемых постуральных тренировок [37–39]. Кифотическая поза у пожилых людей сама по себе является большим фактором риска вертебральных переломов. Формирующийся грудной гиперкифоз приводит к появлению мышечного спазма в других отделах позвоночника, скованности и дорсалгии. Для облегчения боли человек начинает горбиться еще сильнее, что влечет за собой механическую нагрузку на позвонки грудного отдела и повышение риска позвоночных деформаций. Важно вовремя скорректировать проявления кифоза, поскольку его давность имеет ключевое прогностическое значение [34].
    Для успешной коррекции осанки и формирования прочного мышечного корсета значение имеют тренировки мышц группы «core», а именно — стабилизационной системы позвоночника [27–29]. Программа реабилитации должна подразумевать постепенное увеличение нагрузки — соразмерно возможностям пациента [27–33]. Такая тактика дает максимальный эффект для укрепления мышц и связочного аппарата. Наиболее эффективными считаются прогрессивные тренировки сопротивления [27, 30, 35].
    Интересно, что обычное плавание практически не влияет на сохранение и прирост МПК, т. к. в воде отсутствует гравитационная нагрузка. Однако лечебное плавание с включением специальных упражнений в воде (гидрокинезотерапия) способствует улучшению мышечного тонуса и координации при ОП. Упражнения в воде могут быть рекомендованы для улучшения подвижности и мышечной силы до начала упражнений с весовой нагрузкой [8, 24].
    Существует значительная вариабельность программреабилитации по длительности. Как минимум их назначают на 2–4 нед. [26, 28, 31], максимальный срок — до 1 года регулярных упражнений в амбулаторных условиях [16, 26, 28]. Все программы физической активности должны разрабатываться индивидуально, с учетом возраста, диагноза, сопутствующих заболеваний и состояния пациента. Для выбора программы упражнений следует руководствоваться рекомендациями специалистов по лечебной физкультуре. В целом следует помнить, что пациентам с компрессионными переломами позвонков противопоказаны упражнения, сопровождающиеся сотрясением скелета, например, бег на длинную дистанцию, приседания или прыжки. Настоятельно рекомендуется избегать наклонов и ротаций позвоночника во время занятий лечебной физкультурой [8, 17, 25, 29].

    Альтернативные методы реабилитации

    Хотя применение мануальной терапии в целом противопоказано пациентам с ОП, в ряде исследований рассматривались эффекты мануальных техник в комплексе реабилитации пациентов с остеопоротическими переломами позвонков. В частности, Bautmans et al. [26] предлагают использовать мануальную мобилизацию грудного отдела позвоночника в течение 3 мес. для уменьшения выраженности грудного гиперкифоза. В работе отмечена более высокая эффективность мануальной терапии в сравнении с группой лечебной физкультуры и тейпирования [27]. Корректное применение тейпирования само по себе способно уменьшить угол кифосколиоза, хотя и не оказывает влияния на силу и тонус мышц спины [29]. Smith и Boser (2013) [41], а также Sinaki (2013) [42] исследовали в своих работах у пациентов с компрессионными переломами позвонков эффективность йога-терапии (асаны с разгибанием спины и мягким сгибанием, дыхательные упражнения) и получили хорошие результаты относительно снижения интенсивности болевого синдрома и восстановления гибкости. Крупное исследование влияния годичных занятий китайской гимнастикой тай чи чун на МПК было проведено в Гонконге [43].
    Таким образом, у врачей и пациентов есть большой выбор видов физических упражнений при проведении реабилитации после переломов. Нужно признать, что первостепенную роль играют все же наличие как таковой физической активности, желание двигаться, интерес к жизни и психосоциальное благополучие. Интересно, что в последние годы значение придают не только увеличению объема физической нагрузки для пациента, но и сокращению времени, проводимого в покое (sedentary behaviour), что уже само по себе благоприятно сказывается на физической форме и служит профилактикой потери костной массы, особенно у женщин [44, 45].

    Место оссеин-гидроксиапатитного соединения в реабилитации пациентов с переломами на фоне остеопороза

    Восстановительное лечение у пациентов с ОП должно назначаться на фоне патогенетической терапии ОП, эффективно повышающей прочность костной ткани и снижающей как риск развития новых переломов, так и вероятность развития осложнений (в т. ч. возможных травм) на фоне проведения реабилитационных мероприятий. В качестве патогенетической терапии ОП могут применяться бисфосфонаты перорально (алендроновая кислота, ибандроновая кислота, ризендроновая кислота) или внутривенно (золедроновая кислота, ибандроновая кислота), деносумаб, терипаратид, в редких случаях в качестве препарата последней линии — стронция ранелат. Все патогенетические препараты для лечения ОП обладают высоким клиническим потенциалом по предотвращению развития переломов, что доказано в крупных рандомизированных клинических исследованиях с высоким уровнем доказательности [1]. При этом любой антиостеопоротический препарат должен назначаться только на фоне базовой терапии ОП, к которой относятся соли кальция, препараты нативного витамина D или его активных метаболитов. Применение препаратов кальция и витамина D в комплексном лечении ОП позволяет получить дополнительные клинические преимущества, которыми не обладают патогенетические средства: устранить дефицит витамина D и кальция как важный фактор риска ОП и переломов, уменьшить риск падений, предотвратить развитие гипокальциемии и вторичного гиперпаратиреоидизма, а также нивелировать возможность возникновения нарушений минерализации костной ткани при лечении антирезорбентами — бисфосфонатами или деносумабом [1]. Кроме того, некоторые препараты базовой терапии ОП, например, оссеин-гидроксиапатитное соединение (ОГС), обладают спо-
собностью положительно влиять на процесс репарации костной ткани и скорость консолидации переломов.
    ОГС является локальным регулятором ремоделирования костной ткани и содержит в своем составе органический компонент оссеина, включающий β-трансформирующий фактор роста, инсулиноподобные факторы роста I и II, остеокальцин, коллаген типа 1. Оссеин оказывает положительное влияние на 1 и 2 стадии сращения перелома за счет способности стимулировать пролиферацию и функциональную активность фибробластов, хондроцитов, остеобластов и влиять на синтез ретикулофиброзного матрикса. Кальций и фосфор в виде гидроксиапатита в составе ОГС оказывают ингибирующий эффект на остеокласты, способствуют замедлению активности костной резорбции и поддержанию МПК, повышают оссификацию и минерализацию костной ткани на стадии образования костной мозоли [46].
    В исследовании, проведенном в Испании, включившем 120 женщин постменопаузальным ОП, лечение препаратом ОГС в течение 3 лет ассоциировалось с более значимым приростом МПК в поясничном отделе позвоночника и бедренной кости в сравнении с таковым при приеме карбоната кальция [46]. Другие работы, в частности, недавний метаанализ Castelo-Branco (2015) [47], также подтверждают преимущества ОГС в сравнении с карбонатом кальция по влиянию на прирост МПК. Кроме того, на фоне лечения ОГС наблюдаются более выраженное в сравнении с приемом только кальция снижение биохимических маркеров костной резорбции и увеличение маркеров костеобразования [48].
    Возможность применять ОГС в комплексе реабилитационных мероприятий после перенесенных переломов на фоне ОП обусловлена имеющимися данными о способности препарата сокращать время консолидации перелома [49] и улучшать качество костной мозоли [50]. Эти эффекты ОГС впервые были обнаружены в экспериментальных исследованиях на животных моделях: сначала в 1951 г. при использовании куриных эмбрионов [51], а затем в 1986 г. — в работах на кроликах, где было продемонстрировано сокращение времени формирования костной мозоли после перелома эпифиза бедра у животных, получавших ОГС, в сравнении с таковым при приеме карбоната кальция или при отсутствии лечения [52].
    Рандомизированное зарубежное исследование, включившее 60 добровольцев с переломами трубчатых костей, показало, что добавление терапии ОГС к стандартной иммобилизации сокращает сроки консолидации перелома в среднем на 3 нед. [53]. С.С. Родионовой с соавт. были получены аналогичные данные о более быстром формировании костной мозоли и сокращении сроков пребывания в стационаре на фоне приема ОГС пациентами с переломами на фоне ОП разного генеза. У этих больных наблюдались также увеличение МПК независимо от этиологии ОП, динамика активности щелочной фосфатазы, субъективное улучшение общего состояния и уменьшение интенсивности болей [53].   Положительное влияние терапии ОГС на интенсивность болевого синдрома отмечено и в других исследованиях [55]. В 2015 г. испанскими учеными проведена работа, в которой оценивалась динамика выраженности боли в спине и коленях у женщин в перименопаузе, принимающих ОГС или карбонат кальция. Пациенткам предлагалось оценить интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале до лечения и через 5 и 6 мес. лекарственной терапии. В результате был выявлен более значимый регресс болевого синдрома при приеме ОГС в сравнении с таковым при приеме карбоната кальция [56].
    Таким образом, положительное действие ОГС на процессы костного ремоделирования и скорость образования костной мозоли представляется хорошим дополнением к патогенетической терапии ОП и немедикаментозному лечению. У пациентов с клиническим переломом ускорение его консолидации позволяет раньше начать более интенсивную физическую терапию и сократить время щадящего режима, приводящего к гипотрофии мышечного корсета. Применение комплексного персонифицированного подхода к реабилитации пациентов с остеопоротическими переломами, очевидно, будет способствовать повышению эффективности реабилитационных мероприятий и сокращению сроков восстановительного лечения.

    Заключение

    Реабилитация пациентов с переломами на фоне системного ОП требует применения целого комплекса мероприятий, нацеленного на восстановление физической функциональности, устранение болевого синдрома и профилактику последующих переломов. Для достижения этих целей могут быть использованы: методы лечебной физкультуры, механотерапии и преформированные физические лечебные факторы, применяемые на фоне патогенетического медикаментозного лечения ОП и базовой терапии препаратами кальция и витамина D.

Поделитесь статьей в социальных сетях