Эффективность и безопасность комбинированной терапии у пациентов пожилого возраста с дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатией | Зуева И.Б., Ким Ю.В., Кривоносов Д.С., Саманцова Т.В.

Введение

В настоящее время одной из ведущих причин снижения качества жизни в мире являются дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника. По частоте обращения за медицинской помощью на амбулаторном этапе они занимают второе место, по количеству госпитализаций — третье место [1, 2]. В ряде исследований продемонстрировано, что у 38,9% опрошенных боль в спине регистрировалась на протяжении последнего года [3].

Одной из основных причин развития пояснично-крестцовой радикулопатии является грыжа межпозвонкового диска [4]. При грыже диска в инициации боли определяющее значение имеют механические факторы, однако поддержание болевого синдрома может быть обусловлено не только компрессией корешка, но и рядом других процессов, в том числе дисметаболических [4]. Облигатным компонентом лечения должен быть короткий курс миорелаксантов [5, 6]. Применяются также витамины группы В, однако доказательная база в отношении назначения витаминов В1, В6 и В12 у больных с вертеброгенными болевыми синдромами, особенно у пациентов старше 65 лет, ограниченна.

Нейротропные витамины группы B играют важную роль в процессах в центральной нервной системе (ЦНС) и периферической нервной системе (ПНС). Хотя биохимические механизмы на клеточном уровне идентичны в обеих системах, фенотипические проявления недостаточности витаминов группы В различаются [7–9]. В головном и спинном мозге к числу наиболее важных функций витаминов В6 и В12 относятся метаболизация фолатов и обезвреживание гомоцистеина. Дефицит этих витаминов связан с повышенным уровнем гомоцистеина, который, как предполагается, имеет нейротоксический эффект. Способствуя окислительному стрессу и нейродегенерации, повышенный уровень гомоцистеина может быть фактором риска развития деменции, снижения когнитивных функций и болезни Альцгеймера [10–12]. Прием витаминов группы В может оказывать благотворное воздействие при таких неврологических заболеваниях, как тревожное расстройство [13].

Нейротропные витамины группы В способствуют поддержанию оптимального функционирования ПНС [14, 15]. В ряде исследований было показано, что лечение витаминами группы В эффективно облегчало симптомы нейропатии у разных групп пациентов [15, 16]. Пациенты могут получить пользу от терапии витаминами группы B и в том случае, если не установлен их дефицит, а выявляются только субоптимальные уровни этих витаминов («предельный дефицит») [17, 18]. В проспективном неинтервенционном исследовании M. Hakim et al. [16] пациенты с периферической нейропатией различной этиологии получали высокие дозы витаминов В1, В6 и В12 в течение 90 дней без предварительного определения исходного уровня. У всех пациентов, которым проводилась терапия, отмечалось уменьшение таких симптомов, как боль, жжение, парестезия и онемение [16]. Как было указано выше, доказательная база в отношении назначения витаминов В1, В6 и В12 больным с вертеброгенными болевыми синдромами на сегодняшний день ограниченна.

Цель исследования: изучить клиническую эффективность и безопасность двухкомпонентной терапии толперизоном и мелоксикамом в сравнении с трехкомпонентной терапией (толперизон, мелоксикам и комплекс витаминов группы B), а также проанализировать влияние данных схем терапии на качество жизни пациентов пожилого возраста с дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатией.

Материал и методы

В исследование было включено 60 пациентов. Критерии включения в исследование:

• возраст старше 65 лет;

• диагноз дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии, который устанавливался при наличии корешкового болевого синдрома (по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) не менее 4 баллов) с длительностью обострения не менее 2 нед. Грыжа диска соответствующей локализации определялась при помощи магнитно-резонансной томографии пояснично-крестцового отдела;

• отсутствие терапии витаминами группы В не менее 3 мес.;

• подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения из исследования были: наличие инфекционно-воспалительного, опухолевого заболевания позвоночника, компрессия спинного мозга, значимая деформация позвоночного столба, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, аритмии, сердечная и дыхательная недостаточность, использование антидепрессантов, выраженные эмоциональные и поведенческие расстройства, употребление психоактивных веществ.

Включенные в исследование пациенты были рандомизированы на две группы: основную (n=30, средний возраст 73,41±4,92 года) и контрольную (n=30, средний возраст 72,84±4,65 года).

В основной группе пациенты получали трехкомпонентную терапию: Лидамитол (толперизон + [лидокаин], 100 мг + 2,5 мг в 1 мл), по 1 мл 2 р/сут в/м, Элокс-СОЛОфарм (мелоксикам, 10 мг/мл) по 1, 5 мл 1 р/сут в/м глубоко и препарат Ларигама® (пиридоксин + тиамин + цианокобаламин + [лидокаин], 50 мг + 50 мг + 0,5 мг + 10 мг в 1 мл) по 2 мл 1 р/сут в/м.

Пациенты контрольной группы получали двухкомпонентную терапию препаратами Элокс-СОЛОфарм (мелоксикам), Лидамитол (толперизон + [лидокаин]) в указанных дозах. Длительность терапии в обеих группах составила 5 дней.

Исходно и по окончании исследования проводилась оценка состояния пациентов.

Для оценки выраженности болевого синдрома применялась ВАШ [19].

Уровень тревоги и депрессии определялся с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (The hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)). При интерпретации данных учитывался суммарный показатель по каж-дой подшкале (А и D): 0–7 баллов — норма, 8–10 баллов — субклинически выраженная тревога/депрессия, 11 баллов и выше — клинически выраженная тревога/депрессия [20].

Проводилась балльная оценка субъективных характеристик сна [21].

«Золотым стандартом» в оценке качества жизни считается SF-36 — многоцелевой опросник, содержащий 36 вопросов по следующим разделам: физическая активность; социальная активность; боль; эмоциональное благополучие; жизненные ограничения, обусловленные физическими или эмоциональными проблемами [22]. С помощью опрос-ника выполнялось тестирование пациентов в диапазоне от 0 до 100 баллов по следующим шкалам:

• шкала I, Physical Function (PF) — физическая активность: оценка больным объема повседневной физической нагрузки, не ограниченного состоянием здоровья в настоящее время;

• шкала II, Role-Physical (RP) — ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием: оценка больным степени ограничения повседневной деятельности, обусловленного проблемами со здоровьем;

• шкала III, Body Pain (BP) — интенсивность боли: оценка больным влияния субъективных болевых ощущений на повседневную деятельность;

• шкала IV, General Health (GH) — общее здоровье: оценка больным своего здоровья в настоящее время и перспектив лечения;

• шкала V, Vitality (VT) — жизненная активность: оценка больным своего жизненного тонуса (бодрость, упадок сил, энергичность и пр.);

• шкала VI, Social Functioning (SF) — социальное функционирование: оценка больным степени ограничения социальной активности (общения) физическим или эмоциональным состоянием;

• шкала VII, Role-Emotional (RE) – ролевое функционирование, связанное с эмоциональным состоянием: оценка больным ограничения повседневной деятельности, обусловленного эмоциональными проблемами;

• шкала VIII, Mental Health (MH) — психическое здоровье: оценка больным своего настроения (настроение, депрессия, тревога, положительные эмоции, умиротворенность, счастье и пр.).

Более высокая оценка соответствовала более высокому уровню качества жизни.

С целью оценки безопасности регистрировали нежелательные явления.

Исследование было одобрено этическим комитетом.

Результаты обследования обрабатывали с помощью компьютерной программы Statistica 10. Для сравнения выборок, удовлетворяющих критериям нормального распределения, использовали t-критерий Стьюдента для независимых или зависимых выборок и дисперсионный анализ (ANOVA). Полученные в исследовании показатели были представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (M±SD). При систематизации и статистической обработке данных различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты исследования

Пациенты основной и контрольной групп достоверно не различались по полу, возрасту, уровню артериального давления, наличию артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС), интенсивности болевого синдрома (табл. 1).

При включении в исследование у 25 (41,7%) пациентов была сильная интенсивность боли, а у 35 (58,3%) — умеренная. В основной группе на фоне терапии отмечалась отчетливая положительная динамика: уменьшение количества больных с сильной болью с 13 до 1 человека, уменьшение количества пациентов с умеренной болью с 17 до 7 человек (рис. 1). В то время как в контрольной группе зарегистрированы менее значимые результаты: уменьшение количества пациентов с умеренной болью с 18 до 13, с сильным болевым синдромом — с 12 до 3 человек. К концу исследования у 14 пациентов основной группы отсутствовал болевой синдром, в то время как в контрольной группе только у 6 больных не отмечалось болей.

Исходно основная и контрольная группы были сопоставимы по уровню тревоги, депрессии, качеству сна. На фоне терапии в основной группе было зарегистрировано достоверное снижение уровня тревоги по сравнению с исходными данными, а также улучшение сна (табл. 2).

Качество жизни у больных основной и контрольной групп было сопоставимо при включении в исследование. На фоне терапии в обеих группах отмечалось увеличение показателей общего здоровья (26 и 9% соответственно), физического функционирования (10 и 6% соответственно), физическо-ролевого функционирования (44 и 36% соответственно), эмоционально-ролевого функционирования (40 и 34% соответственно), социальной активности (34 и 29% соответственно), физической боли (37 и 30% соответственно), жизненной силы (47 и 39% соответственно), психического здоровья (38 и 37% соответственно). В основной группе по сравнению с контрольной группой были выше показатели общего состояния здоровья (на 11%), физическо-ролевого функционирования (на 8%), эмоционально-ролевого функционирования (на 9%), а также уменьшение физической боли (на 7%) (табл. 3).

Нежелательных явлений при проведении исследования зарегистрировано не было.

Обсуждение

По статистике Всемирной организации здравоохранения, после 30 лет каждый пятый человек в мире страдает дискогенным радикулитом (радикулопатией). Это один из синдромов дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Исследования данных статистики показывают, что численность больных увеличивается, в том числе и в молодом возрасте (рис. 2). Пациенты с клинически значимыми проявлениями дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника составляют 51,2 на 1000 населения. Компрессионные и некомпрессионные формы дегенеративно-дистрофических изменений начинают диа­гностироваться с 15–19 лет (2,6 случая на 1000 населения данной возрастной категории), а уже к 30 годам клинические проявления дегенеративно-дистрофических изменений отмечаются у 1,1% населения, к 59 годам — у 82,5% населения¹ [23].

Дегенеративно-дистрофические заболевания часто рецидивируют и без своевременного лечения приводят к тяжелым последствиям. Комплексная терапия этих пациентов с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), центральных миорелаксантов и витаминов группы В имеет ряд преимуществ, связанных с позитивным влиянием отдельных компонентов, а также синергией этих групп препаратов.

Витамины B1, B6 и B12, скорее всего, выполняют синергическую биохимическую роль в нервной системе, т. е. ни один из них не может заменить другой [24, 25]. Витамин B1 особенно необходим в качестве кофактора метаболизма глюкозы, он косвенно поддерживает синтез нуклеиновых кислот, нейротрансмиттеров, миелина, обеспечивая энергию для этих процессов [26]. Витамин B6 действует как кофермент в синтезе необходимых нейротрансмиттеров для синаптической передачи (например, дофамин, серотонин, γ-аминомасляная кислота) [27]. Основная роль витамина B12 связана с синтезом миелина, который способствует регенерации периферических нер-вов [28]. C.G. Jolivalt et al. [29] показали, что ни один из витаминов группы B (B1, B6 и B12) по отдельности не был так эффективен в облегчении болевого синдрома и восстановлении функции нервов у крыс при экспериментально индуцированной диабетической нейропатии, как сочетание трех витаминов группы В. Эффективность комбинированного препарата для парентерального введения (В1, В6, В12) изучалась с помощью ретроспективного анализа пациентов с различными болевыми синдромами [30]. В проведенном ранее исследовании у пациентов с болями в спине в 45% случаев терапевтический эффект оценивался как хороший и очень хороший [31].

Применение витаминов группы В не требует коррекции дозировки у пожилых (65+) больных, а также у пациентов с коморбидной патологией. Витамины группы В относятся к препаратам с низким риском лекарственных взаимодействий. Убедительных данных о стимуляции процессов онкогенеза при применении этих витаминов в настоящее время не получено. В ряде случаев применение витаминов группы В может снизить риск развития рака желудка, молочной железы [32].

В ряде исследований было продемонстрировано, что комбинированная терапия (в частности, НПВП и витамины группы В) является достоверно более эффективной, чем монотерапия НПВП или комплексом витаминов. Показано более быстрое и выраженное снижение интенсивности боли в первые дни терапии [32]. По-видимому, комбинированная терапия может сократить сроки лечения. В выполненном нами исследовании отмечалось более значимое снижение выраженности болевого синдрома при применении трехкомпонентной терапии по сравнению с двухкомпонентной.

Комбинированный поливитаминный препарат Ларигама® (пиридоксин + тиамин + цианокобаламин + [лидокаин]) 2 мл назначался в виде раствора внутримышечно 1 р/сут². Действие препарата определяется свойствами витаминов, входящих в его состав. Тиамин (витамин В1) играет ключевую роль в углеводном обмене, имеющем решающее значение в обменных процессах в нервной ткани, в цикле Кребса, участвует в синтезе тиаминпирофосфата и аденозинтрифосфата. Пиридоксин (витамин В6) обладает важным влиянием на обмен белков, углеводов и жиров, участвует в нормальном крове-творении, функционировании ЦНС и ПНС. Обеспечивает синаптическую передачу, процессы торможения в ЦНС, участвует в транспорте сфингозина, входящего в состав оболочки нерва, и в синтезе катехоламинов. Цианокобаламин (витамин В12) принимает участие в синтезе нуклеотидов, является важным фактором роста, крове-творения и развития эпителиальных клеток, необходим для метаболизма фолиевой кислоты и синтеза миелина. Лидокаин оказывает местноанестезирующее действие в месте инъекции, расширяет сосуды, способствуя всасыванию витаминов. Местноанестезирующее действие лидокаина обусловлено блокадой потенциалзависимых натриевых каналов, что препятствует генерации импульсов по нервным волокнам.

Лидамитол (толперизон + [лидокаин]) 1 мл назначался в виде раствора внутримышечно 2 р/сут. Толперизона гидрохлорид³ является миорелаксантом центрального действия. Лекарственное средство оказывает мембраностабилизирующее, местноанестезирующее действие, тормозит проведение нервных импульсов в первичных афферентных волокнах и двигательных нейронах, что приводит к блокированию спинномозговых моно- и полисинаптических рефлексов. Толперизон, по-видимому, опосредует блокирование выделения медиаторов торможения поступления ионов кальция в синапсы, тормозит проведение возбуждения по ретикулоспинальному пути в стволе головного мозга. Независимо от влияния на ЦНС усиливает периферическое кровоснабжение.

Элокс-СОЛОфарм (мелоксикам) 1,5 мл назначался в виде раствора в/м 1 р/сут. Мелоксикам⁴ относится к группе НПВП, классу оксикамов, производных энолиевой кислоты. Обладает обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. Противовоспалительное действие связано с торможением ферментативной активности циклооксигеназы 2, участвующей в биосинтезе простагландинов в области воспаления. В меньшей степени мелоксикам действует на циклооксигеназу 1, участвующую в синтезе простагландина, защищающего слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и принимающего участие в регуляции кровотока в почках.

В нашем исследовании на фоне трехкомпонентной терапии зарегистрировано значимое улучшение в короткие сроки (5 дней), что удобно, особенно для лечения в условиях дневного стационара. В литературе описано, что комбинированная терапия (НПВП и витамины группы В) способствует увеличению длительности ремиссии, что может снизить затраты на лечение [32]. Кроме того, с учетом возрастной группы пациентов (65 лет и старше) более длительная ремиссия может снизить вероятность развития нежелательных явлений, так как большинство таких больных имеет коморбидную патологию, постоянно принимают различные лекарственные препараты.

В проведенном нами исследовании трехкомпонентная терапия значимо улучшала качество жизни по сравнению с двухкомпонентной терапией. Это касалось таких аспектов, как общее состояние здоровья, физическо-ролевое функционирование, эмоционально-ролевое функционирование, интенсивность боли. Нежелательных явлений зарегистрировано не было. Результаты различных исследований свидетельствуют о хорошей переносимости комбинированной терапии. Редко развивающиеся при проведении внутримышечных инъекций локальная болезненность, гиперемия, дискомфорт, как правило, не требуют дополнительных лечебных мероприятий.

Заключение

У пациентов пожилого возраста с дискогенной поясничной радикулопатией применение комплекса препаратов терапевтически обосновано. Использование как двухкомпонентной терапии (НПВП и миорелаксанта), так и терапии с добавлением витаминов группы В значимо снижает выраженность болевого синдрома. Однако трехкомпонентная терапия у пациентов в основной группе не только обладала более выраженным анальгетическим эффектом, но и значимо улучшала качество жизни, снижала тревогу, улучшала качество сна по сравнению с двухкомпонентной терапией, которая применялась у больных контрольной группы. Таким образом, применение комплексной трехкомпонентной терапии, включающей НПВП (Элокс-СОЛОфарм), толперизон (Лидамитол), витамины группы В (Ларигама®), позволяет достичь лучших результатов у пациентов пожилого возраста с дискогенной поясничной радикулопатией, можно рекомендовать использовать такую комбинацию в рутинной практике врача. 

¹Дегенеративные заболевания позвоночника (2021). Клинические рекомендации. (Электронный ресурс.) URL: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/osteokhondroz-pozvonochnika_14119/#bookmark8 (дата обращения: 04.04.2024).

²Ларигама®. (Электронный ресурс.) URL: https://solopharm.com/products/larigama (дата обращения: 04.04.2024).

³Лидамитол. (Электронный ресурс.) URL: https://solopharm.com/products/lidamitol (дата обращения: 04.04.2024).

⁴Элокс-СОЛОфарм. (Электронный ресурс.) URL: https://solopharm.com/products/eloks-solofarm/ampuly-10-mgml-15-ml-5(дата обращения: 04.04.2024).