Дифференциальная диагностика вздутия живота у коморбидных больных и возможный алгоритм их ведения | Пахомова И.Г.

Введение

Вздутие живота часто встречается в клинической гастроэнтерологической практике. Данная проблема также актуальна в практике терапевтов, педиатров, гинекологов, психотерапевтов и некоторых других специалистов

Вздутие живота может провоцировать появление болей в сердце, чувство дискомфорта в грудной клетке, одышку. Ситуация может усугубляться при наличии коморбидного фона у пациента, когда частое и выраженное вздутие живота будет затруднять течение основного заболевания. При этом найти причину данной проблемы бывает непросто, поскольку у одного и того же пациента их может быть несколько, что требует определенного дифференциально-диа­гностического подхода к ведению коморбидного больного с жалобой на вздутие живота. В последние годы достаточно часто встречается функциональное вздутие живота, особенно в сочетании с другими функциональными расстройствами, что оказывает значимое влияние на социализацию пациентов, обусловливает сложности посещения общественных мест, трудности в общении даже с ближайшим окружением [1].

Распространенность вздутия живота как симптома (который отмечается хотя бы 1 раз в неделю) среди населения во всем мире составляет почти 18% с преобладанием частоты встречаемости в странах Латинской Америки [2]. При этом женщины страдают вздутием живота в 2 раза чаще мужчин, и нередко отмечается его тесная связь с болью в животе. Кроме того, достаточно часто вздутие наблюдается среди пациентов с функциональными расстройствами кишечника, в первую очередь с синдромом раздраженного кишечника (СРК) и запорами [3, 4].

Качество жизни пациента со вздутием живота является важным параметром в оценке эффективности лечения, особенно у коморбидного больного. В данной статье представлены краткий обзор по проблеме вздутия живота, а также дифференциально-диа­гностические и терапевтические подходы и собственное клиническое наблюдение.

Происхождение и состав кишечных газов

Среди основных компонентов кишечных газов выделяют следующие: азот — N2 (от 23 до 80%), кислород — O2 (от 0,1 до 2,3%), водород — H2 (от 0,06 до 47%), метан — CH4 (от 0 до 26%), углекислый газ — CO2 (от 5,1 до 29%) [5]. Водород и метан вырабатываются в просвете толстой кишки в результате ферментации неабсорбируемых (например, лактулоза, маннит) или не полностью абсорбируемых (лактоза, фруктоза, сорбит) углеводов флорой толстой кишки; также их источником может быть заглатываемый воздух. Важно отметить, что у лиц с запорами, с дивертикулярной болезнью кишечника содержание метана в выделяемых газах увеличено [4, 6]. Известно, что CO2 образуется при взаимодействии бикарбоната и кислоты в двенадцатиперстной кишке, при диффузии газа через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) из плазмы (CO2 диффундирует гораздо быстрее, чем H2, CH4, N2 и O2) [7].

Состав газовой смеси в кишечнике зависит от индивидуальных особенностей человека, пищевых привычек, микробиоценоза кишечника [8, 9]. Около 70% кишечного газа имеет экзогенное происхождение, т. е. проникает в кишечник при проглатывании воздуха (аэрофагия), и около 30% составляют газы эндогенного происхождения, которые образуются в процессе деятельности бактерий, населяющих толстую кишку, и поступают из плазмы крови вследствие разницы парциального давления [9]. Основная часть проглатываемого воздуха удаляется путем отрыжки, тогда как оставшийся воздух попадает в кишечник.

Клинические особенности вздутия живота

Вздутие живота нередко сопровождается его растяжением и повышенным отхождением газов путем флатуленции [10]. Скопившиеся газы в кишечнике и в верхних отделах пищеварительной трубки могут влиять на поднятие диафрагмы и вызывать одышку, что может иметь важное значение для коморбидного пациента, у которого имеется жалоба на одышку. Кроме того, смещение диафрагмы газовым пузырем может раздражать диафрагмальный нерв, вызывая неприятные ощущения в прекардиальной области, кардиалгии, рефлекторные нарушения сердечного ритма.

При вздутии живота нередко отмечается урчание в животе разной громкости, что влияет на качество жизни пациента, поскольку его может слышать не только сам пациент, но и окружающие. Урчание чаще обусловлено одновременным перемещением жидкости и газов через относительно суженное пространство.

Как уже отмечено, вздутие живота может сопровождаться болевыми ощущениями, что бывает связано с висцеральной гиперчувствительностью и определяется степенью моторных нарушений [11]. Если вздутие живота функционального характера, то оно нередко увеличивается после приема пищи (обычно после употребления определенных «газообразующих» продуктов), беспокоит в течение дня и уменьшается или исчезает ночью [12].

К функциональными расстройствам относятся СРК, функциональный запор, функциональная диспепсия (ФД), в таких случаях вздутие живота может быть одной из значимых жалоб [13]. Данные проявления чаще встречаются среди женщин и лиц молодого возраста. Наряду со вздутием и/или появлением боли в животе может меняться консистенция стула с чередованием диареи и запора (с преобладанием запоров) и чувством неполного опорожнения кишечника. Это обстоятельство показывает, насколько непрост дифференциально-диа­гностический поиск основных причин вздутия живота даже в рамках функциональных расстройств ЖКТ. Кроме того, вздутие может быть связано с нарушением транзита кишечного содержимого и часто сопряжено с определенными анатомическими особенностями фиксации ободочной кишки.

Возможные причины вздутия живота

Вздутие живота может быть как проявлением функциональных расстройств, так и органической патологией [14].

Согласно Римским критериям IV пересмотра вздутие живота может быть первичным функциональным заболеванием, которое не сочетается с другими функциональными желудочно-кишечными расстройствами (функциональный запор, СРК и ФД) [11]. Вместе с тем диа­гностические Римские критерии IV допускают сосуществование легкой боли в животе и/или незначительных нарушений дефекации. Начало симптомов должно быть отмечено не менее чем за 6 мес. до постановки диагноза, а преобладающий симптом (вздутие живота) должен присутствовать в течение последних 3 мес. Вздутие живота может быть не преобладающей, а дополнительной жалобой у пациентов с уже перечисленными функциональными расстройствами: СРК, функциональным запором, ФД.

У пациентов с функциональными расстройствами ЖКТ наряду с дисмоторными нарушениями и висцеральной гиперчувствительностью важными факторами появления вздутия живота являются диетические погрешности вследствие употребления продуктов, процесс переваривания которых сопровождается повышенным выделением газов в кишке, а также дисбиотические нарушения в кишечнике, в первую очередь избыточный бактериальный рост в тонкой кишке [15]. Последний приводит к расщеплению продуктов в верхних отделах тонкой кишки с выделением большого количества газов, а в нижних отделах пищеварительной системы значительно активизируются процессы гниения и брожения также с выделением повышенного количества газов и ароматических соединений. Это в свою очередь способствует усиленному размножению патогенной микрофлоры.

Следует также упомянуть среди причин вздутия живота абдоминально-диафрагмальную диссинергию, которая встречается при неспособности мышц брюшной стенки сокращаться, а диафрагмы — расслабляться после приема пищи [10]. Возникает обратная ситуация, когда передняя брюшная стенка расслабляется, а диафрагма сокращается, что приводит к перераспределению газов и может вызвать ощущение вздутия живота и его видимое увеличение. Причины данных изменений до конца не уточнены.

Среди возможных наиболее частых органических причин вздутия живота следует отметить [14]: целиакию, непереносимость лактозы, фруктозы и других углеводов, экзокринную недостаточность поджелудочной железы, сахарный диабет, гастропарез, склеродермию, хроническую идиопатическую псевдообструкцию, злокачественные новообразования желудка и кишечника, злокачественные новообразования яичников, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке. Как первичная, так и вторичная экзокринная недостаточность поджелудочной железы достаточно часто сопровождается вздутием живота, что обусловлено наличием большого количества нерасщепленных продуктов, которые подвергаются воздействию микрофлоры с образованием различных, в том числе газообразных, веществ.

Отдельно следует отметить СИБР, частота которого у пациентов коморбидного профиля, особенно среди женщин, значительно возросла [16, 17]. При этом частота выявления СИБР повышается еще и с возрастом (предположительно, вследствие накопления факторов риска) [18]. Среди микроорганизмов, которые определяют развитие СИБР, преобладают грамотрицательные аэробы и ана­эробы, среди которых чаще выявляются представители Escherichia, Enterococcus spp., Klebsiella и Proteus [19].

Клиническое наблюдение вздутия живота у коморбидной пациентки

В качестве практической иллюстрации для поиска возможной причины вздутия живота приводим клиническое наблюдение. Было получено согласие пациентки на публикацию данного клинического случая.

Пациентка М., 1961 г. р., обратилась к гастроэнтерологу в марте 2024 г. с жалобами на выраженное вздутие живота, дискомфорт в околопупочной области, нерегулярный стул с преобладанием диареи, частота которой в последние 7–10 дней возросла в среднем до 4–5 раз в день, стул типа 6 по Бристольской шкале.

Пациентка имеет коморбидный фон, основное заболевание — системная склеродермия.

Из анамнеза: с 19.06.2020 по 14.09.2020 проходила стационарное лечение по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ), выполнена холецистэктомия. В дальнейшем в связи с развитием флегмоны забрюшинного пространства, поясничной области, желчного перитонита 23.06.2020, 26.06.2020 выполнена лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости, 30.06.2020 — ушивание отверстия двенадцатиперстной кишки. Послеоперационный период протекал относительно стабильно.

После выписки из стационара масса тела снизилась на 28 кг из-за нарушения аппетита, сохранялась мышечная слабость в течение некоторого времени.

Ухудшение началось с октября 2022 г., когда появились жалобы на нарушение глотания твердой и жидкой пищи, нарушение стула — сначала стул стал нерегулярным, а затем жидким, наблюдалась непроизвольная дефекация 1 раз в 2–3 дня, на фоне терапии ферментами и соблюдения диеты состояние улучшилось. В ноябре 2022 г. отмечала жидкий водянистый стул до 8–10 раз в сутки без патологических примесей. Похудела за 6 мес. на 28 кг.

В феврале 2023 г. появились отеки пальцев, кашель с выделением прозрачной мокроты, одышка при умеренных физических нагрузках. По данным КТ органов грудной клетки от 10.02.2023: обызвествленный очаг 5 мм в S8 слева, солидный очаг в S4 справа, малоинтенсивный пневмофиброз в базальных отделах справа. Оценка функции внешнего дыхания 13.04.2023 показала очень легкое снижение жизненной емкости легких, бронхиальная проходимость на нижней границе нормы. По данным ЭхоКГ выявлена диастолическая дисфункция обоих желудочков.

В апреле 2023 г. обратилась к ревматологу, заподозрен дебют системной склеродермии, назначено дообследование, проводилась терапия аллопуринолом в связи с выявленной гиперурикемией. По данным рентгенографии пищевода признаков эзофагита не выявлено. Примерно с этого же времени отмечала ухудшение состояния со стороны легких в виде нарастания одышки при подъеме на 2-й этаж, прохождении около 500 м. Также за 1–2 мес. до обращения отметила возникновение мышечной слабости в проксимальных отделах конечностей. В мае 2023 г. выполнена капилляроскопия, выявлен активный склеродермический паттерн. Диагностирована системная склеродермия умеренной активности.

16.06.2023 пациентка госпитализирована в ревматологическое отделение ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Мин­здрава России (Санкт-Петербург) для обследования и определения тактики ведения. На основании наличия склеродактилии, плотного отека, телеангиэктазий, данных капилляроскопии, интерстициальных изменений в легких и наличия антител к топоизомеразе I пациентке на основании диа­гностических критериев был поставлен диагноз системной склеродермии. Активность основного заболевания расценивалась как высокая в соответствии с клиническими проявлениями и лабораторными показателями.

Было принято решение об интенсификации терапии и инициации терапии ритуксимабом 1000 мг совместно с циклофосфаном 500 мг с повторным курсом через 2 нед. и достижением кумулятивной дозы циклофосфана 1000 мг с последующим переходом на микофенолата мофетил / микофеноловую кислоту (через неделю с момента инициации терапии ритуксимабом). Принимая во внимание наличие миозита, назначен преднизолон в дозе 0,5 мг/кг (35 мг/сут) с последующим постепенным снижением до полной отмены под контролем маркеров миолиза.

Также пациентка была проконсультирована гастроэнтерологом. Установлен диагноз: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), эрозивный эзофагит степени В (по Лос-Анджелесской классификации), эрозивный гастрит, билиарная дисфункция умеренной степени выраженности. Функциональное расстройство кишечника с метеоризмом и диареей. Принимала пробиотические комплексы, ингибитор протонной помпы (ИПП) рабепразол, препарат артишока полевого. Проводимая терапия не оказала существенного эффекта.

При дообследовании в 2023 г. уровень кальпротектина 125,42 мкг/г кала. Прием метронидазола эффекта не оказал. При проведении терапии ципрофлоксацином 500 мг 2 р/сут до 14 дней достигнута нормализация стула, но через 2 дня — вновь жидкий стул. Было рекомендовано длительное применение рабепразола 20 мг/сут.

Сохранялась выраженная болезненность в околопупочной области. По УЗИ органов брюшной полости от ноября 2023 г.: выраженный метеоризм, состояние после холецистэктомии, диффузные изменения паренхимы печени, диффузные изменения паренхимы обеих почек. По данным фиброгастроэзофагодуоденоскопии (ФГДС): положительная динамика после терапии эрозивного эзофагита, эритематозная гастропатия, застойная дуоденопатия. По результатам фиброколоноскопии (ФКС) от декабря 2023 г.: данных за наличие желудочно-кишечного кровотечения нет, новообразований не выявлено. Кал на токсины А и В Clostridium difficile отрицательный. По результатам посева на условно-патогенную и патогенную флору был увеличен рост Klebsiella pneumoniae.

Проведен курс лечения ципрофлоксацином 500 мг 2 р/сут в течение 5 дней с улучшением, стул стал более оформленным, вздутие значительно уменьшилось. В декабре 2023 г. выявлена железодефицитная анемия легкой степени, по поводу которой пациентка получала препараты железа.

В начале марта 2024 г. пациентку вновь стало беспокоить выраженное вздутие живота, послабление стула после нескольких недель запора, в связи с чем она и обратилась к гастроэнтерологу. При оценке объективного статуса была выявлена умеренная болезненность в околопупочной области и левом фланке, при перкуссии живота — выраженный тимпанический звук, аускультативно — хаотичная громкая перистальтика. Проведено дообследование.

Результаты клинического анализа крови, биохимического анализа крови (билирубин, трансаминазы, γ-глутамил­транспептидаза, щелочная фосфатаза, амилаза панкреатическая, общий белок, альбумин, витамин В12, фолиевая кислота) были в пределах референтных значений, за исключением снижения уровня гемоглобина до 102 г/л. Уровень ферритина в сыворотке крови 14 мкг/л (референтные значения 10–120 мкг/л), уровень железа в сыворотке крови 8,2 мкмоль/л (референтные значения 8–26 мкмоль/л).

Результаты анализов кала на желчные кислоты и токсины А и В C. difficile — отрицательные. Анализ кала на кальпротектин — 270 мкг/г кала.

По данным ФГДС выявлен катаральный рефлюкс-эзофагит, эритематозная гастропатия. По данным ФКС с множественной биопсией по протоколу: воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) — правосторонний катаральный колит, хронический внутренний геморрой вне обострения. По данным гистологического исследования микроскопический колит и ВЗК не выявлены. Результат водородного дыхательного теста (ВДТ) с лактулозой — положительный. Заключение: признаки СИБР в тонкой кишке.

Таким образом, пациентке установлен гастроэнтерологический диагноз: неуточненный энтероколит. СИБР. ГЭРБ, эндоскопически позитивная форма в анамнезе (эрозивный эзофагит степени В по Лос-Анджелесской классификации). ЖКБ. Состояние после холецистэктомии. Состояние после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, эндоскопической папиллосфинктеротомии от 22.06.2020. Флегмона забрюшинного пространства, поясничной области, желчный перитонит — санация, дренирование брюшной полости от 23.06.2020. Релапароскопия. Санация и дренирование брюшной полости. Вскрытие и дренирование флегмоны забрюшинного пространства. Вскрытие, дренирование флегмоны поясничной области от 26.06.2020. Ушивание отверстия двенадцатиперстной кишки от 30.06.2020. Постхолецистэктомический синдром. Железодефицитная анемия легкой степени тяжести.

Рекомендован прием рифаксимина (Альфаксим®) 400 мг 3 р/сут в течение 14 дней, тримебутина (Необутин® ретард) 300 мг 2 р/сут за 30 мин до еды в течение 1 мес., лоперамида по требованию, рабепразола 10 мг утром, после окончания приема рифаксимина — прием пробиотического комплекса, в состав которого входит 9 пробиотических штаммов и пребиотик фруктоолигосахариды, по 1 капсуле в день во время еды.

На фоне назначенной терапии пациентка отметила улучшение. Вздутие живота практически не беспокоило. Стул стал более оформленным, кашицеобразным, с частотой до 1–2 раз в день, без патологических примесей. Рекомендовано принимать повторно курсы препарата Альфаксим® по 14 дней каждого месяца в течение еще 3 мес.

Обсуждение клинического наблюдения

Приведенное клиническое наблюдение коморбидной пациентки наглядно показывает, как непросто выявить причину вздутия живота при столь большом количестве заболеваний и возможных предрасполагающих факторов. СИБР в тонкой кишке как одна из основных причин, особенно у коморбидных пациентов, может быть заподозрен в случае появления жалоб на вздутие живота разной степени выраженности (данная жалоба при СИБР является основной), которое может сопровождаться у части пациентов диареей и абдоминальной болью без четкой локализации [16].

При этом большое значение имеют объективные данные. Так, при пальпации живота отмечается болезненность, при перкуссии — выраженный тимпанический звук, а при аускультации живота — хаотичная кишечная перистальтика, что и было выявлено у пациентки в представленном наблюдении. В некоторых клинических ситуациях пациент наряду со вздутием живота может предъявлять жалобу на запор, что обусловлено преобладанием метаногенных микроорганизмов в кишечнике [17].

У коморбидных пациентов СИБР может встречаться в различных клинических ситуациях [16]. СИБР может развиваться не только при патологии ЖКТ (после хирургических вмешательств на органах ЖКТ, при хроническом панкреатите, ВЗК, целиакии, атрофическом гастрите, функциональных заболеваниях ЖКТ, циррозе печени, болезни оперированного желудка, резекции илеоцекального клапана и др.), но и при заболеваниях сердечно-сосудистой (хроническая сердечная недостаточность) и бронхолегочной (бронхиальная астма) системы, при эндокринной патологии (сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение и др.), иммунодефиците, лучевой энтеропатии, длительном применении ИПП, склеродермии и других заболеваниях соединительной ткани, что имело место в представленном клиническом наблюдении.

Несмотря на то, что патогенетические механизмы влияния СИБР на организм человека окончательно не изучены, сам факт его присутствия может существенно изменять метаболические и иммунологические процессы в тонкой кишке, оказывая влияние на качество жизни пациента и ухудшая течение основного заболевания, особенно у коморбидного больного.

Диагностические подходы при предполагае­мом СИБР включают, помимо оценки объективных данных (о чем говорилось выше), инструментальную диа­гностику в варианте выполнения ФГДС для проведения аспирации содержимого проксимальных отделов тонкой кишки с последующим культуральным анализом [16]. Однако данная методика имеет определенные сложности. Проведение ВДТ или водородно-метанового дыхательного теста (ВМДТ) с углеводной нагрузкой пациентам с подозрением на СИБР не всегда может быть выполнено по причине сложности подготовки к выполнению данного теста, отсутствия его в системе обязательного медицинского страхования, дороговизны и др. Именно поэтому зачастую врач может руководствоваться клиническими проявлениями СИБР и установить предварительный диагноз по имеющимся у пациента симптомам: вздутие живота (зачастую выраженное) как основная жалоба, абдоминальная боль и/или диарея, запор. Необходимо также учитывать данные объективного обследования.

В лечении СИБР препаратом первой линии является рифаксимин, что отражено в национальных и зарубежных клинических рекомендациях [16, 20]. Данное лекарственное средство хорошо изучено, особенно при лечении СИБР. К его преимуществам по сравнению с системными антибиотиками относятся низкая всасываемость в ЖКТ (менее 0,4%), низкая частота системных побочных эффектов, а также низкий риск возникновения резистентных бактериальных штаммов [21]. В систематическом обзоре и метаанализе 32 исследований (n=1331) с применением рифаксимина при СИБР общая частота эрадикации составила 72,9% (95% доверительный интервал (ДИ) от 65,5 до 79,8%) [21]. Эффективность рифаксимина зависит от дозы и продолжительности лечения. Дозы варьируют от 600 до 1600 мг/сут, а продолжительность лечения может составлять от 5 до 28 дней [22]. Более высокие дозы, такие как 1600 мг/сут, показали более высокую эффективность в сравнении с дозой 1200 мг/сут, при этом сохраняется сходный профиль побочных эффектов. Вместе с тем в большинстве исследований доза составляла 400 мг 3 р/сут на протяжении 7–14 дней. Данная дозировка и длительность применения рифаксимина при СИБР указаны в национальных клинических рекомендациях [16].

Рифаксимин часто сравнивают с другими антибиотиками. В одном из исследований сравнивалась эффективность рифаксимина и метронидазола, где рифаксимин показал значительно более высокую эффективность в отношении СИБР (63,4% против 43,7%; p<0,05; отношение рисков 1,50, 95% ДИ 1,14–4,38) [23]. Сочетание рифаксимина с гидролизованной гуаровой камедью (например, при наличии запоров у пациента с СИБР) также продемонстрировало более высокие показатели эрадикации по сравнению с использованием только рифаксимина [21].

Отдельно следует отметить дополнительный эубиотический эффект рифаксимина, который оказывает минимальное отрицательное влияние на общую микробиоту кишечника [24].

В реальной клинической практике клиницист в отдельных случаях, как было указано выше, может установить диагноз СИБР по имеющейся симптоматике и объективным данным, а также назначить в такой ситуации рифаксимин. Возможный алгоритм ведения пациента с СИБР представлен на рисунке.

В представленном клиническом наблюдении пациентке был назначен рифаксимин (Альфаксим®) 400 мг 3 р/сут в течение 14 дней, на фоне применения которого была отмечена значимая положительная динамика. Однако с учетом того, что после проводимой ранее антибактериальной терапии (метронидазолом, ципрофлоксацином) изначально также отмечалось улучшение, а в дальнейшем после отмены симптоматика в виде вздутия живота и послабления стула рецидивировала, вполне обоснованными являются рекомендации по проведению нескольких курсов приема антибиотика рифаксимина и добавлению к терапии пробиотического комплекса Максилак® (комбинация 9 пробиотических штаммов и пребиотик (фруктоолигосахариды)). Однако проведение нескольких курсов тем же ципрофлоксацином может спровоцировать усиление дисбиотических нарушений, чего не отмечается на фоне применения рифаксимина (обладает эубиотическими свойствами, о чем упоминалось выше).

Основные подходы к терапии вздутия живота

В терапии вздутия живота имеет большое значение эффективная коммуникация между врачом и пациентом, когда последний понимает возможные причины развития вздутия живота и особенности подходов к их коррекции.

Основными лечебными подходами при синдроме метеоризма являются:

Диетические рекомендации с ограничением применения «газообразующих» продуктов.

Устранение причинного фактора, вызвавшего вздутие живота (если возможно).

Патогенетическая терапия (устранение дисмоторных расстройств кишечника — нормокинетики или спазмолитики; коррекция дисбиотических нарушений — антибиотики, пробиотики и др.; коррекция экзокринной недостаточности поджелудочной железы — ферментотерапия, психофармакотерапия).

Симптоматическая терапия (адсорбенты, пеногасители).

Корректировка диеты путем устранения или ограничения продуктов, вызывающих алиментарный метеоризм, и разъяснение правил гигиены питания, способствующих устранению аэрофагии, являются одним из немаловажных мероприятий в терапии метеоризма [9, 12]. Ограничению подлежат газообразующие продукты, содержащие грубую клетчатку (бобовые, капуста, яблоки, шпинат, щавель и т. п.), сильногазированные напитки, продукты и напитки, вызывающие бродильные процессы (баранье мясо, черный хлеб, изюм, пиво, квас). Кроме того, если у пациента имеется пищевая непереносимость конкретного продукта или доказанная целиакия, используется аглютеновая диета, безлактозная диета. При СРК с преобладанием диареи и вздутия живота может помочь диета Fodmap low.

Лечение нарушений экзокринной функции поджелудочной железы, как первичных, так и вторичных, включает проведение адекватной заместительной ферментной терапии [25].

В случае если основной причиной вздутия живота являются дисбиотические нарушения со стороны кишечника (СИБР, СРК, дивертикулярная болезнь, запор и др.), рассматривается применение кишечного невсасывающегося антибиотика рифаксимина. В коррекции дисбиотических нарушений при вздутии живота можно дополнительно применять препараты с пре- и пробиотическим действием. При СИБР назначение пробиотиков пациентам необходимо в первую очередь для снижения риска развития антибиотико-ассоциированной диареи и инфекции, вызванной C. difficile [16]. Однако, несмотря на широкий спектр представленных пре- и пробиотических препаратов на российском рынке, необходимо применять индивидуальный подход к каждому пациенту как по комбинации препаратов, так и по длительности их назначения.

Коррекция моторно-эвакуаторных расстройств требует назначения прежде всего прокинетических препаратов, а при необходимости и спазмолитиков для купирования болевого абдоминального синдрома, который может усиливаться на фоне выраженного вздутия живота [26]. Вполне обоснованным является назначение тримебутина, который обладает комбинированным (спазмолитическим, прокинетическим и обезболивающим) действием за счет влияния на опиоидные рецепторы ЖКТ, будучи универсальным модулятором моторики всех отделов пищеварительного тракта.

Препараты, стабилизирующие моторику кишечника, а именно тримебутин (Необутин® ретард), могут повысить эффективность неабсорбируемых антибиотиков, таких как рифаксимин, против избыточного бактериального роста в тонком кишечнике [27].

Для минимизации проявлений вздутия живота на фоне запора возможно использование осмотических слабительных, лактулозы и т. д. [28]. В более сложных клинических ситуациях, когда диетическая и медикаментозная терапия не оказывает должного клинического эффекта (например, при диссинергии мышц тазового дна), применяется БОС-терапия (терапия биологической обратной связи) [20].

При абдоминально-диафрагмальной диссинергии или висцеральной гиперчувствительности как причине вздутия живота рекомендовано выполнение диафрагмального дыхания, назначение центральных нейромодуляторов, проведение когнитивно-поведенческой терапии [10].

При преобладании ускоренного пассажа по кишке применяются такие средства, как смектит диоктаэдрический и лоперамид, до достижения нормализации стула. Кроме того, при необходимости назначаются психотропные средства для улучшения психоэмоционального состояния, что в ряде случаев позволяет уменьшить висцеральную гиперчувствительность и нормализовать моторику ЖКТ.

В некоторых случаях в качестве дополнительной симптоматической терапии вздутия живота могут быть рекомендованы препараты, купирующие повышенное газообразование в кишечнике. К таким препаратам относятся адсорбенты и пеногасители.

Возможный алгоритм ведения пациента с синдромом метеоризма

Обобщая все вышесказанное, а также учитывая множественные этиологические факторы вздутия живота, дифференциально-диа­гностический поиск и алгоритм ведения пациента могут быть основаны  на анализе основных предполагаемых причин (см. таблицу) [10].

Заключение

Таким образом, вздутие живота — это зачастую не без­обидная жалоба, а важное клиническое проявление, которое может оказаться одним из ранних проявлений тяжелых заболеваний или причиной резкого ухудшения основного заболевания у коморбидного больного, ухудшая качество жизни и снижая социальную адаптацию. Учитывая гетерогенный характер вздутия живота, необходим индивидуальный терапевтический подход. Эффективным препаратом первой линии у ряда пациентов, особенно с СИБР, может быть препарат рифаксимина, обладающий низкой абсорбционной способностью и минимальными рисками нежелательных побочных эффектов. Дополнительные эубиотические свойства рифаксимина (Альфаксим®) позволяют применять данный препарат с положительным влиянием на микробиоту кишечника без совместного назначения пробиотических препаратов. 