Чaстота носительства S. pneumoniae у организованных детей г. Ханты-Мансийска | Гирина А.А., Петровский Ф.И., Петровская Ю.А., Заплатников А.Л.

Введение

Пневмококк (S. pneumoniae) является одним из представителей комменсальной флоры верхних дыхательных путей [1, 2]. Результатом взаимодействия пневмококка с макроорганизмом может быть широкий спектр состояний, от бессимптомного носительства и неинвазивных форм пневмококковой инфекции (острый средний отит, синусит, внебольничная пневмония) до инвазивных и тяжелых (тяжелая и/или осложненная пневмония, менингит, бактериемия, сепсис и др.). Развитию клинических проявлений пневмококковой инфекции предшествует колонизация носоглотки, которая является экологической нишей для пневмококка^[1]
[3, 4]. Кроме того, носительство S. pneumoniae способствует распространению инфекции в популяции в результате передачи от человека к человеку при близком контакте [5, 6]. Возможны вспышки заболеваний, особенно в местах скопления людей (детские сады, казармы, дома престарелых, тюрьмы). Посещение ребенком детского организованного коллектива, скученность являются факторами риска колонизации пневмококками [5, 6]. Оценить частоту носительства среди детей, как неорганизованных, так и посещающих детские коллективы, позволяют данные ряда исследований, проведенных в Российской Федерации. Так, в работе, выполненной в 2013–2014 гг., было показано, что частота носоглоточного носительства S. pneumoniae у неорганизованных здоровых детей до 5 лет, выявленного при микробиологическом исследовании, составляет 15%, у детей, посещающих детский сад, — 24%, у воспитанников детского дома — 26% [7]. Обследование здоровых организованных детей в Смоленске выявило носительство S. pneumoniae в 23,8% случаев [8]. Первое многоцентровое исследование особенностей пневмококковой инфекции SAPIENS (Scientific Assessment of Pneumococcal Infection Epidemiology Networks) было проведено в Российской Федерации в 2016–2018 гг. при поддержке благотворительного фонда Ростроповича — Вишневской [9]. В нем приняли участие медицинские и научные центры шести городов: Смоленска, Санкт-Петербурга, Красноярска, Хабаровска, Ханты-Мансийска, Перми. Всего было обследовано здоровых организованных детей в количестве 4881 до 6 лет. В 36,9% случаев в назофарингеальных мазках обнаружена ДНК S. pneumoniae. Частота носительства существенно варьировала между центрами: от 27,3% в Санкт-Петербурге до 56,9% в Ханты-Мансийске [9]. Полученные результаты обнаружили интерес к продолжению изучения данной проблемы.

Цель исследования: изучение серотипового пейзажа пневмококков в группе организованных детей г. Ханты-Мансийска.

Материал и методы

В исследование было включено 510 детей (возраст от 2 до 6 лет), посещающих детские сады в Ханты-Мансийске. Протокол исследования был утвержден этическим комитетом БУ «Окружная клиническая больница» (г. Ханты-Мансийск), протокол №3 от 08.04.2016 г. В исследование включались только те дети, официальные представители которых (родители) подписали добровольное информированное согласие на участие в данном исследовании. Дети были разделены на 2 группы: вакцинированные (n=50) и невакцинированные (n=460) против пневмококковой инфекции. Информация о вакцинальном статусе получена из карт профилактических прививок (форма 063/у) и историй развития ребенка (форма 112/у). Кроме этого, анализировали возраст, пол, гестационный возраст при рождении, отношение к вакцинации законных представителей, наличие хронической патологии.

Для профилактики пневмококковой инфекции была использована вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная 13-валентная (ПКВ13)^[2]. Вакцина представляет собой капсулярные полисахариды 13 серотипов пневмококка: 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F и 23F, индивидуально конъюгированные с дифтерийным белком CRM197 и адсорбированные на алюминия фосфате, вакцина предназначена для профилактики пневмококковых инфекций, включая инвазивные (в том числе менингит, бактериемия, сепсис, тяжелые пневмонии) и неинвазивные (внебольничные пневмонии, средние отиты) формы заболеваний, вызываемые S. рneumoniae серотипов 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F и 23F². В Российской Федерации в соответствии с национальным календарем профилактических прививок первичная иммунизация проводится в возрасте 2 и 4,5 мес. (интервал между введениями не менее 8 нед.), ревакцинация проводится однократно в возрасте 15 мес.^[3].

Для получения биологического материала у детей были взяты мазки из носоглотки с использованием транспортной системы eSwab (Copan, Италия). Лабораторное обследование проведено в бактериологической и биохимической лабораториях БУ «Окружная клиническая больница» (Ханты-Мансийск). Детекция нуклеиновых кислот S. pneumoniae методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) проводилась в жидкости из пробирки и образцах чистой культуры с использованием набора для экстракции нуклеиновых кислот AmpliSens® DNA-Sorb-B (InterLabService, Россия) в соответствии с инструкциями производителя. Ряд изолятов был определен на уровне серотипа (1, 2, 3, 4, 5, 10А, 10В, 14,16F, 19А, 19F, 21, 23А, 23F, 27, 31, 34, 35F, 36, 39, 41A, 41F, 43), другие — только до уровня серогруппы (6A/B/C/D, 7A/F, 9A/V, 11A/D, 15A/F, 18A/B/C/F, 22A/F, 25A/F, 47A/F) или выше уровня серогруппы (7B/C/40, 12A/F/44/46, 33A/F/37, 35A/C/42). Изоляты или ДНК, которые не принадлежали ни к одному из упомянутых серотипов, были классифицированы как нетипируемые.

Статистическую обработку проводили при помощи пакета программ Statistica.10 и онлайн-сервиса http://vassarstats.net/ (для расчета 95% доверительного интервала (ДИ) и отношения шансов (ОШ)). Предварительный расчет объема выборки не выполняли. Качественные данные представлены в виде абсолютных и относительных (%) частот. Количественные данные представлены в виде среднего арифметического и 95% ДИ. Для сравнения частот качественных признаков (в таблицах сопряженности 2×2) использовали критерий χ2 с поправкой по Йейтсу. Для таблиц сопряженности 2×2 рассчитывалось ОШ и его 95% ДИ. Для сравнения количественных переменных использовался U-критерий Манна — Уитни. Разницу значений считали статистически значимой при р<0,05.

Результаты исследования

В 2016–2017 гг. было обследовано 510 детей в возрасте от 25 до 71 мес. (средний возраст 54,31 [53,46–55,16] мес.), посещающих организованные детские коллективы Ханты-Мансийска. Включенные в исследование дети родились в период с 2012 по 2015 г., поэтому 90,2% из них оказались непривитыми против пневмококковой инфекции, так как указанная вакцинация была введена в национальный календарь профилактических прививок Российской Федерации только в 2014 г. В связи с этим группа вакцинированных детей составила 50 человек, а невакцинированных — 460 человек. Кроме этого, указанный факт определил и некоторые другие межгрупповые различия. Так, средний возраст привитых от пневмококковой инфекции составил 48,36 [45,89–50,83] мес., в то время как у невакцинированных — 54,95 [54,07–55,84] мес. (р<0,01). Продолжительность посещения дошкольных учреждений также была достоверно больше в группе непривитых детей (21,84 [20,90–22,77] мес. против 16,66 [13,77–19,55]) мес. (р<0,01)). Однако такие показатели, как удельный вес недоношенных детей и число пациентов с хроническими заболеваниями, не имели межгрупповых различий. Особо следует отметить, что в целом иммунизация без нарушения календаря прививок была отмечена у 60% вакцинированных и только у 42% непривитых против пневмококковой инфекции детей.

При сопоставлении результатов культурального и ПЦР-исследования, проведенных одновременно у каждого ребенка, было отмечено, что частота обнаружения S. pneumoniae зависела от метода обследования. Так, если культуральным методом носительство пневмококка было выявлено всего у 9% обследованных детей, то с применением ПЦР — у 56% (р<0,05). Из числа всех выявленных серотипов при этом 71,1% изолятов соответствовали составу ПКВ13. Чаще всего выявлялись серотипы 4 (27%), 19 F (13,3%), 23 F (3,6%) и серогруппа 6 (11,6%). Остальные 12,3% изолятов были отнесены к нетипируемым, еще 16,6% — к штаммам, не входящим в состав ПКВ13. Обращает на себя внимание тот факт, что средний возраст детей, у которых была выделена ДНК вакцинного штамма пневмококка, составил 47,37 [45,16–49,56] мес., что было существенно выше среднего возраста детей, у которых были обнаружены ДНК штаммов, не входящих в состав ПКВ13, — 40,18 [37,40–42,96] мес. (р<0,01).

У детей, привитых от пневмококковой инфекции, ДНК S. рneumoniae была обнаружена в 64% случаев, среди невакцинированных — в 55%. При этом особо следует отметить, что анализ выявленных серотипов пневмококка показал, что у привитых детей 53,7% изолятов соответствовали составу ПКВ13, в то время как у непривитых — 73% (см. таблицу). Учитывая период проведения исследования и возраст обследованных, небольшой удельный вес привитых от пневмококковой инфекции и выявленное разнообразие серотипов S. рneumoniae среди здоровых организованных детей следует рассматривать как характеристику частоты носительства и серотиповый пейзаж в довакцинальный период

Обсуждение

Анализ историй развития детей, включенных в исследование, показал, что 95,7% получали профилактические прививки в рамках национального календаря и только 4,3% законных представителей отказались от вакцинации детей. По данным Н.И. Брико и соавт. [10], только 63,5% родителей строго выполняют рекомендации врачей по вакцинации (сроки, вакцины, количество прививок для первичной иммунизации и ревакцинации и т. д.), определенные национальным календарем прививок. У 52,2% детей вакцинация проводилась с нарушением действующего календаря (позднее начало вакцинации, отсутствие вакцинации против гриппа, начало вакцинации от пневмококковой инфекции в старшем возрасте, недостаточное количество доз и др.). Прививки от пневмококковой инфекции в группе обследованных детей были выполнены лишь в 9,8% случаев. Данный факт, вероятно, можно объяснить периодом проведения исследования (2016–2017 гг.) и возрастом обследованных детей (2012–2015 года рождения). Дети, непривитые от пневмококковой инфекции, старше по возрасту (р<0,01) и имеют более длительный период посещения дошкольного учреждения в сравнении с привитыми детьми (р<0,01). В результате исследования впервые было показано, что 56% здоровых организованных детей из 510 обследованных являются носителями пневмококка. Известно, что именно носительство S. pneumoniae способствует распространению данного возбудителя в популяции и возникновению при определенных условиях как неинвазиных, так и инвазивных форм пневмококковой инфекции [3, 4].

Анализ серотипового пейзажа выявленного S. рneumoniae показал, что 71,1% выявленных изолятов соответствовали составу ПКВ13. Особо следует отметить, что среди всех выявленных изолятов S. рneumoniae к вакцинным относились 53,7% у привитых детей и 73% — у непривитых. При этом у невакцинированных детей значительно реже выявлялись невакцинные или нетипируемые штаммы. Первое наблюдение логично объяснить эффективностью вакцины, второе — бóльшим возрастом и продолжительностью посещения организованного коллектива у невакцинированных детей. Однако необходим дальнейший мониторинг частоты носительства пневмококка у здоровых детей Ханты-Мансийска с изучением изменений спектра выявляемых серотипов в связи с внедрением вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции.

Заключение

Увеличение частоты носительства S. рneumoniae у детей с возрастом и продолжительностью посещения организованных детских коллективов, наряду с преобладанием в популяции штаммов пневмококка, которые входят в состав вакцины, диктуют необходимость своевременной иммунизации от пневмококковой инфекции в соответствии с национальным календарем профилактических прививок (вакцинация в 2 и 4,5 мес., ревакцинация в 15 мес.). Участковым педиатрам следует объяснять родителям обоснованность своевременной вакцинации от пневмококковой инфекции, недопустимость переноса вакцинации на более старший возраст.

Сведения об авторах:

Гирина Асия Ахмедовна — к.м.н., доцент кафедры фармакологии, педиатрии и инфекционных болезней БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»; 628011, Россия, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40; ORCID iD 0000-0002-5281-1564.

Петровский Федор Игоревич — д.м.н., профессор кафедры фармакологии, педиатрии и инфекционных болезней БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»; 628011, Россия, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40; ORCID iD 0000-0003-1239-1021.

Петровская Юлия Аманжоловна — к.м.н., доцент кафедры фармакологии, педиатрии и инфекционных болезней БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»; 628011, Россия, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40; ORCID iD 0000-0002-5281-1564.

Заплатников Андрей Леонидович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неонатологии имени профессора В.В. Гаврюшова, профессор кафедры педиатрии им. акад. Г.Н. Сперанского, проректор по учебной работе ФГБОУ ДПО

РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; ORCID iD 0000-0003-1303-8318.

Контактная информация: Заплатников Андрей Леонидович, e-mail: zaplatnikov@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 18.12.2022.

Поступила после рецензирования 17.01.2023.

Принята в печать 09.02.2023.

About the authors:

Asiya A. Girina — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Pharmacology, Pediatrics and Infectious Diseases, Khanty-Mansiysk State Medical Academy; 40, Mira str., Khanty-Mansiysk, 628011, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5281-1564.

Fyodor I. Petrovsky — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Pharmacology, Pediatrics and Infectious Diseases, Khanty-Mansiysk State Medical Academy; 40, Mira str., Khanty-Mansiysk, 628011, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1239-1021.

Yuliya A. Petrovskaya — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Pharmacology, Pediatrics and Infectious Diseases, Khanty-Mansiysk State Medical Academy; 40, Mira str., Khanty-Mansiysk, 628011, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5281-1564.

Andrey L. Zaplatnikov — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the V.V. Gavryushov Department of Neonatology, Professor of the Acad. G.N. Speransky Department of Pediatrics, Vice-rector for academic affairs, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1303-8318.

Contact information: Andrey L. Zaplatnikov, e-mail: zaplatnikov@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 18.12.2022.

Revised 17.01.2023.

Accepted 09.02.2023.