Аппликационная анестезия в клинической практике | Жигульцова Т.И., Стенько А.Г., Виссарионов В.А.

Чем вызван эффект местных анестетиков? Ощу­щения с чувствительных нервных окончаний в центральную нервную систему передаются по нервным волокнам за счет генерации электрического импульса. При раздражении нервных окончаний надавливанием, надрезом, воздействием температуры или иным способом по нервному волокну распространяется возбуждение, обусловленное волнообразным движением ионов натрия внутрь клетки и из нее. Если раздражение сильное и превышает порог чувствительности, который индивидуален для каждого человека, тот начинает чувствовать боль. Боль – физиологическая реакция, информирующая нас о вредных воздействиях, представляющих потенциальную опасность для организма. Если это ожог или острый укол, мы немедленно рефлекторно отдергиваем, например, руку, от источника боли. Но если это боль, связанная с необходимостью проведения медицинской процедуры, то ее необходимо терпеть или подавить в зависимости от интенсивности болевого раздражителя.
В XX веке достижения иммуногистохимии, нейрофармакологии и нейрофизиологии позволили совершить открытия в анатомии, физиологии и пато­фи­зиологии боли. Плоды изучения фундаментальных механизмов боли нашли применение в клинике и ряде прикладных программ различных областей медицины.
Идентификация рецепторов и процессов, участвующих в формировании и передаче боли, привели к применению новых средств и методов, обеспечивающих современные и все более эффективные подходы к контролю над болью.
История развития анестезии кожных покровов насчитывает около 35 лет. В 1957 году S. Monash и J. Adriani в 1971 г. в поисках идеального препарата для местной анестезии кожных покровов показали, что некоторые местные анестетики обладают анестезирующим действием на кожные покровы, однако ни один из предложенных препаратов не обладал достаточной клинической эффективностью. Спустя 10 лет Brechner предложил использовать 5 или 10%–й аметокаин, растворенный в диметилсульфоксиде (DMSO – dimethyl – sulphoxide, обеспечивает проникновение местного анестетика через интактные кожные покровы). Однако препарат не нашел широкого распространения в клинической практике, так как DMSO вызывал различные патологические кожные реакции, связанные с выбросом гистамина. В 60–х годах XX века для местной анестезии кожных покровов использовался 30%–й лидокаин, однако применение такой большой концентрации местного анестетика приводило к осложнениям токсического генеза. В конце 70–х годов был разработан кетокаин (местный анестетик с высокой липофильностью), который был эффективен для анестезии кожных покровов, но в дальнейшем его клиническое использование было прекращено из–за развития тяжелых местных кожных реакций в виде волдырей.
На протяжении всей истории поиска препарата, способного обезболить поверхность кожных покровов, стало ясно, что для проникновения через поверхность интактной кожи и обеспечения местной анестезии анестетик должен удовлетворять двум основным требованиям:
• иметь необходимую концентрацию, которая могла бы обеспечить его проникновение через липофильные кератиновые структуры кожи (поверхностный эпителий);
• содержать достаточное количество воды, позволяющей увлажнять кожные покровы и улучшать процесс абсорбции препарата.
Анестезия интактных кожных покровов до сих пор была невозможна без предварительной болезненной инъекции раствора местного анестетика. Пациенты свыклись с мыслью о том, что безболезненная манипуляция в области кожных покровов должна сопровождаться предварительной болезненной инъекцией раствора местного анестетика. Поэтому введение в клиническую практику нового препарата для анестезии интактных кожных покровов ЭМЛА крема (AstraZe­neca) стало новым значимым шагом в преодолении ятрогенной боли. Большая клиническая значимость введения указанного препарата в клиническую практику, состоит в том, что ряд болезненных процедур перешли в разряд безболезненных и не вызывающих негативных реакций пациента.
Крем ЭМЛА поступил на европейский медицинский рынок в начале 80–х годов XX века, однако прошло целое десятилетие, прежде чем миллионы пациентов смогли ощутить его достоинства. Это связано с тем, что препарат проходил расширенные клинические испытания в различных странах (в том числе и в России), которые и подтвердили его эффективность и безопасность.
ЭМЛА (EMLA – Eutectic Mixture of Local Anesthe­tics, эутектическая смесь местных анестетиков) представляет собой водно–масляную эмульсию двух местных анестетиков: лидокаина и прилокаина. Смесь этих анестетиков в соотношении 1:1 имеет точку плавления всего 18°С, что примерно соответствует комнатной температуре. Таким образом, термин «эутектическая смесь» подразумевает то, что после нанесения на кожу оба анестетика переходят в жидкое состояние несмотря на то, что изначально имеют кристаллическую структуру, облегчая процессы абсорбции через интактные кожные покровы. ЭМЛА крем изготавливается путем эмульгации масляно–водной основы так, что в каждом грамме препарата содержится 25 мг лидокаина и 25 мг прилокаина. Далее крем стабилизируют полиоксиэтиленовым эмульгатором, основанным на касторовом масле (Arlatone®), придают нужную консистенцию, добавляя Carbopol®, и ощелачивают (рН 9,0). Щелочной pH обусловливает липофильные свойства анестетика, обеспечивая его проницаемость через клеточные мембраны. Несмотря на то, что концентрация анестетика в креме составляет всего 5%, снижая токсичность препарата, его содержание в микрокаплях эмульсии достигает 80%, что усиливает анальгетические свойства препарата. Кроме того, высокое содержание в нем воды обеспечивает высокую степень увлажнения кожи, облегчая процесс абсорбции.
В настоящее время крем ЭМЛА выпускается в форме крема: ЭМЛА 5%–й крем в тюбиках по 5 г.
Показания к использованию препарата – анестезия интактных кожных покровов:
• поверхностная анестезия кожи (например, введение иглы при инфильтрационной анестезии, пункции и катетеризации периферической вены, спинальной пунк­ции);
• поверхностная анестезия кожи при хирургических манипуляциях в поверхностных слоях кожного эпителия (косметическая хирургия: биопсия кожи, удаление контагиозного моллюска, кандилом, пигментных невусов, лазеротерапия и др.).
Обычная дозировка составляет от 1 до 2,5 г крема на 10 см2 поверхности кожных покровов с использованием окклюзионной повязки. Исследования, проведенные на взрослых здоровых пациентах, показали, что концентрация лидокаина/прилокаина в эмульгированном креме должна составлять не менее 5%. Подобная концентрация анестетика позволяет обеспечить достаточный уровень анестезии кожи при нанесении крема из расчета 1 г/10 см2. В одном из исследований сравнивалась эффективность нанесения крема «толстым» (2 г/10 см2) и «тонким» слоем (0,5 г/10 см2) у 100 детей, которым производилась пункция вены. Ни у одного ребенка из сравниваемых групп не было отмечено сильной или умеренной боли, однако несколько детей из группы с тонким слоем почувствовали слабую боль.
Глубина анестезии зависит не только от дозы препарата, но и от времени его аппликации, которое в любом случае не должно составлять менее 60 мин. Более короткое время аппликации рекомендуется выдерживать при нанесении крема на поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. При нанесении крема ЭМЛА на нежные кожные покровы (вокруг глаз, губ, половых органов мужчин) рекомендуемое время экспозиции, как и при нанесении на слизистые половых органов, должно составлять 5–10 мин., а длительность анестезии в этом случае короче (около 15–20 мин.). Минимальное время экспозиции:
• при небольших манипуляциях на коже – 60 мин.
• при обширных операциях на коже – 120 мин.
• для слизистой половых органов – 5–10 мин.
Экспериментально доказано, что после 60 мин. экспозиции анестезия распространяется от поверхности кожи вглубь на 3 мм. Если экспозиция длится дольше, глубина анестезии значительно увеличивается, но не превышает 5 мм после двух часов экспозиции. Время экспозиции ЭМЛА может быть увеличено до 4 часов без потери эффективности препарата.
Важным условием успешного применения крема ЭМЛА является наличие оклюзионной повязки. Ее отсутствие приводит к испарению воды из крема, а значит, к недостаточному увлажнению поверхностного эпителия и снижению абсорбции эутектической смеси.
Сенсорная блокада после нанесения на кожу ЭМЛА 5% эквивалентна сенсорной блокаде, которая развивается через 8 мин. после внутрикожной инъекции 1%–го лидокаина, причем отсутствие болевой чувствительности развивается раньше, чем исчезает проприоцептивная и тепловая чувствительность. Это связано с тем, что болевые рецепторы располагаются более поверхностно, чем остальные рецепторы. Тепловые ощущения все еще регистрируются на 105 мин. после наложения крема.
В практике врача–дерматокосметолога большинство проводимых манипуляций нуждается в предва­ри­тель­ной анестезии. Использование инъекционных методов не всегда бывает оправданным (большое количество удаляемых элементов, большая площадь обрабатываемой поверхности и др.), а применение на коже местных анестетиков в виде спрея (лидокаин) не позволяет достигнуть достаточной степени аналгезии.
В связи с этим нами проведено изучение обезболивающего эффекта 5% крема «ЭМЛА». Под наблюдением находились 382 пациента в возрасте от 2 до 60 лет, которым проводились следующие манипуляции:
• Биоревитализация — 30 пациентов.
• Инъекционная контурная пластика — 27 пациентов.
• Косметический татуаж — 37 пациентов.
• Удаление доброкачественных новообразований кожи методом диатермокоагуляции (папиллом, невусов диаметром не более 5 мм, плоских бородавок, сирингоцистаденом, контагиозного моллюска, паукообразных и точечных телеангиэктазий) — 180 пациентов.
• Удаление методом дермабразии гиперпигментаций, пигментных плоских доброкачественных новообразований (невус Беккера, невус Шпица) — 22 пациента.
• Микрокристаллическая дермабразия — 30 пациентов.
• Электроэпиляция — 56 пациентов.
Методика применения крема во всех случаях была однотипной. Его наносили и равномерно распределяли на коже в месте проведения медицинской манипуляции и накрывали окклюзионной пленкой, прилагающейся к набору. Процедура обезболивания и последующее удаление образований у детей проводилось в присутствии родителей и с их согласия. Время аппликации составляло около 60 минут, после чего пленка снималась, остатки крема удаляли ватным тампоном, а затем проводили планируемую процедуру.
Полученные результаты показали, что в случае проведения диатермокоагуляции доброкачественных новообразований, электроэпиляции, микрокристаллической дермабразии, косметического татуажа, биоревитализации кожи, дермабразии кожи эффект от анестезии 5%–м кремом ЭМЛА был достаточным для комфортного ощущения пациентами последующей процедуры.
В случае проведения инъекционной контурной пластики, особенно в области носогубных складок, красной каймы губ, наряду с аппликационной анестезией кремом ЭМЛА возникала необходимость в проводниковой анестезии 1%–м раствором ультракаина.
Особенно важно достижение адекватной анестезии в педиатрической практике. До середины 1970–х годов аналгезия в неонатальном периоде не проводилась исходя из убеждения о незрелости периферических болевых рецепторов, неполной миелинизации проводящих нервных волокон. Многие годы считалось, что дети, особенно новорожденные, менее восприимчивы к боли, чем взрослые пациенты, однако было доказано, что нервная система и проводящие нервные пути функционируют даже у плода. Давно известна реакция ребенка на укол: страх, чувство насилия, порождающее целый ряд стрессовых реакций организма и вследствие этого – психическую травму, потерю недавно сформировавшихся навыков у детей младшего возраста, перевозбуждение, трудности засыпания, ночные кошмары, негативные эмоциональные реакции, изменяющие поведение ребенка.
J. Robieux et al. (1991), изучая реакцию 58 детей с хронической болью на пункцию периферической вены в возрасте от 3 до 36 мес. и сравнивая крем ЭМЛА с плацебо, показал, что использование крема снижает негативную реакцию ребенка на венепункцию. По шкале ВАШ (визуально–аналоговая шкала) в группе с ЭМЛА болевой синдром оценивался в 29±26, а в группе с плацебо – кремом 38±25.
C.S. Hopkins et al. (1988) изучили эффективность применения крема ЭМЛА перед пункцией периферической вены при проведении индукции анестезии. Из 75 участвовавших в исследовании детей группу сравнения составили 36 детей, получавших плацебо. В результате исследования было отмечено, что в группе с кремом ЭМЛА отмечались низкие цифры оценки болевого синдрома по ВАШ в сравнении с группой плацебо. Ус­пешное использование крема у детей в стационаре одного дня показали С.В. Ражев и соавт. (1999), обследовав 35 детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет при венепункциях, криотерапии плоских гемангиом, разделении синехий при баланопостите и при удалении контагиозных моллюсков. Результаты исследований оценивали по 10–балльной ВАШ. Про­ве­ден­ное исследование подтвердило также хорошее проникновение местных анестетиков через слои кожи и слизистых оболочек. Наряду с обезболиванием отмечалось снижение тактильной чувствительности анестезируемой зоны, которое сохранялось до 3 часов. Общая продолжительность обезболивания не превышала 3–5 часов.
Для оценки выраженности боли у детей принято использовать разные методики, основанные на анализе эмоциональных, поведенческих и физиологических реакций организма. Считается, что поведенческие и эмоциональные реакции ребенка более достоверно отражают ощущение комфортности, чем изменения его физиологических параметров. Для оценки боли у детей нами оценивалось настроение ребенка (уравновешенное или негативное), выражение лица (спокойное или появление плача), положение тела (спокойное или двигательное беспокойство). Только у 3 из 31 ребенка наблюдались негативное настроение, двигательное беспокойство, плач уже при нанесении крема и в ходе самой процедуры, что можно объяснить отрицательной реакцией на посторонних, а также особенностями возрастного периода (не старше 4 лет).
Следует отметить, что в связи со способностью препарата вызывать вазомоторные реакции, сопровождающиеся спазмом сосудов и соответствующим побледнением кожи, не всегда адекватно его применение при диатермокоагуляции телеангиэктазий кожи лица и тела, т.к. наблюдается снижение эффективности проводимой процедуры и увеличение количества сеансов, необходимых для достижения положительного результата.
Побочные эффекты отмечались у 9 пациентов и проявлялись временной местной реакцией кожи в виде ее покраснения; у 4 пациентов во время аппликации крема наблюдался зуд и жжение, которые исчезали после удаления крема.
Таким образом, можно сделать вывод, что применение 5% крема «ЭМЛА» обеспечивает хороший обезболивающий эффект. Важным условием адекватной анестезии является правильная техника наложения крема, окклюзионной повязки и соблюдение рекомендуемого времени экспозиции.
Новые технологии и новые средства позволяют более эффективно управлять болью, что обеспечивает более комфортное ощущение пациентов и способствует улучшению клинических результатов проводимых вмешательств. Сегодня врачи при проведении диагностических процедур или операций не могут позволить своим пациентам страдать «для их собственного благополучия». Состояние боли является иногда решающим основанием для отказа от назначения эффективного лечения, что, в свою очередь, является следствием глубокого убеждения в существенном негативном влиянии боли на качество жизни. Использование крема ЭМЛА стало революцией в анестезии кожных покровов. После применения препарата пациент остается более удовлетворенным качеством медобслуживания, что позволяет экономить время и снижать дополнительные затраты в системе здравоохранения.

Литература
1. Башкатова В.Г., Вицкова Г.Ю., Наркевич В.Б. и др. // Нейрохимия. — 1996. — Т. 13, № 2. — С. 110–115.
2. Кукушкин М. Л., Решетняк В. К. Механизмы возникновения острой боли и хронических болевых синдромов. // «Materia Medica», 1998, № 3, С. 5–23.
3. Пильгуй Э. И., Намазова Л.С. Применение местноанестезирующего крема у детей при удалении элементов контагиозного моллюска.//Педиатрическая фармакология, 2007, Т.4, № 4, С. 54–57.
4. Ражев С. В., Степаненко С. М., Гераськин А. В., Хусаинов Б. Э. Опыт использования EMLA — крема для обезболивания у детей в условиях хирургического стационара одного дня. //Анестезиология и реаниматология, 1999, № 4, 52 с.
5. Степанов А.А. Боль и другие симптомы стрессовых состояний у новорождённых с перинатальной патологией ЦНС: дис. канд. мед. наук. — М., 2000. — 216 с.
6. Adriani J., Dalili H. Penetration of local anaesthetic through epitelial barriers. Anesthesia and Analgesia. 1971, 50, 5, 834 – 841.
7. Hopkins CS, Buckley CJ, Bush GH: Pain – free injection in infants. Anesthesia 1988; 43; 198 – 201
8. Lahteenmaki T, Lillieborg S, Ohlsen L, Olenius M, Strombeck JO:Topical analgesia for the cutting of split – skin grafts: a multicenter comparison of topical application (EMLA) and local injection (lidocaine) Anesth Analg 1988; 115 – 123.
9. Monash S. Topical anaesthesia of the unbroken skin. Archives of Dermatology, 1957, 76, 752 – 756.
10. Robieux I, Kumar R, Radhakrishnan S, Koren G: Assesing pain and analgesia with a lidocaine – prilocaine emulsion in infants and todders during venipuncture. J Pediatr 1991; 971 – 973