Аллергия на латекс | Белан Э.Б., Желтова А.А.

Латекс как биологический объект представляет собой внутриклеточный цитозоль, секретируемый гевеей бразильской (Hev b) (лат. Hēvea brasiliēnsis — род гевея, семейство молочайные (Euphorbiaceae)), которая является основным источником натурального каучука. Протективные свойства латекса связаны с его антиоксидантной и антимикробной активностью, герметизирующими свойствами, участием в формировании клеточной структуры. Превосходная эластичность латекссодержащих материалов привела к их широкому использованию в быту и профессиональной деятельности, и к настоящему времени в мире ежегодно производится более 12 млн тонн латекса [1].

Цель обзора: обобщить данные литературы об аллергии на латекс (АЛ).

Первые сведения о непереносимости латекса появились около 100 лет назад, когда было сообщено о случае крапивницы при использовании стоматологических протезов [2] и описан случай профессиональной астмы [3].

Распространенность сенсибилизации к латексу в целом, по данным разных исследований, оценивается в 1,0–7,6% [4–7]. К группам риска по развитию АЛ относятся лица с генетической предрасположенностью к ней и атопическими заболеваниями в анамнезе. По данным G. Reinheimer et al. [8], среди пациентов с аллергическими заболеваниями 7,2% имели АЛ, а 62,5% сенсибилизированных пациентов имели предшествующий атопический анамнез.

Кроме того, более высокий риск АЛ имеют сотрудники лечебных учреждений (хирурги, анестезиологи, медицинские сестры). В значительной степени риск АЛ возрос начиная с 1980 г., когда был открыт вирус иммунодефицита человека и использование средств индивидуальной защиты (в первую очередь перчаток) стало существенно более распространенным, с того же времени в клиническую практику начали более активно внедряться латекссодержащие предметы ухода и медицинское оборудование. По данным ряда авторов, клинические проявления АЛ имеют 5,0–9,8% медицинских работников, у которых сенсибилизация выявляется в 1,5–2,0 раза чаще (7–22%) [4, 9]. В исследовании M. Bedolla-Barajas et al. [9] при анкетировании персонала в госпитале второго уровня (Испания) на вопрос о наличии непереносимости латекса утвердительно ответили 125/1292 человек (9,7%). При этом факторы, способствующие развитию АЛ, включали женский пол, аллергические заболевания в анамнезе, атопический дерматит у членов семьи, наличие аллергии на фрукты.

Другую группу, ассоциирующуюся с высоким риском развития АЛ, представляют дети с пороками развития (урогенитального тракта, позвоночника и т. д.). Для них риск сенсибилизации к латексу оценивается в 40–65%, а при 8 и более оперативных вмешательствах — до 80% [1].

Несколько меньший риск среди всех профессий, связанных с использованием перчаток и других латекссодержащих предметов (табл. 1), имеют уборщики помещений, парикмахеры, электротехники, рабочие, связанные с производством резины, флористы, кулинары и т. д. [1].

Сенсибилизация к латексу может развиваться при различных путях попадания аллергена в организм. Так, при аэрогенном пути она часто связана с картофельным крахмалом, который улучшает свойства перчаток и используется в качестве напылителя. Частицы крахмала являются переносчиками растворимых аллергенов, экстрагируемых из перчаток, с другой стороны, аллергены крахмала сами могут иметь перекрестные связи с компонентами латекса. Чрескожная и контактная сенсибилизация более типична (особенно при повреждениях кожи) для лиц, подвергающихся хирургическим вмешательствам, особенно если они имеют атопический фенотип. Вместе с тем предметы немедицинского назначения (автомобильные шины и др.) содержат небольшое количество аллергена и обычно избегание контакта с ними не требуется [1].

Клинические проявления АЛ зависят как от пути попадания аллергена, так и от патогенетического механизма, лежащего в основе непереносимости. При IgE-опосредованной гиперчувствительности АЛ может иметь как кожные проявления (зуд, крапивница, гиперемия), так и респираторные (ринорея, свистящее дыхание), часто в сочетании с симптомами конъюнктивита. Контактная крапивница является наиболее частым вариантом дебюта IgE-опосредованной гиперчувствительности к латексу и часто предшествует появлению респираторных симптомов и системных реакций [5].

Особо следует отметить высокую частоту развития орального аллергического синдрома за счет перекрестных реакций аллергена латекса с пыльцой растений и пищевыми продуктами растительного происхождения (латекс-фруктовый синдром) (табл. 2) [1].

Вероятность системных проявлений (анафилаксия вплоть до шока) выше при интраоперационном попадании аллергенов, при этом среднее время появления симптомов аллергической реакции после начала анестезии составляет в среднем 1 ч (59,8 мин) [10].

Реакции, опосредованные гиперчувствительностью замедленного типа, встречаются существенно реже и имеют типичные проявления в виде экзематозного дерматита (аллергический контактный дерматит), развивающегося через 24–48 ч в месте контакта. Заболевание не носит жизнеугрожающего характера, но представляет собой наиболее частую причину профессионального аллергического контактного дерматита [5]. Следует иметь в виду, что у лиц других профессий, в работе которых имеет место контакт с латексом, причиной аллергических реакций чаще являются другие компоненты материалов (карбаматы, тиурамы) [1].

В настоящее время известно более 240 различных типов полипептидов латекса, 60 из которых способны связываться с молекулами IgE человека, однако только 15 из них охарактеризованы как аллергены с присвоением им подкомитетом по номенклатуре аллергенов Международного союза иммунологических обществ (International Union of Immunological Societies) официальных номеров (1–15) (табл. 3) [8].

Наиболее тяжелые системные реакции на латекс связаны преимущественно с принимающими участие в биосинтезе или коагуляции полиизопрена Hev b 1, Hev b 3, Hev b 6. Hev b 1 — латекс-спе­ци­фический аллерген, негомологичный другим растительным протеинам (на долю Hev b 1 приходится 10–60% общего белка, содержащегося в латексе). Данный компонент представляет один из наиболее важных латексных аллергенов и ведущую причину латексной IgE-опосредованной аллергии у детей со spina bifida и частую причину АЛ у медработников [1]. Hev b 1 вместе с Hev b 3 (относятся к мембраносвязанным белкам элонгации) являются и наиболее частыми аллергенами при экспозиции к медицинским материалам у больных со spina bifida и урогенитальными аномалиями. Для сенсибилизации необходим прямой контакт слизистой оболочки с изделиями из каучука [1, 11].

Растворимые белки цитозоля Hev b 6.01/6.02 (зрелый гевеин) вместе с Hev b 5 (кислый белок) присутствуют в латексном цитозоле или сыворотке C и могут высвобождаться из резиносодержащих изделий, в том числе латексных перчаток. В медицинской практике они попадают в окружающую среду с порошком-носителем, используемым в качестве напылителя для перчаток. Компоненты Hev b 5, Hev b 6 и Hev b 13 описаны как наиболее частые аллергены для сотрудников, контактирующих с изделиями из латекса [12], при этом Hev b 5 ассоциируется также с высокой частотой аллергии на фрукты [13].

A. Gaspar et al. [14] считают, что высокая аллергенная активность, в том числе перекрестная, может быть обусловлена наличием множества изоформ аллергена Hev b 5 и/или большим количеством IgE-связывающих эпитопов. Сенсибилизация к патогенетическим белкам (Hev b 2, Hev b 6, Hev b 7, Hev b 11), структурным протеинам (Hev b 4, Hev b 5, Hev b 8) и ферментам (Hev b 9, Hev b 10), как правило, ассоциируется с более легкими симптомами аллергии, при этом почти 40% таких пациентов имеют латекс-фруктовый синдром, обусловленный перекрестной реактивностью с продуктами растительного происхождения (преимущественно бананы, авокадо, киви, каштаны), за развитие которых ответственны Hev b 2, Hev b 6.02, Hev b 7, Hev b 8, и Hev b 12 [15].

Профилин Hev b 8 обусловливает широкие перекрестные связи с аналогичными протеинами фруктов и овощей, однако сенсибилизация часто остается бессимптомной или сопровождается слабо выраженными проявлениями [1]. Профилины являются низкомолекулярными белками, встречающимися во всех растительных клетках. Они представляют актинсвязывающие протеины, способствующие организации цитоскелета из сети актиновых филаментов; все эукариотические клетки содержат структурно сходные профилины. Белок в целом играет большую роль в развитии «березо-полынь-фруктово-овощного синдрома», в том числе сенсибилизации к латексному профилину Hev b 8, который ответственен за латекс-фруктовый синдром. Профилины распадаются при нагревании и гидролизе, обычно не вызывают реакции на приготовленную пищу, но сенсибилизация к ним может быть причиной тяжелых анафилактических реакций на арахис и сою [16]. Профилины являются паналлергенами пыльцы растений, эффективность аллерген-спе­ци­фической иммунотерапии (АСИТ) при сенсибилизации к ним низка.

Клиническое наблюдение 1. Пациентка М., 16 лет, жалоб при обращении не предъявляет. Направлена для решения вопроса об АСИТ в ноябре 2024 г.

В анамнезе: сезонный аллергический ринит (ринорея, зуд глаз и слезотечение в июле — начале августа на протяжении 4 лет); чувство жжения, зуд в полости рта при контакте с жевательной резинкой; ангиоотек при употреблении в пищу дыни (однократно); покраснение кистей рук после работы в резиновых перчатках (через 1–2 ч); иногда крапивница в области контакта с бельем. Отец страдает поллинозом (полынь, циклахена).

При обследовании: IgE>1500 МЕ/мл; IgE к пищевым (фундук, арахис, грецкий орех, миндаль, молоко, куриное яйцо, картофель, сельдерей, морковь, томаты, треска, краб, апельсин, яблоко, пшеничная мука, ржаная мука, кунжут, соя), бытовым (домашняя пыль, клещ домашней пыли Dermatophagoides pteronyssinus, клещ домашней пыли Dermatophagoides farinae, таракан рыжий), эпидермальным (перхоть кошки, лошади, коровы, собаки), грибковым (Penicillium chrysogenum, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus, Alternaria alternata) аллергенам не выявлена; кожные пробы с пыльцевыми аллергенами: тимофеевка +++. Молекулярная диа­гностика с использованием тест-системы ALEX2 (Allergy Explorer 2): IgE к Hev b 8 — 2,6 kUa/мл, дыня (Сuc m 2) — 10,49 kUa/мл, тимофеевка (Phl p 12) — 3,9 kUa/мл, финиковая пальма (Pho d 2) — 8,2 kUa/мл, пролесник однолетний (Mer a 1) — 5,1 kUa/мл. Все белки, по которым выявлена сенсибилизация (в том числе для тимофеевки), являются профилинами, что определяет нецелесообразность АСИТ. Больной даны рекомендации по элиминационным мероприятиям, рекомендована фармакотерапия по показаниям.

Hev b 11 (хитиназа класс I; относится к категории защитных белков) с N-концевым гевеин-подобным доменом идентифицирован в авокадо, каштане, бананах и охарактеризован как мажорный аллерген латекса, обладающий перекрестными связями с более чем 20 продуктами растительного происхождения (авокадо, каштан, банан, томат, черимойя, киви, папайя, пшеница и др.), однако редко бывает причиной латекс-фруктового синдрома. Термолабилен, что дает возможность употребления в пищу термически обработанных продуктов.

Клиническое наблюдение 2. Пациентка С., 35 лет. Обратилась в сентябре 2024 г. с жалобами на кожный зуд в местах контакта с одеждой, зуд и жжение в полости рта при употреблении в пищу свежих фруктов и овощей; крапивницу и отек кистей рук при контакте с ластиком, контакте с авокадо, манго, термически не обработанными картофелем, баклажанами, томатами. Жалобы появились после перенесенной коронавирусной инфекции (зима 2021 г.). В апреле — мае 2021–2024 гг. пациентка отмечала также незначительные явления ринита. Все симптомы купировались антигистаминными препаратами. Семейный атопический анамнез отрицает. При осмотре кожа бледная, на внутренней поверхности левого плеча и бедер в области плотного прилегания одежды, в состав которой входят эластичные волокна, единичные уртикарные элементы в стадии обратного развития. Со стороны других органов и систем — без видимой патологии. Общий анализ крови без особенностей, общий IgE 4 МЕ/мл. Helicobacter pylori-ассоциированная патология и паразитарная инвазия (тест PARASEP) исключены. IgE к цельным пищевым аллергенам томата, фундука, арахиса, грецкого ореха, миндаля, коровьего молока, куриного яйца, картофеля, сельдерея, моркови, трески, краба, апельсина, яблока, пшеничной и ржаной муки, кунжута, соевых бобов — не определяются. Молекулярная диа­гностика с использованием теста ALEX2 (Allergy Explorer 2): IgE к аллергену латекса Hev b 11 — 0,4 kUa/мл (N<0,1 kUa/мл) (мажорный паналлерген; обеспечивает перекрестные связи латекса и авокадо, банана, каштана, черимойи, маракуйи, киви, папайи, манго, томата, пшеницы, картофеля; термолабилен). Элиминационные мероприятия, заключающиеся в употреблении в пищу только термически обработанных фруктов и овощей, ношении одежды, не содержащей эластических волокон в прилегающих к телу тканях, избегании прямых контактов с латекссодержащими предметами, привели к исчезновению симптомов и устранению потребности в антигистаминных препаратах.

Клиническое значение Hev b 2 и Hev b 13 дискутабельно, однако необходимость элиминационных мероприятий при АЛ предполагает исключение контакта со всеми потенциальными аллергенами Hev b [11].

Диагностика АЛ базируется на клинико-анамнестических данных и результатах лабораторного обследования. Большое значение имеют наличие атопического анамнеза и принадлежность к группам риска. Неспе­ци­фическая лабораторная диа­гностика при АЛ в плане принятия терапевтических решений малоинформативна, гораздо более ценна в данном случае диа­гностика спе­ци­фическая.

Возможность прик-тестирования затруднена в связи с отсутствием в РФ стандартизированных аллергенов (в Европе и Канаде используют коммерческие глицеринизированные экстракты) [17]. Кроме того, по данным некоторых авторов, кожные пробы с белками гевеи ассоциируются с риском развития анафилаксии [18–20]. G. Liccardi et al. [17] высказывают обоснованное опасение в отношении целесообразности кожных проб с аллергеном латекса и отдают предпочтение более безопасному тестированию in vitro. Определение IgE к цельному аллергену не всегда коррелирует с клиническими проявлениями и может определяться при субклинической сенсибилизации. Компонентная диа­гностика позволяет идентифицировать фенотип сенсибилизации и способствовать оптимизации в первую очередь элиминационных мероприятий. При несовпадении клинико-анамнестических данных и результатов определения спе­ци­фических IgE возможно выполнение теста активации базофилов. По показаниям могут выполняться провокационные тесты. При аллергическом контактном дерматите возможно выполнение патч-теста, который имеет низкий риск системных реакций [1].

Тактика ведения больных строится на выполнении элиминационных мероприятий [11] с учетом перекрестных реакций. Только внедрение в медицинскую практику неопудренных перчаток способствовало снижению распространенности АЛ среди медицинского персонала с 12,1% до 4–7% [11]. Фармакотерапия определяется соответствующими нормативными документами. Пациенты, имеющие в анамнезе эпизоды анафилаксии, должны обладать навыками самопомощи и носить с собой раствор адреналина (эпинефрин) для самостоятельного введения. Относительно лечения пациентов и сотрудников лечебно-профилактических учреждений в настоящее время обсуждается вопрос о возможности назначения моноклональных антител к IgE (омализумаб) [21] и аллерген-спе­ци­фической иммунотерапии [1]. Профилактические мероприятия должны включать ношение браслета с информацией об АЛ; использование безлатексных перчаток при медицинских манипуляциях; информирование медицинского персонала при обращении в лечебные учреждения о наличии аллергии; постоянное наличие эпинефрин/адреналинсодержащего инъектора и умение им пользоваться.

Таким образом, наибольшему риску развития АЛ подвержены больные с spina bifida и урогенитальными аномалиями, а также персонал медицинских учреждений. Клинические проявления определяются как путем сенсибилизации, так и этиологически значимыми компонентами аллергена латекса. Диагностика АЛ базируется на клинико-анамнестических данных и результатах определения аллерген-спе­ци­фических IgE. Тактика ведения больных строится на выполнении элиминационных мероприятий с учетом перекрестных реакций.

Сведения об авторах:

Белан Элеонора Борисовна — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой иммунологии и аллергологии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Мин­здрава России; 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, д. 1; ORCID iD 0000-0003-2674-4289

Желтова Анастасия Александровна — к.м.н., доцент кафед­ры иммунологии и аллергологии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Мин­здрава России; 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, д. 1; ORCID iD 0000-0002-8078-6407

Контактная информация: Белан Элеонора Борисовна, e-mail: belan.eleonora@yandex.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 13.01.2025.

Поступила после рецензирования 05.02.2025.

Принята в печать 28.02.2025.

About the authors:

Eleonora B. Belan — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Immunology and Allergology, Volgograd State Medical University; 1, Pavshikh Boitsov Square, Volgograd, 400131, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2674-4289

Anastasia A. Zheltova — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Immunology and Allergology, Volgograd State Medical University; 1, Pavshikh Boitsov Square, Volgograd, 400131, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8078-6407

Contact information: Eleonora B. Belan, e-mail: belan.eleonora@yandex.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 13.01.2025.

Revised 05.02.2025.

Accepted 28.02.2025.