Аллергический ринит: подходы к диагностике и лечению | Чотчаева А.А., Колотилина А.И., Корсунский И.А., Смирнова Г.И., Асманов А.И., Мунблит Д.Б.

В обзоре освещены современные подходы к диагностике и лечению аллергического ринита

    Аллергический ринит (АР) — гетерогенное заболевание, обусловленное IgE-опосредованными реакциями гиперчувствительности, которое характеризуется наличием одного и более симптомов: чихание, зуд, выделения из носа и заложенность носа [1].
    Около 400 млн человек по всему миру страдают от АР, причем жители развитых стран, особенно англоязычных, чаще подвержены данному заболеванию [2]. Согласно международным данным, АР наблюдается в среднем у 10–25% населения развитых стран [3], а в отдельных регионах — и у 40% [4]. В развивающихся странах АР встречается реже, однако становится все более актуальной проблемой [5]. В России 18–38% людей сталкиваются с проявлениями АР [6]. Также можно проследить изменения в распространенности АР в зависимости от возраста. По некоторым данным, распространенность ринита у детей 6–7 лет достигает 10,1% [4], у подростков — 15,3% [4], у взрослых — 26% [7]. Пик распространенности заболевания приходится на период между 30 и 40 годами жизни [8, 9].
    Проявления АР оказывают выраженное влияние на качество жизни [10]. Пациенты чувствуют себя раздражительными, подавленными, жалуются на чувство усталости [11], что препятствует регулярному посещению школы и работы [12, 13] и приводит к социальным и экономическим издержкам. Данные об экономическом бремени заболевания в РФ отсутствуют, поэтому приведем только международные данные. Так, например, в Швеции ежегодные прямые и непрямые издержки, связанные с лечением АР, составляют около 961 евро на 1 пациента. Таким образом, при численности населения в 9,5 млн человек АР обходится государству в 1,3 млрд евро в год [14]. В США на диагностику и лечение пациентов с АР расходуются 3,4 млрд долларов ежегодно, из которых 2,3 млрд уходят на лекарственные препараты, а 1,1 млрд — на консультации специалистов [15].
    Несмотря на высокую распространенность заболевания, выраженное снижение качества жизни у больных, а также большую нагрузку на систему здравоохранения, АР не уделяется должного внимания, он часто неправильно диагностируется и не всегда адекватно лечится [16].

    Факторы риска развития аллергического ринита

    Генетическая предрасположенность, возможно, является самой важной причиной развития АР, но выявление специфической генетической причины представляет определенные сложности. Данные исследования генома человека, проведенные в США, связывают повышенный риск развития ринита с локусом FERDL3 на хромосоме 7p21.1 (17), в то время как результаты исследований европейской популяции подчеркивают важность C11orf30 [18].
    Из других факторов, повышающих риск развития АР, необходимо отметить проживание в развитых странах, высокий социально-экономический статус, рождение в сезон пыления, отсутствие старших братьев/сестер [19, 20], позднее начало посещения детского сада (в возрасте 4 лет и старше), курение матерью на первом году жизни ребенка, высокую концентрацию общего IgE в сыворотке крови (>100 МЕ/мл в возрасте младше 6 лет), кесарево сечение в анамнезе [16, 21]. Из факторов, снижающих риск развития АР, выделяют проживание в сельской местности и употребление в пищу непастеризованного коровьего молока [22–27]. Подобные данные хорошо согласуются с принципами, лежащими в основе гигиенической гипотезы.
    Многие исследователи пробовали предотвратить развитие АР при помощи диетических интервенций, однако подобные попытки не привели к желаемому результату. Ни применение пробиотиков (отношение рисков 
(ОР) 0,91; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,67–1,23), ни использование витамина D — как ежедневно (ОР 0,89; 95% ДИ 0,34–2,36), так и разово (ОР 0,61; 95% ДИ 0,19–1,94) [28] не оказали влияния на частоту развития заболевания.

    Связь АР с сопутствующими заболеваниями

   

АР тесно связан с другими воспалительными заболеваниями, поражающими слизистые  оболочки, такими как бронхиальная астма (БА), риносинусит или аллергический конъюнктивит [16]. Данные эпидемиологических исследований говорят о сильной взаимосвязи между ринитом и БА [1]. Наличие ринита в анамнезе является выраженным фактором риска развития БА [29].
    Эксперты полагают, что также можно говорить о связи АР с патологией синусов. 25–30% пациентов, страдающих острым синуситом, 40–67% пациентов с односторонним хроническим синуситом и около 80% с хроническим двусторонним синуситом также предъявляют жалобы, характерные для АР [30]. По всей видимости, АР создает предпосылки для развития синусита за счет воспалительного процесса, который приводит к заложенности носа и обструкции носовых пазух. Ограничение воздухообмена способствует цилиарной дисфункции, формированию транссудата, накоплению слизистого отделяемого, создавая условия для роста патогенных бактерий [30, 31].

    Классификация

    Существует несколько вариантов классификации АР, и в рутинной клинической практике их можно использовать в комбинации с целью более полного описания проблем пациента. Традиционным подходом к классификации АР было его разделение на сезонный и круглогодичный. Считалось, что круглогодичный АР вызывается бытовыми аллергенами, а сезонный — пыльцой и другими аллергенами, с которыми пациент сталкивается вне стен своего дома. В большинстве случаев сезонный АР отождествлялся с поллинозом. Более 15 лет назад группа экспертов, работавшая над согласительным документом ARIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma) [1], предложила использовать термины «интермиттирующий» и «персистирующий» вместо «сезонный» и «круглогодичный» как термины, позволяющие получить более адекватное представление о течении заболевания. С тех пор данный документ многократно пересматривался и обновлялся, но принятое разделение оставалось без изменений [32]:
    интермиттирующий АР — симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 нед. в течение года;
    персистирующий АР — симптомы беспокоят более 4 дней в неделю и более 4 нед. в течение года.
    Также принято оценивать степень тяжести заболевания в зависимости от влияния АР на качество жизни, работоспособность в школе / на работе, социальную активность и сон. В клинических рекомендациях Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) предлагаются следующие градации степени тяжести течения АР [33]:
    легкая степень — у пациента имеются слабовыраженные симптомы ринита, которые не нарушают дневную активность и сон;
    средняя степень — симптомы ринита препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, нарушают сон пациента;
    тяжелая степень — симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента, который в отсутствие терапии не может нормально работать, учиться, заниматься спортом; значительно нарушается ночной сон.
    Во многих странах Европы и Азии разделение АР на сезонный и круглогодичный по-прежнему считается актуальным и удобным для применения в повседневной практике, в особенности для диагностики и проведения аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ), и может использоваться параллельно с классификацией ARIA [32, 33].
    В рекомендательных документах некоторых стран также встречается классификация пациентов в зависимости от характера жалоб [34]:
    Пациенты, которых преимущественно беспокоят чихание и ринорея. Чаще всего они жалуются на очень выраженное отделяемое, сильный зуд и чихание. Подобные симптомы вызваны эффектом гистамина.
    Пациенты, которых преимущественно беспокоит заложенность носа. Такие пациенты приходят с жалобами на заложенность носа, иногда говорят об ощущении тотальной блокады носовых путей. Подобные проявления зачастую связаны с влиянием лейкотриенов.
    Комбинированный тип. У таких пациентов отмечается сочетание симптомов.

    Диагностика

    АР клинически характеризуется наличием одного или более из следующих симптомов: зуд в носовой полости, чихание, заложенность носа, ринорея (передняя или задняя) и, иногда, снижение обоняния (гипосмия) [16]. Симптомы АР возникают через считанные минуты после контакта с аллергеном и могут длиться несколько часов. Поздняя фаза аллергической реакции обычно проявляется заложенностью носа, гипосмией, наличием выраженного слизистого отделяемого и назальной гиперреактивностью [35].
    Постановка диагноза АР строится на детальном анализе анамнеза, осмотра, клинических симптомов, а также результатов аллергологического обследования больного. Мультидисциплинарный подход к ведению пациентов, страдающих АР, чрезвычайно важен, и, при возможности, диагностика и лечение должны осуществляться оториноларингологом и аллергологом, находящимися в контакте друг с другом [33].

    Анамнез

    Анамнез является важнейшим аспектом диагностики АР. При сборе анамнеза необходимо выяснить у пациен-
та [33, 36]:
    характер симптомов (заложенность носа, наличие ринореи, чихания, зуда (как в носовой полости, так и в области ротоглотки);
    наличие четкой связи проявлений АР с воздействием конкретного провоцирующего фактора;
    жилищные условия (в т. ч. наличие домашних животных);
    сезонность (проявления могут быть связаны с поллинацией или контактом с плесневыми грибами);
    место возникновения симптомов (на улице / в помещении);
    связь с работой (профессиональные вредности, пыль);
    предполагаемые причины (с чем сам больной связывает возникновение симптомов);
    наличие аллергических заболеваний (аллергический конъюнктивит, БА, атопический дерматит) у пациента и его кровных родственников;
    применяемые для лечения других заболеваний препараты (в особенности применение α- и β-адреноблокаторов, антигипертензивных препаратов, аспирина, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), оральных контрацептивов);
    эффективность уже используемых для купирования симптомов АР препаратов.

    Клинические симптомы

    Ринорея при АР может быть как передней, так и задней, и характер выделений может очень сильно варьироваться [36]:
    прозрачные выделения — инфекция крайне маловероятна, если отделяемое неизменно    прозрачное, хотя подобный характер ринореи наблюдается и в дебюте вирусных инфекций;
    односторонняя ринорея — нехарактерна для АР, необходимо исключать ликворею, в особенности если отмечаются прозрачные и очень обильные выделения [37];
    непрозрачные выделения:
    желтые — могут встречаться как при АР, так и при инфекции;
    зеленые — чаще всего наблюдаются при наличии инфекционного процесса;
    односторонние — необходимо исключать опухоли, инородное тело, ковыряние в носу, неправильное использование интраназальных спреев;
    двусторонние — неправильное использование интраназальных спреев, гранулематозы, инфекция, ковыряние в носу, геморрагический диатез.
    Больные АР предъявляют жалобы на постоянную или преходящего характера, чаще двустороннюю, заложенность носа. Односторонняя заложенность, в особенности в сочетании с гипосмией или аносмией, болью, оталгией и кровотечением, должна заставить доктора задуматься о возможном наличии опухолевого процесса [38, 39]. 
К заложенности носа и постназальным затекам могут приводить искривление носовой перегородки и гипертрофия носовых раковин [40].
    Другой очень распространенной причиной заложенности носа является аденоидная гипертрофия [40]. Некоторые симптомы, в особенности заложенность носа, могут отмечаться у младенцев и детей с фарингоназальным рефлюксом, возникшим в результате недоношенности, нейромышечного заболевания или расщепления неба [41].
    У пациентов, страдающих от АР, вызванного аллергией к пыльце (в особенности к пыльце березы), могут отмечаться признаки орального аллергического синдрома (ОАС). Классические симптомы ОАС ограничиваются оральной и фарингеальной областью и проявляются зудом, ощущением покалывания, локальной гиперемией и/или отеком языка, губ и мягкого неба после употребления в пищу свежих, не подвергшихся термической обработке овощей и фруктов [42]. Причиной ОАС является схожесть структуры белков, входящих в состав пыльцы и некоторых фруктов и овощей, что приводит к возникновению перекрестной реакции. Белки, вызывающие проявления ОАС, термолабильны и после термической обработки теряют свои антигенные свойства.
    У части больных АР отмечаются проявления конъюнктивита. Самыми распространенными жалобами являются интенсивный зуд, покраснение и припухлость конъюнктивы, слезотечение, отечность век, периорбитальный отек (в особо тяжелых случаях), которые могут усугубляться, если пациент активно трет глаза [36].
    Могут также наблюдаться проявления со стороны нижних дыхательных путей: кашель, хрипы, затрудненное дыхание. Причиной их возникновения служит воспаление верхних дыхательных путей, приводящее к бронхиальной гиперреактивности. Как было сказано выше, БА и АР часто сосуществуют, и у 80% астматиков отмечаются проявления АР [36].
    Храп, проблемы со сном, гнусавый оттенок голоса также могут присутствовать у некоторых пациентов и свидетельствовать о наличии АР.

    Осмотр

    У людей, страдающих АР, зачастую можно увидеть характерные изменения невооруженным глазом. Так, классическими внешними проявлениями являются [32, 33]:
    дыхание через рот (у больных приоткрыт рот, они практически не используют нос в процессе дыхания);
    отечность лица;
    наличие дерматита над верхней губой и в области крыльев носа;
    темные круги под глазами;
    пациенты могут потирать ладонью кончик носа — так называемый «аллергический салют»;
    горизонтальная складка на спинке носа, которая свидетельствует о частом натирании носа ладонью при наличии зуда.
    Многие специалисты полагают, что осмотр носовой полости обязателен для всех больных персистирующим АР и желателен для пациентов с интермиттирующим АР. Эндоскопия считается более эффективным способом осмотра в сравнении с передней риноскопией с использованием рефлектора и зеркала, поскольку последняя дает очень ограниченную информацию. Эндоскопия также очень информативна у пациентов, не отвечающих на стандартную терапию [2]. Необходимо отметить, что данные эндоскопии приводят к изменению начального диагноза у каждого пятого пациента с ринопатией [43]. При передней риноскопии визуализируются гипертрофированные бледные и рыхлые нижние или средние носовые раковины, что свидетельствует о воспалении, однако вид носовой полости пациента с АР может не отличаться от такового у здорового человека. Нехарактерные для АР изменения позволяют исключить другие заболевания. Так, например, подслизистые узелки желтоватого оттенка в виде «булыжной мостовой» говорят о вероятном саркоидозе [44], а наличие корочек и грануляций — о необходимости исключать диагноз васкулита [36].
    В некоторых случаях применение оптического гибкого эндоскопа и/или риноманометрии может быть полезным для оценки состояния пациентов с симптомами ринита. Важно отметить, что эти методы обследования требуют специальной подготовки врача для их проведения и интерпретации результатов [40]. Пациентам с заболеваниями носоглотки также требуется адекватное обследование на предмет сопутствующих заболеваний, таких как синусит и средний отит [3].

    Диагностические тесты

    Для подтверждения диагноза АР необходимо выявить специфическую IgE-реактивность к аэроаллергенам (согласно анамнестическим данным пациента) при помощи проведения прик-тестов или определения уровня специфических IgE в сыворотке крови. Данные тесты дают дополнительную информацию для проведения элиминационных мероприятий или АСИТ.
    Несомненным преимуществом проведения кожного тестирования является быстрое получение результатов (около 15 мин), определение же уровня sIgE в сыворотке крови может занять некоторое время. Также прик-тесты являются менее дорогостоящим методом исследования. Определение уровня sIgE показано пациентам с дермографизмом, тяжелым атопическим дерматитом, а также тем больным, которые не могут или не хотят временно прекратить прием антигистаминных препаратов [16].
    Результаты тестирования уровня sIgE должны трактоваться исключительно в сочетании с данными анамнеза пациента [16], поскольку могут встречаться ложноположительные (сенсибилизация без клинических проявлений) и ложноотрицательные результаты [45]. Проявления АР провоцируются в основном аэроаллергенами, самыми распространенными триггерами являются клещи домашней пыли, а также пыльца деревьев и/или трав [46].
    Необходимо отметить, что на сегодняшний день цитологическое исследование мазков из полости носа, которое по-прежнему достаточно активно применяется некоторыми специалистами, не рекомендуется для рутинного применения, т. к. эозинофилы могут обнаруживаться в назальном секрете и при других заболеваниях (например, БА, полипоз, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (NARES)) [6].

   Лечение

    Успешная терапия АР должна основываться на обучении пациента, предотвращении контакта с аллергеном, фармакотерапии, также должна быть рассмотрена возможность проведения АСИТ.

    Обучение пациента

    Пациенты и их родители должны получить полную информацию касательно характера заболевания, вероятности его прогрессирования, а также необходимости надлежащей терапии. Также необходимо развеять опасения относительно безопасности применяемых препаратов. Детальное объяснение относительно целей проводимого лечения, ожидаемого эффекта терапии, а также потенциальных побочных эффектов может предотвратить развитие ложной надежды на быстрое выздоровление и повысить комплаентность пациента [16].
    Пациенты должны быть проинформированы относительно характера и способов элиминации причинно-значимых аллергенов, чтобы уменьшить вероятность нежелательного контакта. Правильная техника применения интраназальных спреев/капель должна быть продемонстрирована для наиболее эффективного лечения и предотвращения потенциальных побочных эффектов препарата [16].

    Элиминация аллергена

    Полное устранение контакта с аллергеном приводит к устранению симптомов АР, например, у пациентов с аллергией к пыльце, у которых симптомы полностью отсутствуют вне периода поллинации. Однако результаты многих исследований, направленных на устранение причинно-значимых аллергенов (например, клещи домашней пыли), носили сомнительный характер и продемонстрировали невозможность полной элиминации и слабую эффективность подобного подхода [47].
    Ирританты, такие как табачный дым, выхлопные газы, могут привести к ухудшению состояния пациента с АР, необходимо по возможности их избегать [36].
    Все большее внимание уделяется исследованию барьерных методов терапии АР. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ежедневное 3-кратное применение целлюлозы в виде порошка помогло добиться выраженного уменьшения симптомов АР [48]. Также многообещающим способом элиминации представляется использование назальных фильтров, которые механически предотвращают доступ пыльцы к слизистой носа. Результаты проведенных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований продемонстрировали выраженное снижение симптомов у пациентов с аллергией на пыльцу [49, 50]. Подобный способ лечения может обеспечить хорошую эффективность при низких затратах и снизить необходимость в медикаментозной терапии.
    Промывание носовых раковин солевыми растворами является простым и недорогим способом терапии АР, может использоваться в комбинации с другими препаратами и хорошо переносится как взрослыми, так и детьми, не имеет побочных эффектов даже при регулярном использовании [51, 52]. Солевые растворы должны активно применяться в лечении пациентов с АР, однако на сегодняшний день мы не можем говорить об их эффективности в сравнении с интраназальными кортикостероидами (ИКС) в связи с отсутствием достоверных данных [53].

    Фармакотерапия

    Несмотря на наличие рекомендательных документов, недостаточное лечение ринита — очень распространенное явление. Это связано не только с поздней диагностикой заболевания, но и с существующими предрассудками в отношении некоторых препаратов [54]. Среди родителей по-прежнему распространена стероидофобия, которая мешает адекватной терапии АР.
    В таблице 1 представлены основные преимущества и недостатки различных групп препаратов, используемых в терапии АР. Чаще всего в рутинной практике АР используются ИКС, системные и/или топические антигистаминные препараты, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и АСИТ. Две группы, показавшие наиболее высокую эффективность, — ИКС и АСИТ (табл. 2) [16], при этом наиболее высоким профилем безопасности обладают антагонисты лейкотриеновых рецепторов. ИКС показывают наилучшее сочетание безопасности и эффективности.


    Данные нескольких метаанализов показывают, что ИКС более эффективны в сравнении с пероральными антигистаминными препаратами и антагонистами лейкотриеновых рецепторов [56, 57], а также показывают более выраженный или по крайней мере не худший эффект, чем комбинация этих двух групп препаратов [58].
    В отличие от антигистаминных препаратов и антагонистов лейкотриеновых рецепторов ИКС уменьшают заложенность носа. Чрезвычайно важно донести до пациента информацию о том, что ИКС начинает работать только через 6–8 ч от начала применения, а улучшение состояния может не быть выраженным в первые дни применения. Максимального же эффекта применения ИКС можно ожидать через 2 нед. активной терапии [56]. Таким образом, их использование за 2 нед. до начала поллинации может повысить эффективность терапии [36].
    Местные кортикостероиды имеют выраженный противовоспалительный эффект, но при их применении необходимо учитывать биодоступность, безопасность и стоимость различных препаратов из этой группы. Системная абсорбция ничтожно мала для мометазона фуроата, флутиказона фуроата и флутиказона пропионата, и именно эти средства являются ИКС выбора в лечении АР у детей [36].
    Антигистаминные препараты могут применяться перорально, интраназально или в виде глазных капель. Все перечисленные способы применения улучшают состояние пациента, но каждый случай индивидуален, целесообразно подбирать наиболее эффективный вариант в соответствии с клиническими симптомами, а также с учетом потенциальных побочных эффектов (например, у беременных женщин или в период лактации).
    Несмотря на то, что в течение многих лет антигистаминные препараты 1-го поколения активно применялись в лечении аллергических заболеваний, на сегодняшний день их использование у пациентов с АР не рекомендовано [6] в связи с наличием выраженных побочных эффектов [59, 60]. Сильный седативный эффект приводил к ухудшению академической успеваемости, ассоциируется с дорожно-транспортными происшествиями и травмами на производстве [61].
    В отличие от препаратов 1-го поколения антигистаминные препараты 2-го поколения лишены выраженного седативного эффекта, имеют большую продолжительность действия, а также удобный режим применения — 1 р./сут. Пероральное применение антигистаминных препаратов существенно улучшает состояние пациента и уменьшает чихание, зуд и ринорею, а также опосредованно влияет на проявления конъюнктивита, но очень слабо — на заложенность носа [36, 62].
    Интраназальные антигистаминные препараты оказывают воздействие исключительно на симптомы, связанные с поражением слизистой оболочки носа, но начинают действовать значительно быстрее (через 15 мин), чем при пероральном использовании [63]. Продолжительное применение интраназальных антигистаминных препаратов показало гораздо более высокую эффективность, чем применение по необходимости. При неэффективности перорального приема антигистаминных препаратов можно рассмотреть применение интраназальной формы [36], при этом одновременное применение пероральной и интраназальной форм данной группы препаратов не имеет дополнительного преимущества перед их раздельным применением [64]. Важно помнить, что интраназальные антигистаминные препараты могут вызывать раздражение слизистой оболочки носа и приводить к нарушению вкусовосприятия [36].
    Еще одной группой препаратов, применяемых в лечении АР, являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Было показано, что их эффективность в терапии сезонного АР сравнима с эффективностью лоратадина, но ниже, чем при применении ИКС. Также ответ на терапию менее однороден и предсказуем, чем при терапии антигистаминными препаратами [65]. Комбинированное использование антагонистов лейкотриеновых рецепторов и антигистаминных препаратов не дает преимуществ в сравнении с их раздельным использованием или с топическими ИКС [58]. Как правило, антагонисты лейкотриеновых рецепторов применяются при сочетании БА и сезонного АР [36].
    В отличие от фармакотерапии, которая помогает исключительно убрать нежелательные симптомы, АСИТ нацелена на изменение работы иммунной системы и выработку толерантности. Она помогает уменьшить проявления АР, снизить потребность в медикаментозной терапии, а также улучшает качество жизни [66, 67]. Еще одним несомненным преимуществом АСИТ является снижение риска развития сенсибилизации к новым аллергенам и БА [6, 36].
    Два метода проведения АСИТ активно применяются в рутинной клинической практике: подкожный и сублингвальный. Необходимая продолжительность терапии, как правило, составляет 3–5 лет. Выбор препарата и пути введения остается за специалистом после детального обсуждения с пациентом. Сублингвальная АСИТ безболезненна и имеет более благоприятный профиль безопасности по сравнению с подкожным методом, поэтому ей часто отдается предпочтение в педиатрической практике [6]. Подкожная АСИТ должна проводиться хорошо обученным персоналом, исключительно в специализированной клинике, в которой обеспечен доступ к реанимационному отделению, а также подготовлен адреналин на случай системной реакции [36].

    Заключение

    Распространенность АР продолжает расти и будет оказывать выраженное влияние на жизнь пациентов, а также на общество в целом. Поскольку базисная фармакотерапия не всегда помогает добиться оптимального контроля над заболеванием, необходимо более активно исследовать возможности дополнительных способов снятия симптоматики, таких, например, как назальные фильтры, а также расширять доступность аллерген-специфической иммунотерапии.

Поделитесь статьей в социальных сетях