Актуальные стратегии лечения глаукомы обсудили ведущие эксперты

Ежегодно в России выявляется около ста тысяч новых случаев глаукомы. Это опасное заболевание, неизбежно ведущее к снижению остроты и изменению полей зрения, а во многих случаях – к полной слепоте и инвалидизации. По данным экспертов, общее число страдающих глаукомой россиян составляет уже около 1,3 млн. Современные стандарты терапии глаукомы обсудили ведущие офтальмологи-глаукоматологи на ежегодном Конгрессе Российского глаукомного общества.

Сегодня российские офтальмологи в своей практике опираются на федеральные
клинические рекомендации и национальное руководство по глаукоме для практикующих
врачей. Согласно им, приоритетной задачей терапии глаукомы является снижение
уровня внутриглазного давления (ВГД) для предотвращения потери зрительных
функций. Это может быть достигнуто с помощью медикаментозной терапии, лазерной
терапии либо хирургических методов лечения.

В схеме рационального лечения глаукомы к стартовым режимам относят
медикаментозную терапию и селективную лазерную трабекулопластику. Хотя лазерные
хирургические методы обладают высокой гипотензивной эффективностью и
благоприятным профилем безопасности, в настоящее время превалирует все же
консервативное лечение. При этом при выборе препаратов важно учитывать системные
нежелательные явления и местную переносимость препарата, приверженность пациента
лечению и удобство дозирования лекарственного средства, а также его
экономическую эффективность.

Наиболее широко применяются аналоги простагландинов и простамиды. Назначение
бета-блокаторов для местного применения не рекомендуется пациентам с системными
факторами риска – заболеваниями сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы.
Они также не применяются у больных, принимающих системные бета-блокаторы, в
связи с риском «усиления» нежелательных явлений и значительного снижения
гипотензивного эффекта. Исследования группы «Научный авангард» Российского
глаукомного общества также показали, что пациенты, получающие терапию
бета-блокаторами, особенно в рамках монотерапевтической стратегии, имеют
максимальные отрицательные тренды показателей светочувствительности сетчатки.

Аналоги простагландинов же обладают высокой гипотензивной эффективностью и могут
быть рекомендованы всем пациентам с начальной глаукомой и умеренно повышенным
уровнем ВГД. Согласно данным многоцентрового исследования «Ландшафт», за
последние 15 лет доля этих препаратов, используемых в качестве стартовой терапии
в монотерапии или в составе комбинированных схем, выросла в России и в соседних
странах до 85%. «Аналоги простагландинов в силу их более выраженного
гипотензивного эффекта должны использоваться в качестве препаратов стартовой
терапии приоритетно. Об этом же говорит и приверженность пациентов. Это может
быть хорошо известный препарат латанопрост, Пролатан®», – напомнил Андрей
Юрьевич Брежнев, доцент кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО Курский государственный
медицинский университет Минздрава России.

В случае недостаточной эффективности монотерапии аналогами простагландина
специалист может назначить простамид с целью достижения целевых показателей ВГД.

«Особым доверием специалистов пользуется биматопрост. Это самое эффективное в
плане гипотензивного действия средство среди всех известных. При этом оно
практически не обладает влиянием на системную патологию в части увеличения
потребности в госпитализации по поводу заболеваний бронхолегочной и
сердечно-сосудистой системы. Было доказано, что этот препарат имеет лучшую
экономическую эффективность среди всей группы аналогов простагландинов и
простамидов, более того, он является наиболее экономически эффективным как в
монотерапевтической стратегии, так и в комбинациях», – отметил Алексей
Владимирович Селезнев, к.м.н., доцент кафедры оториноларингологии и
офтальмологии ФГБОУ ВО Ивановская государственная медицинская академия Минздрава
России.

У пациентов с развитой стадией глаукомы, а также при исходно высоком уровне ВГД
терапия стартует уже с фиксированной комбинации, а затем она дополняется третьим
препаратом, например, бримонидином. Так, результаты исследований говорят о
значительно лучшем сохранении зрительных функций в течение 48 месяцев у
пациентов, получавших бримонидин или тимолол. При этом предпочтение отдается
препаратам, которые обладают дополнительными преимуществами. Так, максимально
возможная концентрация вспомогательного вещества гипромеллозы в составе капель
Сантабрим® от «Сентисс» делает их более удобными в применении. А наличие в
составе кератопротектора (например, как в комбинированном препарате бринзоламид
+ тимолол, Бринарга®) позволяет минимизировать воздействие на переднюю
поверхность глаза, тем самым также повышая приверженность пациента лечению.

Другой актуальный вопрос – периоперационное ведение пациентов с глаукомой. «К
сожалению, нарратив «хорошо пролеченный пациент в услугах хирурга не нуждается»,
не имеет отношения к реальности, поскольку действительно хорошо пролеченные
пациенты постепенно приходят к состоянию, когда передний сегмент глаза
существенно страдает от длительной гипотензивной терапии», – отметил Алексей
Евгеньевич Егоров, д.м.н., профессор кафедры офтальмологии лечебного факультета
РНИМУ им. Н.И.Пирогова, заведующий отделением офтальмологии ГБУЗ «Госпиталь для
ветеранов войн № 2 ДЗМ г. Москвы».

Вызванное этим воздействием хроническое воспаление приводит к гипестезии
роговицы, нарушается мигательный рефлекс, повышается испаряемость и нарушается
стабильность слезной пленки. Все эти факторы могут привести в дальнейшем к
неудовлетворительным результатам оперативного лечения глаукомы.

Для профилактики хронических воспалительных процессов и синдрома сухого глаза
целесообразно использование фиксированной комбинации для контроля ВГД
(препаратами с минимальной консервантной нагрузкой на глазную поверхность), а
также использование гипотензивных препаратов с компонентами слезозаменителей. В
предоперационный период рекомендуется провести усиленную двухнедельную терапию
слезозаменителем и стероидом – например, фторметолоном (Флоас Моно), который
обладает минимальным риском повышения уровня ВГД. В послеоперационном периоде
назначается нестероидное противовоспалительное средство, такое как бромфенак (Броксинак®).