Трехлетний опыт имплантации заднекамерной акриловой факичной интраокулярной линзы в коррекции миопии высокой степени | Салиев И.Ф., Юсупов А.Ф., Мухамедова Н.И.

Введение

В последние годы наблюдается рост распространенности миопии среди населения. По данным Всемирной организации здравоохранения, миопией страдают до 30% населения планеты, а к 2050 г. в это число попадет половина населения мира, миопия высокой степени достигнет распространенности 10%, в связи с чем совершенствуются методы коррекции данной аномалии рефракции [1–3]. Одним из методов хирургической коррекции миопии высокой степени является имплантация факичных интраокулярных линз (ФИОЛ). Преимуществами метода являются сохранение аккомодации, высокое качество зрения, иногда даже лучше, чем в контактных линзах (телескопический эффект), операция полностью обратима, так как линзу можно удалить или заменить [4, 5].

Существуют три типа линз: переднекамерные с угловой опорой, переднекамерные с фиксацией на радужной оболочке и заднекамерные [3]. За последние годы ФИОЛ претерпели множество изменений, направленных на уменьшение риска связанных с ними осложнений, таких как потеря эндотелиальных клеток, декомпенсация эндотелия роговицы и образование катаракты [5–7].

Цель работы: оценить эффективность и безопасность имплантации акриловых заднекамерных ФИОЛ для коррекции миопии высокой степени.

Материал и методы

В исследование было включено 37 пациентов (55 глаз) в возрасте от 20 до 43 лет. Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Исследование было одобрено Комитетом по этике Республики Узбекистан.

Критерии включения: в соответствии с существующими рекомендациями [8–10]: миопия выше -9,0 D (до -25,0 D); миопия выше -3,0 D при наличии противопоказаний к эксимерлазерной коррекции; гиперметропия более +6,0 D (до 16,0 D); астигматизм до 6,0 D; глубина передней камеры глаза (ACDendo) при использовании переднекамерных линз не менее 3,0 мм, при использовании заднекамерных линз не менее 2,8 мм; плотность эндотелиальных клеток роговицы не менее 2000 клеток/мм².

Критерии невключения: стойкое повышение истинного внутриглазного давления (ВГД) выше 20 мм рт. ст. (офтальмогипертензия и глаукома); синдром дисперсии пигмента; стремительное прогрессирование патологий, приводящих к снижению остроты зрения; патологические состояния, проявляющиеся нестабильной рефракцией; поражения сетчатки, снижение прозрачности оптических сред глаза; сахарный диабет; системные болезни соединительной ткани; беременность и лактация.

Всем пациентам до операции проводились следующие офтальмологические исследования:

Визометрия. Проводили оценку некорригированной остроты зрения (НКОЗ) и максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) вдаль и вблизи.

Авторефрактометрия (Multifunction Unit MR-6000, Tomey, Япония). Определяли манифестную рефракцию и рефракцию при максимальной циклоплегии после трехкратного закапывания тропикамида 1%.

Биометрия (IOL-Master 700, Carl Zeiss Meditec, Германия). До операции для расчета размеров имплантируемой линзы оценивали следующие показатели: горизонтальный диаметр роговицы (white-to-white, WTW), переднезадний размер глазного яблока (ПЗР), центральную толщину роговицы (ЦТР), а также проводили тотальную кератометрию.

Тонометрия. ВГД измеряли с использованием тонометра iCARE.

Оптическая когерентная томография (ОКТ). При ОКТ переднего отдела (AS-OCT, CASIA 2, Tomey, Япония) оценивали следующие показатели: WTW, расстояние от задней поверхности ФИОЛ до передней поверхности хрусталика (VAULT), АСDendo. Ротационную стабильность оценивали с использованием приложения для измерения углового положения ФИОЛ (https://www.goniotrans.com/). ОКТ заднего отдела проводили на аппарате Spectralis, Heidelberg Engineering, США).

Измерение плотности эндотелиальных клеток роговицы (EM-4000 Specular Microscope, Tomey, Япония).

Осмотр периферии сетчатки с линзой Гольдмана.

Пациенты проходили осмотр после операции через 1 день, 1 мес., 3 мес., затем каждые 6 мес. в течение 3 лет. Через 1 день и через 1 мес. после операции выполнялась визометрия, при последующих посещениях проводили все перечисленные обследования, за исключением осмотра периферии сетчатки с линзой Гольдмана.

Ход операции имплантации ФИОЛ

Использовали ФИОЛ Eyecryl Phakic (Biotech Vision Care, Ahmedabad, Индия), которые представляют собой складные гидрофильные акриловые однокомпонентные ИОЛ для задней камеры. Расчет оптической силы ФИОЛ проводили с использованием модифицированной формулы вергенции в программном обеспечении, предоставленном производителем. Целевая метка во всех случаях была определена на основе горизонтального WTW.

Все операции выполнял один хирург по стандартной методике. Положение разрезов, центрирование и расположение торического компонента ФИОЛ контролировали при помощи системы интраоперационной навигации ZEISS CALLISTO eye, интегрированной с микроскопом ZEISS OPMI LUMERA 700.

Статистический анализ

Статистическая обработка клинического материала была проведена при помощи статистического пакета прикладных программ Statistica 10.0 с использованием стандартных методов.

Результаты исследования

Предоперационные данные пациентов представлены в таблице 1. Средний возраст пациентов составил 24,87±0,07 года. До операции офтальмологическое обследование не выявило аномалий переднего или заднего сегмента. У 34 пациентов (29 глаз) были выявлены не опасные периферические дистрофии сетчатки, у 5 пациентов (7 глаз) отмечалась решетчатая дистрофия и различные разрывы, им была проведена ограничительная лазерная коагуляция сетчатки.

Исследование завершили все пациенты. Интраоперационных осложнений не было. За 3 года наблюдения случаев катаракты, а также других послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Максимальная корригированная острота зрения до операции составляла в среднем 0,53±0,33, НКОЗ через 3 года после операции составляла в среднем 0,65±0,06 (p<0,05), что было на 18,4% выше показателей МКОЗ до операции.

Как показано на рисунке 1, после имплантации ФИОЛ ВГД за 3 года наблюдения было в пределах нормы, составляло в среднем 17,04 мм рт. ст. У 1 пациента на 1-й день после операции отмечалось повышение ВГД до 44 мм рт. ст., на 2–3-й день после операции наблюдали снижение ВГД до 15 мм рт. ст. Еще у 1 пациента ВГД увеличилось до 26 мм рт. ст., а в последующие дни снизилось до 14 мм рт. ст. Повышение ВГД было связано с остатками вискоэластика в передней камере.

Величина сферического эквивалента (SE) после операции приведена на рисунке 2.

В группе ФИОЛ после операции рефракция цели наблюдалась в 86% глаз, среднее значение 0,0±0,09 D (от -0,5 до 0,65 D).

Через 3 года после имплантации ФИОЛ колебания значений VAULT были в пределах нормы — от 0,2 до 0,8 мкм, среднее значение составило 0,59±0,02 мкм, за исключением 1 пациента, у которого VAULT составило 0,06 мкм на одном глазу, а на другом показатель был в пределах нормы.

Плотность эндотелиальных клеток роговицы через 3 года после имплантации ФИОЛ составляла в среднем 2835,80±33,33 клеток/мм², т. е. уменьшилась в среднем на 28,11 клеток/мм², что составило 0,09% от дооперационной плотности.

На протяжении 3 лет наблюдения клинически значимых изменений АCDendo не выявлено, у 15 пациентов отмечалось уменьшение на 0,1–0,2 мм. Среднее значение ACDendo через 3 года после операции составило 2,19±0,03 мм.

В таблице 2 показано абсолютное изменение ориентации оси между посещениями. Было обнаружено, что у 89% пациентов линзы поворачиваются менее чем на 10° в течение всего периода наблюдения, а среднее изменение ориентации оси оказалось <6°. Изменение ориентации ФИОЛ до 10° пациенты не замечали. У 2 пациентов через 1 мес. после операции отмечалось изменение ориентации больше 10°, им проведена репозиция ФИОЛ.

Обсуждение

Мы изучали безопасность, эффективность, стабильность имплантации заднекамерной акриловой ФИОЛ у пациентов с миопией высокой степени. В ряде исследований сообщается о различных результатах НКОЗ после операции по сравнению с МКОЗ до операции [8, 11–17]. У пациентов в нашем исследовании НКОЗ через 3 года после имплантации ФИОЛ была на 18,4% выше показателей МКОЗ до операции. Стабильность ВГД обеспечивалась за счет отверстия А320 мкм в оптическом центре имплантируемой линзы, которое предотвращало блокаду зрачков и улучшало циркуляцию водянистой влаги [8, 11, 15–19].

Мы отметили, что на 1-й день после операции у 2 пациентов было повышение ВГД, что было связано с остатками вискоэластика в передней камере. В связи с возможностью повышения ВГД A.P. Pan et al. [11] предлагают имплантировать ФИОЛ без применения вискоэластика. Через 3 года после операции ВГД у наших пациентов было в пределах нормы.

Ряд авторов отмечают, что после имплантации различных моделей ФИОЛ предсказуемость послеоперационной рефракции достаточно высокая. Так, согласно данным литературы у 97,14% пациентов SE находилось в пределах ±1,00 D и у 94,28% — в пределах ±0,50 D [20–22]. У наших пациентов через 3 года после операции рефракция цели наблюдалась у 86% глаз, среднее значение 0,0±0,09 (от -0,5 до 0,65 D). Колебания значений VAULT в нашем исследовании после имплантации ФИОЛ были в пределах нормы — от 0,2 до 0,8 мкм. На сегодняшний день не существует формулы для точного расчета длины ФИОЛ, позволяющей точно предсказать размер свода, что является темой наших дальнейших исследований [10, 14, 17–19].

Плотность эндотелиальных клеток в нашем исследовании через 3 года после операции уменьшилась в среднем на 0,09%. По данным ряда авторов, этот показатель уменьшается в среднем на 4–5% [4, 7, 9, 16, 21].

За 3 года наблюдения клинически значимых изменений АCDendo не наблюдалось. Среднее значение показателя после операции находилось в пределах допустимых значений (не менее 1,7 мм, по данным T.B. Ferreira et al. [23]). Исходя из собственного опыта мы пришли к выводу, что без-опасное ACDendo должно быть не менее 1,8 мм.

При оценке ротационной стабильности было отмечено абсолютное изменение ориентации оси между посещениями [12, 13]. D. Yasa et al. [9] обнаружили, что у 90% глаз заднекамерные акриловые ФИОЛ поворачиваются менее чем на 5° между всеми посещениями, что выше стандартов ANSI (Z80.30–2018). У наших пациентов среднее изменение ориентации оси оказалось также <6° для всех интервалов посещения. При этом изменение ориентации ФИОЛ до 10° пациенты не замечали.

Заключение

Мы показали, что у пациентов НКОЗ через 3 года после имплантации ФИОЛ была выше показателей МКОЗ до операции, а рефракция цели наблюдалась у 86% глаз. Колебания значений VAULT в нашем исследовании после имплантации ФИОЛ были в пределах нормы. Плотность эндотелиальных клеток роговицы через 3 года после операции уменьшилась в среднем на 0,09%. За 3 года наблюдения клинически значимых изменений АCDendo не наблюдалось. Среднее изменение ориентации оси оказалось также <6° для всех интервалов посещения. При этом изменение ориентации ФИОЛ до 10° пациенты не замечали.

Таким образом, имплантация ФИОЛ безопасна и эффективна в целях коррекции миопии высокой степен. Имплантация ФИОЛ может обеспечить лучший визуальный результат, чем кераторефракционные операции, и большую безопасность, чем рефракционная замена хрусталика. Не существует единственно правильного способа определения идеального размера ФИОЛ. Необходимы дальнейшие исследования для оптимального расчета длины ФИОЛ и точного прогнозирования размера свода или VAULT.

Сведения об авторах:

Салиев Икбол Фазилович — к.м.н., директор Клиники микрохирургии глаза ЧП «SAIF-OPTIMA»; 100016, Узбекистан, г. Ташкент, ул. Алимкент, д. 32; ORCID iD 0000-0002-8848-2731.

Юсупов Азамат Фархадович — д.м.н., директор РСНПМЦМГ; 100173, Узбекистан, г. Ташкент, ул. Кичик Халка йули, д.14; ORCID iD 0000-0002-4462-5091.

Мухамедова Назокат Исмаиловна — врач-офтальмохирург Клиники микрохирургии глаза ЧП «SAIF-OPTIMA»; 100016, Узбекистан, г. Ташкент, ул. Алимкент, д. 32; ORCID iD 0000-0002-0435-3001.

Контактная информация: Мухамедова Назокат Исмаиловна, e-mail: nazakat.77@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: авторы не имеют финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 24.03.2022.

Поступила после рецензирования 18.04.2022.

Принята в печать 17.05.2022.

About the authors:

Ikbol F. Saliev — C. Sc. (Med.), Director of the Saif-Optima Eye Clinic; 32, Alimkent str., Tashkent, 100016, Uzbekistan; ORCID iD 0000-0002-8848-2731.

Azamat F. Yusupov — Dr. Sc. (Med.), Director of the Republican Specialized Scientific Practice Medical Center of Pediatrics; 14, Kichik Khalka yuli str., Tashkent, 100173, Uzbekistan; ORCID iD 0000-0002-4462-5091.

Nazokat I. Mukhamedova — ophthalmic surgeon of the Saif-Optima Eye Clinic; 32, Alimkent str., Tashkent, 100016, Uzbekistan; ORCID iD 0000-0002-0435-3001. Contact information: Nazokat I. Mukhamedova, e-mail: nazakat.77@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 24.03.2022.

Revised 18.04.2022.

Accepted 17.05.2022.