Режим назначения фиксированных комбинаций в контроле уровня внутриглазного давления у больных глаукомой | Алексеев В.Н., Газизова И.Р., Гаджиев А.М.

Введение

Совершенствование методов диагностики и лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) является одной из центральных проблем офтальмологии из-за высокой медико-социальной и экономической значимости этого заболевания [1]. Глаукома — одна из наиболее распространенных причин слепоты в мире [2]. Уровень инвалидности по зрению среди больных глаукомой остается высоким [3]. Доказанным фактором риска развития и прогрессирования ПОУГ является повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД). Целью медикаментозной терапии и хирургии при ПОУГ является снижение уровня ВГД.

При оценке эффективности гипотензивной терапии особое внимание следует уделять суточным колебаниям ВГД. Пиковые значения уровня ВГД в зависимости от индивидуальных особенностей пациента наблюдаются у различных людей в разное время суток, поэтому важно правильно подобрать время приема медикаментов для своевременного понижения уровня ВГД — в те часы, когда наиболее вероятно ожидать его повышение. Так, увеличение уровня ВГД ночью или в ранние утренние часы может достигать до 4,9 мм рт. ст. относительно среднесуточных значений. Так как такие флюктуации не попадают на часы посещения врача-офтальмолога и, соответственно, не фиксируются врачом на приеме, ошибочно делается вывод о компенсированности ПОУГ, и лечение проходит недостаточно эффективно. В исследовании после проведения суточного мониторирования уровня ВГД обнаружили, что у 2/3 пациентов с ПОУГ пиковые значения уровня ВГД приходятся на ночные или ранние утренние часы. Особенно часто это было зафиксировано у пациентов с нестабильным прогрессирующим течением ПОУГ, и 36% из них изменили терапию [4]. Ряд исследователей выделяют суточные колебания уровня ВГД как независимый фактор риска прогрессирования, особенно для нормотензивной и псевдоэкс­фолиативной глаукомы [5, 6].

Благодаря доказанной высокой эффективности и безопасности ведущими гипотензивными препаратами являются аналоги простагландинов, снижающие уровень ВГД путем увеличения оттока водянистой влаги, но не оказывающие влияния на ее продукцию [7, 8]. Другими широко распространенными препаратами являются бета-адреноблокаторы, снижающие производство водянистой влаги цилиарным телом. Препараты с различным гипотензивным действием успешно снижают уровень ВГД у пациентов с ПОУГ при совместном применении.

Целью данного исследования является оценка эффективности и безопасности терапии фиксированной (ФК) и нефиксированной комбинацией (неФК) латанопроста 0,005% и тимолола 0,5% (Лат+Тим) при переходе с монотерапии в качестве усиления гипотензивного лечения пациентов с ПОУГ.

Материал и методы

В клиническое исследование, проводившееся на протяжении 4 нед., были включены 54 пациента (93 глаза) с ПОУГ. У всех пациентов морфометрически и периметрически был верифицирован диагноз ПОУГ, начальная или развитая стадия, показатели MD (mean deviation — среднее отклонение) — от -2,0 до -7,0 ДБ. Усиление истилляционного режима проводилось в связи с недостаточным эффектом монотерапии латанопростом или тимололом.

Критерии включения в исследование: пациенты старше 40 лет мужского или женского пола с начальной или развитой стадиями ПОУГ, применявшие до начала исследования латанопрост 0,005% 1 р./сут или тимолол 0,5% 2 р./сут на протяжении не менее 1 мес. Уровень ВГД пациентов на момент начала исследования не должен был превышать 30 мм рт. ст. согласно измерениям, проведенным утром в 10:00 в день начала исследования.

Критерии исключения из исследования: офтальмологическая операция у пациента в последние 3 мес. до начала исследования, наличие заболевания у пациента, препятствующего получению достоверных данных тонометрии по Маклакову, пациенты, которым противопоказаны инстилляции латанопроста или тимолола.

Пациенты в зависимости от назначенного медикаментозного режима были разделены на 3 группы: в группе I (18 человек, 32 глаза) ФК Лат+Тим назначалась утром (в 8:00), в группе II (18 человек, 30 глаз) проводились вечерние инстилляции ФК Лат+Тим (в 20:00), в группе III (18 человек, 31 глаз) применялась неФК латанопрост 0,005% вечером (в 20:00) и тимолола 0,5% (в 8:00 и вечером около 20:15 — с 15-минутным интервалом для предотвращения вымывания инстиллированного ранее латанопроста).

В качестве ФК Лат+Тим пациентам назначался оригинальный препарат Ксалаком. Первая инстилляция происходила в день начала исследования, утром и/или вечером, последняя совершалась утром последнего дня исследования. В 1-й день исследования и в конце каждой недели измерялся уровень ВГД в 10:00 и 16:00. Измерение уровня ВГД проводилось тонометром Маклакова (10 г). Затем среднее значение измерений было использовано для анализа. Пациентам запрещалось использовать другие медикаменты, способные повлиять на уровень ВГД.

В качестве метода анализа приверженности 3 групп применялся опрос пациентов и занесение ответов в базу данных с последующим определением среднего показателя для каждой группы в конце исследования. Обработка полученных данных проводилась с использованием программы Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США). Уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался <0,05.

Результаты исследования

При переводе пациентов с недостаточной монотерапии во всех 3 группах через 4 нед. после начала произошло значительное достоверное снижение уровня ВГД (табл. 1). В группе I, использующей ФК Лат+Тим утром, снижение уровня ВГД в конце 4-й нед. составило 4,2 мм рт. ст. (16,8% от исходного) при измерении утром и 4,1 мм рт. ст. (16,6%) при измерении во второй половине дня. При вечернем закапывании ФК Лат+Тим у пациентов в группе II наблюдалось большее понижение уровня ВГД: на 4,6 мм рт. ст. (19,1%) при измерении утром и на 4,4 мм рт. ст. (18,6%) при измерении во второй половине дня. Инстилляция вечером приводит к лучшим результатам, скорее всего, из-за снижения суточных колебаний уровня ВГД. Наименьшее снижение уровня ВГД — на 3,2 мм рт. ст. (13,6%) при измерении в 10:00 и на 3,3 мм рт. ст. (14,1%) при измерении уровня ВГД в 16:00 было выявлено у пациентов группы III, применявших неФК Лат+Тим. Одной из главных причин этого, по всей видимости, является более низкая приверженность терапии. Согласно данным опроса пациентов о соблюдении режима закапывания капель в группе III средний процент принимаемой дозировки препарата от необходимой составил 63,4%, что меньше, чем в I и II группах, на 12,7% и 12,2% соответственно (рис. 1). Пациенты отмечали неудобство 3-кратного закапывания, часто просто забывали капать второй препарат.

Согласно данным исследования уровень ВГД значительно снизился уже к концу 1-й нед.: в группе I на 16,4% в 10:00 и на 15,8% в 16:00, в группе II на 17,9% при утреннем измерении и на 18,2% при дневном. В группе III уровень ВГД уменьшился при измерениях в 10:0 и в 16:00 на 13,6% и 13,2% соответственно. После 1-й нед. уровень ВГД оставался стабильным с незначительными колебаниями до конца 4-й нед. На протяжении исследования сохранялась тенденция к более высокому уровню ВГД при измерении в 10:00, чем в 16:00, за исключением показателей групп I и II в конце 2-й нед.

Согласно полученным данным можно сделать вывод о том, что совместное применение латанопроста и тимолола эффективнее снижает уровень ВГД, чем при монотерапии, и достаточный результат достигается уже к концу 1-й нед. Наибольшее снижение уровня ВГД при сравнении трех комбинаций было отмечено при инстилляциях ФК Лат+Тим вечером (p>0,05).

Это согласуется также с данными некоторых исследований, в которых показано, что вечернее закапывание оригинальной ФК Лат+Тим (Ксалаком) давало сопоставимое с неФК (Лат+Тим 2 р./сут) снижение среднесуточного уровня ВГД (p=0,06) [9]. При этом вечернее использование Ксалакома является предпочтительным из-за более хорошего контроля ВГД, особенно в утренние часы, и позволяет уменьшить его суточные колебания [10].

На основании анализа побочных реакций препаратов был сделал вывод о хорошей переносимости глазных капель во всех 3 группах. Среди жалоб пациентов отмечались покраснение или раздражение глаза и слезоточивость (табл. 2). Процент пациентов, сообщивших об этих побочных эффектах, был менее 13%. Более серьезных побочных эффектов не наблюдалось.

Заключение

В результате исследования было выявлено, что при переводе (усилении режима) с монотерапии на инстилляции 2 препаратов (латанопроста и тимолола) происходит значительное дополнительное снижение уровня ВГД во всех 3 группах, независимо от режима и кратности закапывания. При закапывании утром ФК Лат+Тим уровень ВГД по сравнению с неФК снижается дополнительно на 3,2% при измерении в 10:00 и на 2,5% при измерении в 16:00. При вечернем применении дополнительное снижение относительно неФК происходит на 5,5% при измерении в 10:00 и на 4,5% при измерении в 16:00. Инстилляция вечером приводит к лучшим результатам из-за воздействия на суточные колебания уровня ВГД. Согласно полученным данным исследуемые комбинации имеют низкий процент побочных эффектов. В каждой группе не более 13% пациентов сообщали о возникновении покраснения или раздражения глаз.

Сведения об авторах:

¹Алексеев Владимир Николаевич — д.м.н., профессор кафед­ры офтальмологии, ORCID iD 0000-0001-8963-7945;

²Газизова Ильмира Рифовна — д.м.н., врач-офтальмолог, ORCID iD 0000-0003-4611-9931;

³Гаджиев Абдулла Магомедович — врач-офтальмолог, ORCID iD 0000-0003-4657-6913.

¹ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.

²ФГБНУ «ИЭМ». 197376, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, д. 12.

³ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ». 188643, Россия, Ленинградская обл., г. Всеволожск, Колтушское шоссе, д. 20.

Контактная информация: Газизова Ильмира Рифовна, e-mail: ilmiraufa88@gmail.com. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 21.08.2019.

About the authors:

¹Vladimir N. Alekseev — MD, PhD, Professor of the Department of Ophthalmology, ORCID iD 0000-0001-8963-7945;

²Ilmira R. Gazizova — MD, PhD, ophthalmologist, ORCID iD 0000-0003-4611-9931;

³Abdulla M. Gadzhiev — MD, ophthalmologist, ORCID iD 0000-0003-4657-6913.

¹I.I. Mechnikov North-Western State Medical University. 41, Kirochnaya str., St. Petersburg, 191015, Russian Federation.

²Institute of Experimental Medicine. 12, Academician Pavlov str., St. Petersburg, 197376, Russian Federation.

³Vsevolozhsk Clinical Inter-district Hospital. 20, Koltushskoe highway, Vsevolozhsk, 188643, Russian Federation.

Contact information: Ilmira R. Gazizova, e-mail: ilmiraufa88@gmail.com.

Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 21.08.2019.