Морфологические особенности склеры при глаукоме | Корчуганова Е.А.

Обзор посвящен морфологическим особенностям склеры при глаукоме. Описывается строение склеры в норме и при глаукомном поражении. Представлены подходы к разработкам хирургического лечения, связанные с особенностями морфологии склеры при глаукоме. Приведены исследования толщины склеры различными методами, данные которых различаются.

    Склера, как известно, является частью фиброзной оболочки глаза, которая составляет большую ее часть, и в основном выполняет защитную функцию, поддерживает форму глаза и способствует устойчивости внутренних структур к изменениям внутриглазного давления (ВГД). 
    Наружный слой склеры рыхлый и хорошо васкуляризированный, он связан соединительнотканными тяжами с теноновой капсулой. Эта часть склеры называется эписклерой и благодаря своему строению представляет особый интерес с позиции оперативного лечения глаукомы. 
    Собственно склеральная ткань в отличие от роговицы практически лишена чувствительных нервных окончаний и бедна сосудами [1]. Этот факт также позволяет рассматривать склеру как интересный объект для исследований, тем более что существуют гипотезы, предполагающие питание и образование коллагена в ткани склеры за счет внутриглазной жидкости [2]. В состав склеры входят пучки, состоящие из коллагеновых и эластических волокон, расположенных в разных плоскостях под разными углами, между которыми находятся фиброциты. При этом эластические волокна занимают около 2% объема пучка. Интересно, что 2/3 всех эластических волокон расположены во внутреннем слое склеры, 1/3 – в среднем слое, в поверхностном слое – отсутствуют. Это позволяет склере сохранять прочность при изменении внутреннего объема глаза и ВГД. Важно, что старение наружного слоя склеры, лишенного эластических волокон, увеличивает ригидность склеры в 3 раза, а при глаукоме – более чем в 5 раз [3]. 
      Э.С. Аветисов и соавт. в 1979 г. обнаружили дистрофические изменения в коллагеновых фибриллах склеры с возрастом, связанные с их рассасыванием. В ткани склеры обнаруживаются активные фиброкласты, которые резорбируют обломки фибрилл [4].
    E.H. Иомдина и соавт. в 2009 г. обнаружили значительное повышение поперечной связанности в коллагеновой структуре склеры с прогрессированием глаукомы, что, в свою очередь, повышает жесткость склеры [5]. Последние данные говорят о прогрессирующих нарушениях в структуре эластических волокон склеры – в основном у пожилых людей и при развитии глаукомного процесса [6]. 
    В.В. Серова и соавт. показали, что коллаген собственного вещества склеры относится к I, VI, VIII типам с преобладанием I типа. Коллаген III типа представлен преимущественно в эписклере [7]. 
    Интересен тот факт, что распределение коллагена в строме склеры глаукомных глаз, особенно в далеко зашедших стадиях, имеет особенности, которые нельзя не учитывать при разработке хирургических методик. Так, например, Л.Д. Андреевой и соавт. были зафиксированы факты накопления в строме склеры коллагена III типа, в норме не свойственного ее структуре. 
     Специфика иммуноморфологических изменений соединительной ткани склеры выражается еще и в том, что интенсивное очаговое накопление коллагена III типа, а также фибронектина и гликозоаминогликанов происходит в ее средних и глубоких слоях [8]. По данным F. Keeley et al., разница между передним и задним отделами глазного яблока по типовому составу коллагена склеры отсутствует [9]. 
    В литературе встречается различная информация, касающаяся параметров толщины склеры в разных ее отделах. У зрительного нерва, по данным разных авторов, толщина ее составляет от 0,8 до 1,2 мм, а самая тонкая ее часть (0,3–0,5 мм) зафиксирована в районе прикрепления наружных мышц глаза. 
    Так, R.E. Normann et al. в 2009 г. исследовали 11 кадаверных глаз человека, 4 из которых получены от умерших, страдавших при жизни глаукомой. Средняя толщина всей склеры составила 670,8 мм (в диапазоне от 564 до 832 мм), а толщина в области лимба и заднего полюса – 588,63 и 99,181 мм соответственно [10].
    По данным Т. Olsen et al., толщина склеры в среднем в области лимба – около 500–600 мкм, в области экватора — 400–500 мкм, а в области заднего полюса глаза у зрительного нерва — до 1500 мкм [11].
    М.В. Шевченко и соавт. в 2009 г. также были проведены исследования кусочков склеры, взятых прижизненно от пациентов, которым выполнялась задняя трепанация склеры во время антиглаукомной операции, в 10–13 мм от лимба. Толщина склеры в этой зоне составила от 1,2 до 2,2 мм [12].
    Э.В. Егорова и соавт. в 2015 г. опубликовали результаты акустических измерений склеры в области лимба и в 4 мм от склеральной шпоры, проведенных у больных, страдающих глаукомой. Оказалось, что в экваториальной зоне толщина склеры составила от 0,21 до 0,23 мм, а в области лимба – от 0,42 до 0,63 мм [13]. 
    Исследования В.В. Страхова и соавт. подтвердили снижение толщины склеры по мере прогрессирования глаукомного процесса. Толщина склеры в районе шпорной борозды в нормальных глазах в среднем составила 1,32 мм, тогда как у больных глаукомой – 1,14 мм [14].
    Такая большая разница в данных, касающихся толщины склеры в различных ее отделах, по всей видимости, зависит от множества факторов. Конечные результаты напрямую зависят от методов измерения, методики забора и обработки материала, а также от типа прижизненной рефракции. 
    Склера непосредственно участвует в оттоке водянистой влаги, причем как по основному, так и по дополнительному пути. Так, основной элемент дренажной зоны глаза – шлеммов канал расположен в толще склеры, в задненаружной части внутренней склеральной бороздки. Он связан с интра- и эписклеральными венами посредством коллекторных канальцев, количество которых варьирует от 37 до 49, а диаметр – от 20 до 45 мкм. Коллекторные канальцы, или выпускники, различаются размерами и направлением. Эти проводники водянистой влаги впадают в сосуды интра- и эписклерального венозного сплетения, в сосуды венозной сети цилиарного тела или, отходя от синуса в параллельном направлении, обратно впадают в него. Соединяясь между собой, коллекторные канальцы I типа образуют водяные вены. Они содержат влагу чистую или с примесью крови [15]. 
    Склера также участвует в оттоке водянистой влаги по дополнительному пути. Первые эксперименты, доказывающие проницаемость склеры для внутриглазной жидкости, были проведены учеными в 1960–1970-х гг. Известный термин «увеосклеральный отток» возник после описания движения радиоактивных частиц из передней камеры глазного яблока через цилиарную мышцу в супрахориоидальное пространство, а затем через эмиссарии в склеру [16–18]. 
    Увеосклеральный отток включает в себя нескольких составляющих: увеальный, супрахориоидальный и склеральный. Через продольную часть ресничной мышцы водянистая влага оттекает в супрацилиарное и супрахориоидальное пространство, а дальше через склеру в периорбитальную область [19]. 
    По данным A. Bill (1966), увеосклеральный путь составляет 1/3–1/5 часть общего минутного объема жидкости [20], а по более поздним данным A. Bill и C.G. Phillips (1971), увеосклеральным путем оттекает 4–27% внутриглазной жидкости [21]. Исследования I. Fatt также показали, что через склеру может оттекать до 21% минутного объема внутриглазной жидкости [22].
    Экспериментами А.П. Нестерова и соавт. было показано, что основная часть увеосклерального оттока приходится именно на трансклеральный путь [23, 24]. 
    Изучая проницаемость склеры на кадаверных глазах человека, А.П. Нестеров, И.Н. Черкасова и O.A. Румянцева в 1977 г. определили, что при средних размерах глазного яблока площадь склеры составляет 1700 мм2. На фоне вакуум-компрессии передних путей оттока и при перфузионном уровне ВГД в 20 мм рт. ст. коэффициент легкости оттока был равен 0,06 мм3/мин/мм рт. ст. Объем оттекающей жидкости при этом со всей поверхности склеры составил 1,2 мм3/мин [25].
    Исследования И.Н. Черкасовой с соавт. в 1979 г. доказали, что через дополнительные пути может оттекать от 1,19 до 7,19 мм3/мин водянистой влаги в зависимости от уровня ВГД. При повышении давления в капсуле глаза до 30 мм рт. ст. отток со всей поверхности склеры составил 1,72 мм3/мин, а при 40 мм рт. ст. – 2,58 мм3/мин. Таким образом, склера непосредственно участвует в оттоке жидкости из глаза, и ее проницаемость зависит от ВГД [24]. Подтверждена также линейная зависимость между фильтрующим давлением и транссклеральным оттоком [26].
    В эксперименте на кроликах Н.В. Косых с соавт. (2001) выявили, что склеральная составляющая подчиняется закону Пуазейля и увеличивается при возрастании офтальмотонуса, а увеальная – напротив, несколько уменьшается [27].
     Особенность репаративных процессов в склере после хирургического воздействия является одним из важнейших факторов, влияющих на стабильность ВГД и сохранение зрительных функций. 
    В.Н. Кулешовой и соавт. (2014) было проведено исследование кусочков склеры, взятых во время антиглаукомных вмешательств, проводимых впервые и повторно в сроки от 2 до 13 лет. У повторно оперированных пациентов все образцы резко отличались пролиферативной активностью матрикс-продуцирующих клеток и полиморфизмом волокон соединительной ткани [28].
    Интересны результаты работы авторов, изучавших иммуногистохимический маркер CD34 в кусочках склеры. Этот маркер участвует в развитии воспаления и миграции стромальных клеток. Присутствие CD34-позитивных клеток в различных тканях связано с вовлечением клеток с низким уровнем дифференцировки. Исследования тканей глаза больных рефрактерной глаукомой показали, что он имел место в эндотелиальных клетках и перицитах коллекторных каналов дренажной системы глаза, сочетаясь с расширением их просветов. При этом в структуре водяных вен и сосудисто-нервных пучках склеры меченные клетки выявлялись крайне редко [29].
    Раневой процесс после антиглаукомных операций на дренажной зоне значительно схож с процессом заживления кожной раны. Белки плазмы и клетки крови, выпущенные в рану, образуют фибриновый сгусток. Затем происходит миграция нейтрофилов и макрофагов, которые и растворяют сгусток [30].
    Излишнее рубцевание и образование склеро-склеральных и склеро-конъюнктивальных сращений являются причинами нестойкого снижения ВГД после оперативных пособий. Эти процессы протекают в области трабекулы, шлеммова канала, а также между конъюнктивой, теноновой капсулой и эписклерой [31, 32]. После удаления эписклеры, богатой кровеносными сосудами, и теноновой оболочки в зоне хирургического воздействия удается снизить риски излишнего рубцевания [33].
    В литературе также имеется достаточно данных об угнетении пролиферативных процессов в склере после применения цитостатиков и ингибиторов ангиогенеза в ходе операции [34, 35]. Применение вискоэластичных растворов в антиглаукомных хирургических пособиях не только снижает интраоперационные риски, но и уменьшает ответную воспалительную реакцию тканей глаза на операционную травму [36, 37]. 
    В исследованиях также изучался фактор роста соединительной ткани CTGF, который участвует в образовании фиброзной ткани. D. Esson (2004), применив метод иммунолокализации, установил, что после фильтрующей хирургии CTGF обнаруживается в сосудистой оболочке, конъюнктиве и склере [38]. 
    Особенности морфологии склеры позволили разработать новые подходы к снижению рубцевания в зоне хирургического воздействия. Так, для снижения пролиферации и продления гипотензивного эффекта разработаны метод денервации будущей фильтрационной зоны оперативного вмешательства [39], а также методики, направленные на удаление эписклеры и теноновой оболочки в области операционного поля и применение различных дренажей [40, 41]. 
    Изучение морфологических и функциональных особенностей склеры представляется весьма интересным для создания новых безопасных и эффективных подходов к лечению глаукомы. 

Сведения об авторе: Корчуганова Елена Александровна – к.м.н., старший научный сотрудник. ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. 117997, Российская Федерация, Москва, ул. Островитянова, 1. Контактная информация: Корчуганова Елена Александровна, e-mail: korchuganovaelena@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 02.11.2017.
About the author: Elena A. Korchuganova – PhD, Research Officer. Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov. 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation. Contact information: Elena A. Korchuganova, e-mail: korchuganovaelena@yandex.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 02.11.2017. 

Поделитесь статьей в социальных сетях