Использование микропериметрии для определения функциональных параметров сетчатки у пациентов с рецидивом макулярного разрыва | Файзрахманов Р.Р., Ларина Е.А., Павловский О.А.

Введение

Идиопатический макулярный разрыв (МР) — приобретенное заболевание, представляющее собой дефект фовеолярной части сетчатой оболочки глаза по всей толщине от внутренней пограничной мембраны (ВПМ) до внешнего сегмента фоторецепторного слоя. МР приводит к резкому снижению остроты зрения и нередко служит причиной инвалидности [1, 2]. Единственным методом лечения пациентов с МР является хирургическое лечение, в частности микроинвазивная трехпортовая витрэктомия 25G и 27G с проведением мембранопилинга, направленная на корректировку анатомического дефекта, что в перспективе определяет улучшение зрительных функций [3–5]. Тем не менее даже при успешно выполненном оперативном вмешательстве и соблюдении пациентом рекомендаций относительно положения тела, данных ему в послеоперационном периоде, МР закрывается не всегда [6, 7]. На сегодняшний день активно разрабатываются и внедряются методы лечения рецидивов МР. Используются такие хирургические методы, как более широкое вскрытие ВПМ с латеральной стороны от макулы, образование лоскута ВПМ «на ножке» и закрытие
им МР [8], а также выкраивание свободного лоскута из остатков ВПМ [9–12], применение фрагмента задней или передней капсулы хрусталика [13].

Благодаря развитию современных технологий уровень диагностики данной патологии достаточно высокий. Основными оценочными критериями эффективности проведения оперативного лечения служит изменение морфологических и функциональных параметров сетчатки. Среди морфологических методов исследования основным является оптическая когерентная томография (ОКТ). ОКТ позволяет выполнить морфологическое послойное картирование ретинальной ткани с выявлением не только морфологических параметров МР, но и реакции хориокапиллярного компонента [14–16]. Однако по современным представлениям клиническое изучение заболеваний сетчатки должно основываться на анализе как морфологических, так и функциональных изменений органа зрения [17, 18].

В России наиболее распространенным и доступным методом для определения функциональных параметров сетчатки, а именно макулярной области, является проведение визометрии с определением максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) с помощью специальных таблиц. Однако оптотипы таких таблиц имеют ряд существенных недостатков, к которым относятся отсутствие в буквенной части стандарта конфигурации и различие узнаваемости [17]. Высокая дискретность углового размера оптотипов при переходе от одной строки к другой затрудняет клиническое наблюдение динамики МКОЗ, а также является препятствием в работе пациентов, профессия которых требует значительных функциональных возможностей [19, 20].

Согласно данным российских и зарубежных исследований наиболее достоверным методом диагностики для определения функциональных параметров сетчатки является микропериметрия [19–21]. Микропериметрия — современный неинвазивный метод обследования, который позволяет с большей объективностью, чем визометрия и классическая статическая периметрия, локализовать центральные дефекты поля зрения. Микропериметрия позволяет оценить порог светочувствительности сетчатки
в ее любой конкретной точке и перенести эти данные на изображение глазного дна. Принципиально важной особенностью микропериметрии является возможность наблюдать за сетчаткой в реальном времени в процессе функционального исследования и проецировать определенный световой стимул на выбранную точку [19–21].

Цель исследования: оценка функциональных параметров центрального отдела сетчатки с помощью микропериметрии у пациентов с ранее оперированным макулярным разрывом при использовании хирургического метода с формированием свободного лоскута.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 40 пациентов (40 глаз), из них 28 женщин и 12 мужчин. Средний возраст больных составил 68±9,5 года. Продолжительность заболевания с момента появления характерных жалоб до момента обследования варьировала от 2 нед. до 9 мес. Критериями включения в исследование были: давность МР не более 1 года, давность первичного оперативного вмешательства не более 4–6 мес., согласие пациента на включение в исследование. Критерий исключения — наличие иной офтальмологической патологии, помимо МР, приводящей к снижению чувствительности сетчатки в макулярной области (возрастная макулярная дегенерация, глаукома).

Всем пациентам ранее, в сроки от 2 нед. до 1 мес. после появления симптоматики, в различных учреждениях офтальмологического профиля было проведено оперативное лечение по поводу МР с отрицательным результатом, который характеризовался отсутствием полного закрытия МР и сохранением дефекта фоторецепторного компонента.

Пациентам при поступлении проводились офтальмологические исследования, включавшие: визометрию, определение МКОЗ, биомикроскопию, офтальмоскопию с использованием асферических высокодиоптрийных линз (60, 78 дптр), ОКТ, фоторегистрацию глазного дна по стандартным методикам.

Периметрия проводилась на фундус-микропериметре MAIA (Macular Integrity Assessment, CenterVue, США). Была применена программа экспертного тестирования (Expert test), т. е. полного тестирования с определением установочной точки фиксации, стабильности фиксации, смещения точки фиксации в процессе исследования, а также рассчитан индекс состояния макулы. Нами был выбран паттерн тестирования «Тест 12». Определялась чувствительность сетчатки в каждой из заданных 12 точек в 3 радиусах: малом (R_min), среднем (R_med) и большом (R_max). Параметры исследования: стандартная пороговая стратегия — 4–2, размер стимула — Goldman III; длительность стимула — 200 мс; шкала чувствительности — 0–36 дБ.

Включенным в исследование больным было проведено оперативное лечение с использованием свободного лоскута ВПМ и ACP-массы (Autologous Conditioned Plasma — аутологичная кондиционированная плазма) для устранения анатомического дефекта.

Периметрическое исследование проводилось до оперативного вмешательства, в ранний послеоперационный период (РПП) (3–5 сут. после операции), а также в поздний послеоперационный период (ППП) (3 нед.— 1 мес.).

Результаты исследования

В таблице 1 отображена динамика изменений стабильности и смещения точки фиксации до и после реоперации.

При наблюдении выявлена положительная динамика изменения функциональных параметров центрального отдела сетчатки. По нашим данным, до операции смещение точки фиксации наблюдалось у всех пациентов. В РПП данный показатель уменьшился в 1,7 раза, в ППП — в 3,3 раза. Подобная динамика демонстрирует централизацию точки функциональной активности, что определяет активацию фовеолярного участка и приобретение точкой фиксации физиологического положения. Наиболее важным является восстановление точки фиксации у значительного числа пациентов через месяц после проведенной операции в сравнении с данными в РПП. Подобная динамика демонстрирует постепенное восстановление функциональной активности сетчатки при восстановлении морфологии.

Не менее важным показателем является стабильность точки фиксации, которая отсутствовала у всех пациентов до оперативного лечения, при этом относительная стабильность данного показателя наблюдалась в 30% случаев. В РПП наблюдалась стабилизация точки фиксации в 70% случаев. Количество пациентов с нестабильной фиксацией уменьшилось в 2,3 раза в РПП. В ППП стабилизация повысилась в 2,7 раза в сравнении с данным показателем, наблюдавшимся сразу же после операции. При проведении корреляционного анализа установлена сильная отрицательная связь смещения и стабилизации точки фиксации (r= -0,88, р=0,031).

Исходя из данных таблицы 2 можно оценить динамику светочувствительности сетчатки по малому радиусу. При сравнении показателей до операции и в РПП отмечается прирост светочувствительности сетчатки в среднем на 3,7 дБ. Наиболее выраженная динамика данного показателя выявлена в верхне- и нижневисочном секторах. Так, в секторе, соответствующем 2 ч, световая чувствительность стала больше в 1,54 раза, 3 ч — в 2 раза, 4 ч — в 1,74 раза, 5 ч — в 1,6 раза.

Однако при сравнении светочувствительности сетчатки в РПП и ППП обнаружен незначительный регресс данного показателя — на -0,68 дБ.

Согласно данным таблицы 2 у исследуемых пациентов получены наиболее высокие результаты по светочувствительности сетчатки именно по R_med (в среднем
на 5 дБ в РПП, что в 1,3 раза выше данного показателя по R_min и в 1,07 раза по R_max). Подобный положительный функциональный результат объясняет активацию макулярной области в парафовеолярной зоне. В секторе, соответствующем 2 ч, световая чувствительность увеличилась в 1,94 раза, 3 ч — в 2,04 раза, 4 ч — в 2,1 раза, 5 ч — в 1,63 раза, 6 ч — в 1,71 раза.

Несмотря на это, также отмечено снижение данного показателя на -0,8 дБ при сравнении его в РПП и ППП.

По результатам анализа светочувствительности сетчатки по большому радиусу выявлено увеличение данного параметра на 4,65 дБ в РПП по сравнению с дооперационным периодом. Наибольший прирост наблюдался также в верхне- и нижневисочном секторах (суммарный прирост в точках, соответствующих 2–5 ч, составил 39,7 дБ, в точках, соответствующих 2 ч, светочувствительность сетчатки увеличилась в 1,6 раза, 3 ч — в 2,17 раза, 4 ч — в 1,94 раза, 5 ч — в 1,65 раза). Также был отмечен наибольший регресс данного показателя (в среднем на 1,65 дБ) при сравнении данных в РПП и ППП.

Обсуждение

В настоящее время проблема инвалидизации населения из-за слепоты вследствие идиопатического МР остается нерешенной, несмотря на продолжающиеся поиски идеальной операции и постоянное совершенствование имеющихся методов хирургического лечения. Главными задачами хирургии макулярной области сетчатки являются не только улучшение ее морфологии (сопоставление краев МР, восстановление архитектоники слоев сетчатки макулярной зоны, регресс макулярного отека), но и возможное восстановление физиологических и функциональных параметров макулы (сохранение точки фиксации взора в фовеа, стабильность точки фиксации, повышение светочувствительности сетчатки).

Микропериметрия является более достоверным методом функциональной диагностики патологии сетчатки, в частности у пациентов с МР, чем определение МКОЗ и статическая периметрия (макулярный тест), т. к. она более полно отражает зрительную функцию и позволяет определить функциональное состояние фовеолярной зоны даже при отсутствии точки фиксации или ее смещении, стабильность фиксации, а также пороговые значения светочувствительности сетчатки.

Микропериметрия позволяет с высокой точностью оценивать функциональные параметры макулярной зоны при использовании свободного лоскута для хирургического лечения ранее оперированных МР. Преимуществом данного метода является возможность разделения макулярной области на зоны фовеа, пара- и перифовеа при помощи радиусов (R_min, R_med, R_max) для исследования светочувствительности макулы в различных областях.

В ходе нашего исследования получены следующие данные: после операции точка фиксации у 70% пациентов приобрела физиологическое положение, стабильной стала у 80%, а относительно стабильной лишь у 20% пациентов. Было отмечено повышение светочувствительности сетчатки в макулярной области при сравнении данных до операции с данными в РПП и ППП (прибавка от 3,01 до 5 дБ), что отражает постепенное улучшение зрительных функций, определяет активацию фовеолярного участка и приобретение точкой фиксации физио­логического положения. Однако при анализе данных РПП и ППП отмечалась тенденция к незначительному снижению светочувствительности сетчатки (до -1,07 дБ).

Заключение

Таким образом, микрометрия является ведущим методом функциональной диагностики для определения состояния сетчатки в макулярной области, в т. ч. для оценки эффективности метода «свободного лоскута», используемого для хирургического лечения ранее оперированных МР. Микрометрия наиболее полно отражает зрительную функцию и позволяет определить функциональное состояние фовеолярной зоны даже при отсутствии точки фиксации или ее смещении, стабильность фиксации, а также пороговые значения светочувствительности сетчатки. Важной особенностью микропериметрии является возможность наблюдать за сетчаткой в реальном времени в процессе функционального исследования и проецировать определенный световой стимул на выбранную точку. Анализ точки фиксации, ее смещения и стабильности фиксации пациента, а также определение светочувствительности фовеолярной зоны являются действительно важными для оценки качества зрения и эффективности лечения.

Сведения об авторах:

Файзрахманов Ринат Рустамович — д.м.н., заведующий отделением, ORCID iD 0000-0002-4341-3572;

Ларина Евгения Артемовна — аспирант кафедры глазных болезней, врач-офтальмолог, ORCID iD 0000-0001-5343-3350;

Павловский Олег Александрович — врач-офтальмолог, ORCID iD 0000-0003-3470-6282.

ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. 105203, Россия, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70.

Контактная информация: Ларина Евгения Артемовна, e-mail: alisme93@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 26.09.2019.

About the authors:

Rinat R. Fayzrakhmanov — MD, PhD, Head of the Department of Ophthalmological Center, ORCID iD 0000-0002-4341-3572;

Evgeniya A. Larina — MD, ophthalmologist, postgraduate of the Department of Ophthalmology, ORCID iD 0000-0001-5343-3350;

Oleg A. Pavlovskiy — MD, ophthalmologist, ORCID iD 0000-0003-3470-6282.

N.I. Pirogov National Medical Surgical Center. 70, Nizhnyaya Pervomayskaya str., Moscow, 105203, Russian Federation.

Contact information: Evgeniya A. Larina, e-mail: alisme93@yandex.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 26.09.2019.