Опыт применения генератора диоксида хлора в реабилитации пациентов с постназальным синдромом на фоне хронического бактериального риносинусита | И.В. Кастыро, В.И. Попадюк, В.И. Торшин, Д.Л. Виноградов, Р.В. Разживин

   Актуальность

    Хронический риносинусит (ХРС) представляет собой сложное заболевание, проявляющееся в виде воспаления околоносовых пазух носа и слизистой оболочки носа [1, 2]. ХРС сопровождается постоянными синоназальными симптомами, продолжающимися не менее 12 недель. Эндоскопия носа и компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух помогают определить объективные симптомы синоназального воспаления [2-4]. КТ, как правило, рекомендуется для диагностики ХРС в клинических и исследовательских целях, поскольку диагноз, основанный лишь на симптоматике, может быть неточным [5, 6]. Патогенез ХРС является многофакторным с инфекционными, генетическими факторами и факторами окружающей среды. Все они играют важную роль в процессе заболевания. Тем не менее, точный вклад каждого из этих факторов не вполне определен. Инфекционные агенты, провоцирующие ХРС, обычно представлены вирусами или бактериями, но в некоторых случаях могут быть грибковыми.

    Одним из характерных признаков ХРС является постназальный синдром (ПНС), который как правило проявляется в виде стекания слизистого и/или гнойного отделяемого из полости носа по задней стенке глотки. Пациенты при этом жалуются на кашель, ощущение «комка» в глотке, ринорею и необходимость постоянного очищения горла [7]. Эндоскопия полости носа помогает выявить источник отделяемого. Как правило, это соустья околоносовых пазух [8].

    Существуют доступные методы лечения ХРС [6], однако требуется продолжить поиски других лучших, надежных, эффективных методов и/или комбинации методов для лечения ХРС. 

    Цель исследования заключается в исследовании генератора диоксида хлора в комплексной терапии ХРС в сочетании ПНС.

   Материал и методы

    В исследовании принимало участие 125 человек с хроническим бактериальным риносинуситом вне обострения, осложненным ПНС. Всем пациентам случайным образом назначалось пять вариантов местной терапии ХРС, в соответствии с чем они были разделены на 5 групп (табл. 1). В первой группе применяли в течение 30 дней генератор диоксида хлора (не менее 12 часов в сутки), топический интраназальный стероид (мометазон, 2 раза в день) и ирригационную терапию носа физиологическим раствором (3 раза в день, 14 дней). Во второй группе физиологический раствор был исключен, а в 3-5 группах использовалась монотерапия (табл. 1).

    Мометазон: был использован спрей назальный дозированный 50 мкг/доза Назонекс^®, флакон полиэтиленовый с клапаном дозирующего действия 18 г с колпачком предохранительным, код EAN: 4602210000588, № П N014744/01, 2009-03-17, Schering-Plough Labo N.V. (Бельгия), серия 5KTLDDM001, срок годности 2020.09.01.

    Генератор диоксида хлора: был использован обеззараживатель воздуха (генератор диоксида хлора) «Барьерный риф», код EAN: 4680019870014,  СГР № RU.77.99.88.002.E.002558.06.16 от 17.06.2016, Global Product Planning Co., Ltd. (Япония), серия 002, срок годности 2020.11.

    Физиологический раствор: был использован  натрия хлорид буфус 0.9%, ампула пластиковая 10 мл, №10, код EAN: 4603988009018, № ЛСР-005762/08, 2008-07-22, Обновление ПФК ЗАО (Россия), серия 130116300516, срок годности 2021.02.

    Для контроля эффективности лечения оценивали жалобы на стекание слизи по задней стенке глотки, чувство «комка» в глотке, ринорею, затруднение носового дыхания. При эндоскопическом исследовании полости носа оценивали гиперемию и отек носовых раковин, наличие отделяемого под средней и верхней носовыми раковинами.

   Результаты исследования

    В анамнезе у большинства пациентов были 1 и более эпизодов острого верхнечелюстного синусита, реже регистрировались эпизоды фронтита, пансинусита и сфеноидита (рис. 1).

Рисунок 1. Наличие в анамнезе у пациентов острых эпизодов ХРС 

    При анализе жалоб пациентов, было выявлено, что в 1 и 2 группах с комбинированным лечением результаты были сопоставимы. Так, в 1 группе затруднение носового дыхания на 14 день лечения отметило 56% из 96%, отметивших затруднение дыхания в день обращения, а через 1 месяц наблюдения всего 8% жаловались на незначительное затруднение носового дыхания. Количество отделяемого из носа в этой группе резко уменьшилось к 14-му дню лечения и составило 16% против 88% в день обращения к врачу. Через месяц комплексной терапии у 4% было отмечено незначительное слизистое отделяемое. Стекание слизи на 14 день исчезло у 68% и через месяц не наблюдалось ни у одного пациента. Чувство «кома» в глотке практически сразу исчезло с началом местного лечения у 100% пациентов в данной группе. Во 2 группе без использования ирригационной терапии результаты были те же, но через 1 месяц наблюдения 12 человек отмечали затруднение носового дыхания, 8% — слизистое отделяемое. В 3 группе с использованием генератора диоксида хлора через две недели нарушение носового дыхания отмечали 64%, а через 1 месяц его применения – 24%, что сопоставимо с результатами монотерапии мометазоном – 56% и 15%, соответственно. Количество отделяемого из носа на 14 и 30 дни наблюдения было отмечено бо́льшим количеством пациентов, по сравнению с 1 и 2 группами: 3 группа – 24% и 12%, соответственно, 4 группа – 20% и 16%, соответственно. Жалобы на стекание слизи по задней стенке в 3 и 4 группах, боли сопоставимы с таковыми в группах с комбинированной терапией. Жалобы на «ком» в горле в 3 и 4 группах отметило большее количество пациентов, по сравнению с 1 и 2 группами. В группе с использованием лишь ирригации полости носа физиологическим раствором результаты оказались значительно хуже. Так, 72% пациентов после окончания лечения отметили затруднение носового дыхания, а через месяц наблюдения их количество снизилось лишь до 56%. Кроме того, остальные жалобы были также отмечены у значительно большего количества пациентов, в сравнении с первыми четырьмя группами (рис. 2). 

Рисунок 2. Динамика изменения жалоб на фоне различных схем местной терапии ХРС.

    Эндоскопическая картина слизистой оболочки полости носа была сопоставима с жалобами пациентов. Такие признаки воспаления, как гиперемия слизистой носовых раковин их отечность были зафиксированы в процессе наблюдения пациентов чаще в 5 группе. В группах с применением генератора диоксида хлора и мометазона эти признаки исчезли у значительной части пациентов. Отделяемое из естественных соустий околоносовых пазух быстрее всего исчезало в 1 и 2 группах (рис. 3).

Рисунок 3. Динамика изменения эндоскопической картины полости носа на фоне различных схем местной терапии ХРС.

    Обсуждение 

    Ранее нами было показано, что ХРС как правило развивается из-за нарушений архитектоники анатомических структур полости носа (искривление перегородки носа, гипертрофия слизистых оболочек, cochabullesa и др.) и может приводить к расстройствам в балансе автономной нервной системы [9-11]. Несмотря на то, что у пациентов с ХРС наблюдаются постоянные синоназальные симптомы, у некоторых из них может развиться эпизодическое ухудшение, которое может характеризоваться гнойными выделениями из носа. В данном исследовании с целью избежать ухудшения течения ХРС мы применяли генератор диоксида хлора как превентивное антибактериальное средство.

    Как аэробные, так и анаэробные бактерии могут быть выделены со слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух пациентов, страдающих ХРС [12]. В целом, S. aureus является наиболее распространенным организмом, выделенным у пациентов с ХРС [13]. По данным молекулярной диагностики, S. aureus, Staphylococcusepidermidis. и Propionibacteriumacnes– это наиболее часто встречающиеся микроорганизмы при ХРС [13, 14]. Со слизистой оболочки полости пазух высеивается меньше бактериальных патогенных микроорганизмов, по сравнению с методами, основанными на молекулярных методах [13]. Помимо S. aureusу пациентов с ХРС выделяются и другие патогенные микроорганизмы: коагулазо-негативный стафилококк, Haemophilusinfluenzaeи Streptococcuspneumoniae[14, 15]. Кроме того, у пациентов с ХРС в гнойном секрете отмечается повышенная численность видов Prevotella, Streptococcusи Veillonella, что идентифицируется с помощью количественного ПЦР-анализа ДНК [14]. Pseudomonasaeruginosa, Proteusmirabilisи Klebsiellapneumoniae[16, 17] как правило также совместно выделяются у пациентов с ХРС. Микроорганизмы, которые не обнаруживаются ни с помощью обычного микробиологического культивирования, ни с помощью молекулярной диагностики, вероятно, являются частью микробиома и, вероятно, помогают поддерживать здоровую слизистую оболочку синуса. Кроме того, вполне вероятно, что некоторые непатогенные бактерии на слизистой оболочке полости носа действительно участвуют в процессе ХРС, но их точная роль неясна [18]. Вирусы также могут способствовать обострению ХРС В одном исследовании был идентифицирован с помощью молекулярного секвенирования коронавирус как наиболее распространенный вирус у пациентов с ХРС [19]. Хотя точная роль вирусов в обострении ХРС не определена, они, вероятно, способствуют нарушению симбиотического микробиома и приводят к клинически значимому заболеванию. Известно, что диоксид хлора в больших концентрациях является токсичным цитостатическим газом и может вызывать химический ожог слизистых оболочек верхнего отдела дыхательных путей. Однако в настоящем исследовании при использовании небольшой концентрации диоксида хлора (ClO₂), выделяемого специальным генератором, не было обнаружено у исследуемых пациентов ни ожогов слизистых, ни признаков токсического отравления.

    В протокол лечения ХРС как правило включают топические интраназальный стероиды, пероральные антибиотики, местные антибактериальные средства, ирригации носа солевым раствором, пероральные стероиды или комбинацию пероральных антибиотиков и стероидов. Сложное течение ХРС может потребовать хирургического вмешательства, а при ХРС в сочетании с иммунодефицитом может потребоваться профилактическая антибиотикотерапия или заместительная терапия иммуноглобулинами. Интраназальные стероиды помогают уменьшить синоназальное воспаление и могут быть чрезвычайно эффективными при лечении некоторых пациентов с ХРС [6]. Орошение полости носа физиологическим раствором удаляет слизь и помогает в очистке бактериальных биопленок [20]. Комбинация актуальных интраназальных стероидных и назальных солевых растворов может быть полезным при ХРС. Однако применение местных интраназальных стероидов как монотерапии не превосходит комбинированное лечение [21]. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что комбинированный подход к лечению ХРС в сочетании с генератором ClO₂ позволяет добиться лучших результатов в реабилитации пациентов с хроническим бактериальным риносинуситом, по сравнению с монотерапией. Новый подход не уступает классической схеме лечения, подразумевающей интраназальные топические глюкокортикостероиды и ирригационную терапию (рис. 2,3) Хотя лечение пероральными антибиотиками обычно является первым терапевтическим вариантом, используемым при ХРС, в литературе отсутствуют убедительные доказательства эффективности пероральных антибиотиков при ХРС. Существует только три плацебо-контролируемых исследования, оценивающих лечение пероральными антибиотиками при ХРС [22-24]. Кокрановский обзор системных антибиотиков для ХРС, который включал только одно рандомизированное исследование, показал ограниченную эффективность макролидной терапии [25]. Было также показало, что длительное использование азитромицина для лечения ХРС не показало положительных результатов, по сравнению с плацебо [22]. Пероральные антибиотики могут быть наиболее полезны при обострениях ХРС и особенно у тех пациентов, у которых не нарушена эвакуация содержимого из пазух через естественные соустья. Антибиотики могут быть эффективны при ХРС, но они с большей вероятностью принесут пользу пациентам после операции на пазухах [10, 26]. Наконец, оральные стероиды могут обеспечить симптоматическое облегчение от заложенности носа и улучшить обоняние у пациентов с ХРС [6]. Ретроспективные исследования, посвященные изучению перорального приема антибиотиков и стероидов у пациентов с ХРС продемонстрировали улучшение симптомов, снижение радиографической тяжести заболевания пазух [27] и снижение вероятности операции на пазухах [28]. 

    Заключение

    На основании полученных данных, можно заключить, что применение генератора диоксида хлора позволяет значительно раньше купировать клинические проявления постназального синдрома, развившегося на фоне хронического бактериального риносинусита. 

    Можно предположить, что использование генератора диоксида хлора не менее 12 часов в сутки в течение 1 месяца способствует лучшей санации патологической микрофлоры из полости носа и околоносовых пазух – одной из основных этиологических причин развития хронического гнойного процесса в полости носа и околоносовых пазухах. 

    Ирригационная монотерапия полости носа физиологическим раствором, на примере клинических наблюдений, не может зарекомендовать себя как терапия выбора. В лечении ХРС и ПНС необходимо использовать комплексных подход – топические интраназальные стероиды, местная антибактериальная терапия (генератор диоксида хлора) и/или ирригационная терапия.