Введение
Хирургические вмешательства в полости носа и околоносовых пазухах имеют ряд особенностей: богатая васкуляризация, легко ранимая тонкая слизистая оболочка, узкие анатомические пространства, высокий риск кровотечения и рубцовых послеоперационных осложнений. Потребность в менее травматичных методах лечения заболеваний носа привела к широкому внедрению методов лазерной хирургии. За время использования были выявлены преимущества лазеров по сравнению с «холодными» инструментами: малоинвазивность, точность воздействия, меньший риск кровотечения. Однако большое разнообразие лазерных аппаратов с различной длиной волны и недостаток сравнительных исследований биологических эффектов лазеров затрудняют выбор оптимального инструмента, в т. ч. в ринохирургии. В настоящее время нет единого подхода к подбору параметров лазерного воздействия: в большинстве доступных литературных источников выбор того или иного режима лазерного воздействия является эмпирическим. Отсутствует и единый подход к оценке характера повреждений, что делает хирургическое воздействие с помощью лазера менее прогнозируемым и безопасным.
Для подбора оптимальных параметров лазерного излучения необходимо учитывать множество факторов: длину волны, мощность и режим воздействия, оптические свойства биологической ткани.
Основными характеристиками лазерной аппаратуры являются длина волны излучения, которая определяет особенности ее биологических эффектов, и выходная мощность, высокие значения которой позволяют использовать лазер не только в постоянном, но и в импульсном режиме воздействия. Условно лазеры ближнего инфракрасного диапазона можно разделить на две группы — гемоглобинпоглощаемые, для которых преобладающим является поглощение в гемоглобине крови (длина волны 0,8–1,06 мкм), и водопоглощаемые, для которых максимальный пик абсорбции приходится на молекулы воды (с длиной волны 1,32 мкм и выше) [1]. Поэтому лазеры с разной длиной волны будут по-разному поглощаться одной и той же тканью, а разные пигменты в тканях будут по-разному поглощать излучение одного и того же лазера. Излучение гемоглобинпоглощаемых лазеров в большей степени поглощается ярко окрашенными тканями, в т. ч. слизистой оболочкой, а водопоглощаемых — тканями с большим содержанием воды, в т. ч. полипами полости носа. Однако превышение оптимальной мощности или экспозиции может привести к избыточному термическому повреждению слизистой оболочки полости носа, что увеличивает риск отсроченного кровотечения в процессе отхождения карбонизата, а также образование спаек в послеоперационном периоде, повреждение рецепторных полей полости носа в обонятельной области [2]. Осуществить выбор оптимальной длины волны и режимов для эффективного и безопасного воздействия на ткань позволяют результаты экспериментальных исследований биологических эффектов лазера и сравнительный опыт клинического применения.
Цель: разработать алгоритм выбора длины волны лазерного излучения, параметров и методики воздействия в ринохирургии.
Материал и методы
Проанализировано 250 оперативных вмешательств, выполненных в клинике оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова на структурах полости носа с применением полупроводниковых лазеров с длиной волны 0,81, 0,98 и 1,47 мкм: 52 случая — лазерная коагуляция нижних носовых раковин, 21 случай — рассечение синехий полости носа, 10 случаев — коагуляция сосудов полости носа, 175 — полипотомия носа. Возраст пациентов составил от 18 до 80 лет.
Лазерная полипотомия была выполнена 175 больным с полипозным риносинуситом. Подготовка больных к оперативному вмешательству включала промывание верхнечелюстных пазух и системную антибактериальную терапию при гнойно-полипозной форме заболевания, системную терапию глюкокортикостероидами при наличии сопутствующей бронхиальной астмы (в 69 случаях) с целью профилактики развития патологического ринобронхиального рефлекса (накануне и в день операции — 8 мг дексаметазона, в первые и вторые сутки послеоперационного периода — 4 мг). Перед удалением полипов полости носа проводилась премедикация (промедол, атропина сульфат, диазепам).
Лазерную коагуляцию нижних носовых раковин, рассечение синехий полости носа, а также коагуляцию сосудов перегородки носа проводили без предоперационной подготовки, в большинстве случаев — в амбулаторных условиях.
Все оперативные вмешательства выполняли под контролем эндоскопа 0°в условиях местной аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина, в ряде случаев (при протяженных синехиях полости носа) — в комбинации с инфильтрационной анестезией 2% раствором лидокаина. В контактном режиме лазерные воздействия выполнялись обожженным торцом оптоволокна, в дистантном — сколотым. Во всех случаях выбор параметров лазерного воздействия осуществлялся на основании проведенных нами ранее экспериментальных исследований биологических эффектов лазерного излучения с длиной волны 0,81, 0,98 и 1,47 мкм [3–5].
Результаты и обсуждение
Лазерная полипотомия выполнялась в контактном режиме путем погружения торца обожженного волокна в толщу полипа с последующей его вапоризацией. В случае стелющихся полипозных разрастаний проводились поверхностные лазерные линейные воздействия до достижения коагуляции и вапоризации измененной ткани. Образовавшийся коагулят удалялся с помощью пинцета или аспиратора. Однако применение указанных методик для удаления крупных полипов, особенно в случае распространенного полипоза, оказалось не оправдано, поскольку приводило к выраженному термическому повреждению окружающих тканей вследствие процессов рассеивания и отражения лазерного излучения и вызывало в послеоперационном периоде значительные реактивные воспалительные изменения с кровоизлияниями и отеком интактной слизистой оболочки соседних областей. Поэтому при наличии крупных полипов с обозримой ножкой воздействие производилось в ее толщу, после чего массив ткани бескровно удалялся с помощью пинцета или щипцов, далее вапоризации подвергались мелкие полипы и остатки полипозной ткани. Таким образом, методика лазерной полипотомии в каждом случае направлена на сокращение времени оперативного вмешательства, что минимизирует термические повреждения окружающих тканей.
Мощность лазерного воздействия в контактном непрерывном режиме составила 5–7 Вт для гемоглобинпоглощаемых лазеров с длиной волны 0,81 и 0,98 мкм и 2–5 Вт для водопоглощаемого лазера с длиной волны 1,47 мкм. По результатам выполненных нами экспериментальных исследований, использование указанных лазеров с меньшими показателями мощности значительно замедляет деструкцию [3, 6]. Превышение указанных показателей мощности гемоглобинпоглощаемых лазеров в незначительной степени увеличивает скорость деструкции, при этом приводит к образованию большого количества карбонизата, препятствующего дальнейшему распространению излучения в ткани, что вызывает избыточное ее горение.
В ходе выполнения полипотомии носа различий в контактном действии гемоглобинпоглощаемых лазеров с длиной волны 0,81 и 0,98 мкм выявлено не было. Лазерное воздействие приводило к умеренной карбонизации тканей, что в послеоперационном периоде определяло развитие умеренно выраженных реактивных воспалительных изменений и характеризовалось образованием фибринозных налетов на 1–3-и сут и небольшого количества корок, которые безболезненно удалялись с помощью пинцета. По результатам экспериментальных исследований, выполненных нами на биологических тканях с различными оптическими свойствами (полипы полости носа, печень крупного рогатого скота, мышечная ткань курицы), гемоглобинпоглощаемые лазеры с длиной волны 0,81 и 0,98 мкм не различаются по режущим свойствам, однако последний приводит к формированию несколько большей боковой зоны коагуляции, что отражается в более значимой гемостатической способности, однако клинически эта разница может иметь значение только при выполнении вмешательства в областях, требующих максимально щадящего подхода (например, на голосовых складках).
Экспериментально доказано, что у водопоглощаемого лазера с длиной волны 1,47 мкм выше вапоризационные способности в сравнении с лазерами с длиной волны 0,81 и 0,98 мкм, в особенности в отношении полипозной ткани [3]. Клинически в ходе выполнения полипотомии с помощью водопоглощаемого лазера отмечены его преимущества по сравнению с гемоглобинпоглощаемыми: более быстрая деструкция полипов, меньшая степень карбонизации тканей и выраженности реактивных воспалительных изменений, меньшее количество корок в послеоперационном периоде, что облегчало проведение туалета полости носа. Согласно результатам нашего исследования при использовании лазерного излучения для полипотомии носа у пациентов с повышенной кровоточивостью тканей на фоне проведения антитромботической терапии отмечался более выраженный гемостатический эффект водопоглощаемого лазера с длиной волны 1,47 мкм в сравнении с гемоглобинпоглощаемыми лазерами [7]. Нами было показано, что кровоточивостью у пациентов с терапией антикоагулянтами и дезагрегантами сопровождаются любые манипуляции, выполняемые «холодными» инструментами, в частности удаление коагулята тканей после лазерного воздействия. Таким образом, при исключении этапа с удалением коагулята лазерное излучение позволяло провести полипотомию бескровно, что не требовало выполнения тампонады полости носа у пациентов даже на фоне приема антикоагулянтов и дезагрегантов.
В ходе экспериментальных исследований были выявлены выраженные вапоризационные свойства дистантного действия лазерного излучения (длина волны 0,98 мкм, мощность 20–30 Вт, радиус пятна 2 мм) [3]. Однако при дистантной полипотомии были отмечены коагуляция интактной слизистой оболочки окружающих тканей за счет расхождения пучка лазерного излучения, быстрое загрязнение торца оптоволокна продуктами сгорания, что делало дальнейшее воздействие в дистантном режиме невозможным и требовало свежего скалывания волокна. Оперативное вмешательство с применением дистантного лазерного воздействия было более болезненным в условиях местной аппликационной анестезии, что свидетельствовало о более выраженном термическом повреждении окружающих тканей, а послеоперационный период характеризовался развитием выраженных реактивных воспалительных изменений окружающих тканей, образованием массивных фибринозных налетов и кровоизлияниями в интактную слизистую оболочку. Поэтому преимуществами при лазерной полипотомии обладают контактные методики воздействия, а предпочтительным с точки зрения длины волны является использование водопоглощаемого излучения (1,47 мкм), что имеет особое значение для пациентов с соматической патологией (например, при нарушениях свертывающей системы крови, артериальной гипертензии).
Всем больным после полипотомии полости носа с первых суток послеоперационного периода назначались интраназальные глюкокортикостероиды и солевые растворы для промывания полости носа. У пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой при системной терапии глюкокортикостероидами и премедикации ни в одном случае не отмечено нарастания бронхообструкции во время операции и в послеоперационном периоде.
Таким образом, лазерное излучение в контактном режиме позволяет бескровно и безопасно удалить полипы полости носа, в т. ч. у больных с бронхиальной астмой и на фоне соматической патологии (в т. ч. при антитромботической терапии [7, 8]). За счет менее выраженных термических повреждений окружающих тканей и более значимых гемостатических свойств при лазерной полипотомии преимущества имеет водопоглощаемое лазерное излучение.
Лазерная коагуляция нижних носовых раковин выполнялась путем нанесения 3–4 линейных разрезов в контактном постоянном режиме вдоль гипертрофированной поверхности нижней носовой раковины. В отличие от поверхностной коагуляции интерстициальное воздействие в толщу носовой раковины имеет следующие недостатки: не всегда позволяет обеспечить надежный гемостаз, требует проведения инфильтрационной анестезии [4].
Лазерные воздействия на носовые раковины выполняли при мощности 5–7 Вт для гемоглобинпоглощаемых лазеров с длиной волны 0,81 и 0,98 мкм и при мощности 2–4 Вт для водопоглощаемого лазера с длиной волны 1,47 мкм. Снижение указанной мощности действия лазеров вызывало налипание ткани к торцу волокна с отрывом ее фрагментов при удалении волокна и недостаточной коагуляции крупных венозных сосудов, превышение — к формированию глубокой зоны абляции, карбонизации, термическому повреждению окружающих тканей, что увеличивало риск кровотечения. Экспериментально нами было доказано, что данные параметры являются оптимальными при выполнении линейных разрезов со скоростью 2 мм в секунду [5]. Увеличение скорости лазерного воздействия формирует полосу коагуляции небольшой глубины, за счет которой не удается добиться стойкого рубцевания и долгосрочного уменьшения объема нижней носовой раковины. Более медленная скорость воздействия ведет к чрезмерному перегреву и обширному повреждению тканей лазируемой зоны в виде формирования глубокой зоны абляции, что увеличивает риск интра- и постоперационных кровотечений. При этом применение водопоглощаемого лазера для коагуляции нижних носовых раковин отличалось от гемоглобинпоглощаемого лазерного излучения более надежным гемостазом даже при несоблюдении скоростного режима с замедленным продвижением волокна по ткани и имело преимущества у пациентов, страдавших артериальной гипертензией и/или получавших антитромботическую терапию. Кровотечение в послеоперационнном периоде было отмечено только у 1 пациента, получавшего на момент операции терапию антикоагулянтами, и возникло через неделю после вмешательства на фоне гипертонического криза. Анализируя этот случай, потребовавший выполнения тампонады полости носа, следует отметить, что неправильный подбор параметров лазерного воздействия (выбор гемоглобинпоглощаемого лазерного излучения с длиной волны 0,98 мкм у больного с высоким риском кровотечения, замедление скорости движения волокна по ткани) привел к выраженным послеоперационным реактивным воспалительным явлениям в виде образования большого количества корок и налетов фибрина, что спровоцировало кровотечение при подъеме артериального давления.
В целом послеоперационный период после лазерной коагуляции нижних носовых раковин характеризовался умеренным отеком слизистой оболочки, образованием корок и налетов фибрина, менее выраженных в случае применения водопоглощаемого лазера. Полное заживление с сокращением объема носовых раковин в результате их рубцевания наступало через 2 нед. после операции.
Таким образом, для лазерной вазотомии может быть использовано как гемоглобинпоглощаемое, так и водопоглощаемое лазерное излучение, однако последнее обладает более значительным гемостатическим эффектом и вызывает меньше реактивных воспалительных изменений в послеоперационном периоде. Однако сравнительный анализ степени сокращения носовых раковин после воздействия водопоглощаемых и гемоглобинпоглощаемых лазеров не проводился, что говорит о необходимости дальнейшего изучения вопроса.
Для рассечения синехий полости носа использовали гемоглобинпоглощаемые и водопоглощаемый лазеры в оптимальных режимах для контактной резки тканей: 5–7 Вт для длины волны 0,81 и 0,98 мкм и 2–5 Вт для длины волны 1,47 мкм [8]. Однако рассечение протяженных синехий даже при низких мощностях (5 Вт для гемоглобинпоглощаемых лазеров) в результате длительного воздействия излучением в одной проекции сопровождалось дистантной коагуляцией интактной слизистой оболочки структур, лежащих за областью синехии. Поэтому при рассечении протяженных синехий целесо-образно использовать лазерное излучение с минимальной для режущего режима мощностью. С целью профилактики перфорации перегородки полости носа воздействие лазером выполнялось на границе синехии и нижней носовой раковины, а образующийся в полости носа в послеоперационном периоде фибрин в зоне лазерного воздействия препятствовал рецидиву синехий. Рассечение синехий в узких анатомических пространствах (например, в области среднего носового хода) также требовало применения лазерного излучения с минимальной для режущего режима мощностью (5 Вт для лазеров с длиной волны 0,81 и 0,98 мкм, 2 Вт — для длины волны 1,47 мкм) с целью уменьшения боковой зоны повреждения окружающих тканей и профилактики рецидива заболевания. Как и при других оперативных вмешательствах в полости носа, водопоглощаемый лазер с длиной волны 1,47 мкм в сравнении с гемоглобинпоглощаемыми (0,81 и 0,98 мкм) продемонстрировал более выраженные гемостатические свойства, что имеет преимущества у больных с нарушениями свертывающей системы крови, артериальной гипертензией, а также приводил к развитию менее значимых реактивных воспалительных изменений за счет формирования узкой боковой зоны коагуляции, что делает целесообразным его применение при нарушении репаративных свойств слизистой оболочки полости носа, например при рассечении синехий у больных после лучевой и химиотерапии.
Тампонада полости носа после рассечения синехий не потребовалась ни в одном случае. Сроки эпителизации слизистой оболочки составили от 2 до 4 нед. в зависимости от регенерационных способностей ткани. Таким образом, подбор параметров лазерного излучения для рассечений синехий полости носа должен проводиться с учетом анатомической локализации синехий, их протяженности, а также с учетом функционального состояния слизистой оболочки полости носа и ее регенерационных возможностей.
Лазерная коагуляция сосудов перегородки носа производилась у пациентов с рецидивирующими носовыми кровотечениями в постоянном режиме путем околоконтактного воздействия на сосуды лазерным излучением с длиной волны 0,98 мкм при мощности 7 Вт вдоль эктазированных сосудов. При экспериментальных исследованиях на крысах было установлено, что достаточный гемостаз достигается при использовании лазерного излучения с длиной волны 0,97 мкм для околоконтактной коагуляции сосудов диаметром до 1,5 мм и оптимальной при этом является мощность воздействия 7 Вт [9]. Однако данное экспериментальное исследование было выполнено в опытах in vivo в открытой ране, поэтому полностью экстраполировать его результаты на коагуляцию эктазированных сосудов через интактную слизистую оболочку полости носа не представляется возможным. Даже при коагуляции более мелких сосудов перегородки носа диаметром до 1 мм не во всех случаях был достигнут положительный эффект. В ряде случаев лазерное излучение приводило к разрыву стенки сосуда, что требовало применения каутера для надежного гемостаза. Следует учитывать, что даже небольшое окрашивание кровью слизистой оболочки на практике приводит к стремительному поглощению лазерного излучения с гемоглобинпоглощаемой длиной волны и поверхностной коагуляции тканей, что сопровождается разрывом стенок подлежащих сосудов. В послеоперационном периоде в зоне лазерного воздействия определялось образование нежных налетов фибрина, а термические повреждения и глубина коагулята были выражены в меньшей степени, чем в случае использования электрокаутера, что уменьшает риск формирования перфорации перегородки носа и позволяет проводить одномоментную коагуляцию сосудов с двух сторон. Таким образом, применение гемоглобинпоглощаемого лазерного излучения у больных с рецидивирующими носовыми кровотечениями может иметь преимущества при необходимости коагуляции сети мелких сосудов, однако требует обеспечения сухого поля, а при неэффективности — использования других методик гемостаза.
Выводы
Выбор длины лазерного излучения должен соответствовать оптическим свойствам облучаемой ткани: на хорошо кровоснабжаемых слизистых оболочках оптимально использовать лазеры с высокой абсорбцией в гемоглобине — 0,81 и 0,98 мкм. Для тканей с малым содержанием пигментных молекул (например, полипы полости носа) следует отдавать предпочтение водопоглощаемым лазерам, например с длиной волны 1,47 мкм.
Режим воздействия лазерного излучения подбирается с учетом локализации облучаемой зоны в полости носа: в узких анатомических пространствах рационально использование режимов, обеспечивающих минимальную зону боковой коагуляции, что ускоряет эпителизацию и снижает риск формирования синехий.
Скорость, мощность лазерного воздействия и суммарное количество переданной энергии являются решающими параметрами в ринохирургии. При увеличении мощности лазерного воздействия и уменьшении скорости продвижения волокна возможны избыточные термические повреждения ткани с формированием обширной зоны карбонизации, выбросом продуктов горения и увеличением абляционного кратера, что увеличивает риск кровотечения в послеоперационном периоде. Уменьшение мощности и увеличение скорости лазерного воздействия приводят к замедлению деструкции и вызывают налипание ткани к волокну, что увеличивает риск кровотечения при отсоединении волокна от ткани.
При необходимости длительного лазерного воздействия в одном направлении (например, при рассечении протяженных синехий полости носа), при воздействии в узких анатомических пространствах, нарушении регенерационных свойств слизистой оболочки полости носа следует использовать минимальную для режущего режима мощность лазера с целью уменьшения термического повреждения окружающих тканей.
материал rmj.ru
Загрузка...