Мультидисциплинарный взгляд на склеротический лишай вульвы: мнение дерматовенеролога и медицинского юриста | Хрянин А.А., Радченко М.В.

Введение

Склеротический лишай (СЛ) — хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек аногенитальной области, этиология которого пока неизвестна [1–13]. У этого заболевания имеется много синонимов. При этом спе­ци­фические клинические проявления относят к самым разнообразно поименованным заболеваниям, таким как ограниченная склеродермия, вульвит лейкоплакический, крауроз вульвы, лишай склероатрофический. В международной практике Общество по изучению заболеваний вульвы (International Society for the Study of Vulvar Disease, ISSVD) отдает предпочтение термину «склеротический лишай» [1–3].

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) относит СЛ к группе 15 атрофических заболеваний кожи (L90.0 — лишай склероатрофический). Склеротический лишай вульвы (СЛВ) является одним и распространенных неопухолевых эпителиальных заболеваний вульвы и встречается во всех возрастных группах.

Диагностика СЛВ основывается не только на клинических проявлениях и данных визуального осмотра, но и на результатах проведения дерматоскопии, которой в полном объеме должны владеть врачи-дерматовенерологи. Учитывая небезосновательную онконастороженность, у некоторых пациенток следует проводить биопсию с последующими патологоанатомическими и цитологическими исследованиями для исключения неоплазии и малигнизации длительно существующих патологических очагов [14]. Классически дифференциальная диа­гностика СЛВ проводится с атрофией вульвы, атрофическими вагинитами, красным плоским лишаем, склеродермией, витилиго, экземой, инверсным псориазом, плазмоклеточным вульвитом, а также с неоплазией и плоскоклеточной карциномой [15].

Основной жалобой пациенток при СЛВ является интенсивный ночной зуд вульвы. Некоторые больные описывают зуд как «ужасный, сильный, нестерпимый», который сопровождается расчесами и последующим инфицированием кожи. Кроме того, СЛВ сопровождается возникновением дизурических явлений, уретральных и анальных кровотечений, диспареунии.

При СЛВ поражаются кожа и слизистые оболочки наружных половых органов, преддверия влагалища: малые половые губы, клитор, межлабиальные борозды. И тогда нарушаются классические каноны вульвоскопии, и для клинического осмотра и оценки глубины поражения слизистой влагалища врач использует гинекологическое зеркало (двустворчатое влагалищное зеркало Куско или ложкообразное зеркало Симса). С целью уточнения диагноза проводится и гистологическое исследование. Однако последующее проведение биопсии имеет свои риски и не всем пациенткам показано. Во-первых, это болезненная процедура, которая ставит перед врачом вопрос об адекватном обезболивании во время самой манипуляции, когда возможно кровотечение. Во-вторых, дискомфорт и болезненность заживления требуют специального ухода и соблюдения гигиены, а также ограничения половой жизни в этот период. В связи с этим при хрестоматийных проявлениях СЛВ и положительном ответе на стандартную терапию инвазивное исследование не рекомендуется [15]. Но только лечащий врач решает, насколько типичными являются проявления заболевания, и в последующем он несет ответственность за свое решение проводить диа­гностику без патологоанатомического и цитологического исследований.

Как правило, на этапе дифференциальной диа­гностики мы сталкиваемся с первой проблемой — какой специалист должен назначать диа­гностические процедуры? Кому принадлежит прерогатива диа­гностирования и установления диагноза СЛВ? Как известно, женщины с проблемами в области вульвы обращаются в первую очередь к врачу акушеру-гинекологу.

Лечащий врач пациенток с СЛВ — дерматовенеролог или акушер-гинеколог?

Врач какой специальности компетентен лечить кожные проявления заболеваний в области наружных половых органов женщины? Безусловно, сразу хочется указать на акушера-гинеколога. Однако мы полагаем, что в лечении должны принимать участие еще и дерматовенеролог, онколог, уролог, при определенных локализациях патологического процесса — колопроктолог, а возможно, и пластический хирург.

Дерматозы вульвы в этой парадигме комплексного лечения не одиноки. Аналогичная проблема возникает при выявлении и лечении инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), у женщин. В целом ряде клинических случаев пациент является зоной ответственности не только врача — акушера-гинеколога, но и дерматовенеролога, уролога. Поэтому зачастую возникает не решенная на уровне существующих клинических рекомендаций задача теоретического разграничения точек приложения медицинских знаний разных врачебных специализаций и правильного взаимодействия на практике соответствующих врачей-специалистов. Если же учитывать участие инфекционистов, эндокринологов, патологоанатомов, то ситуация кажется неразрешимой. Она на первый взгляд требует закрепления определенных нозологий за конкретными врачебными специальностями. Однако в отношении СЛВ такая позиция нам представляется клинически близорукой.

Необходимость юридического комментария возникла в связи с отсутствием действующих клинических рекомендаций (КР) по СЛВ и порожденной данным обстоятельством правовой неопределенностью и теми организационными и правовыми проблемами, с которыми может столкнуться любой врач, к которому обратилась женщина с патологией вульвы. В открытом доступе имеется проект КР «Лишай склеротический и атрофический», который был разработан еще в 2020 г. совместно Российским обществом дерматовенерологов и косметологов и Российским обществом акушеров-гинекологов^[1]. Даже если бы КР были своевременно приняты, то в настоящее время их срок трехгодичного действия уже бы истек. В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» с 1 января 2022 г. медицинская помощь должна оказываться на основе КР. В январе 2024 г. завершился переходный период для критики КР в части критерия надлежащей и единственно возможной клинической практики. Нозология «Лишай склеротический и атрофический» не получила своих КР. Поэтому в настоящее время врачи находятся в ситуации, когда их врачебная тактика по ведению пациенток с СЛВ определяется исключительно общим уровнем медицинских познаний и степенью развития клинического мышления.

Склеротический лишай вульвы — взгляд акушера-гинеколога и медицинского юриста с позиции источников медицинского права

В клинической практике неминуемо возникает вопрос, что же, помимо учебной литературы, методических руководств, публикаций научных докладов во врачебных сообществах и на тематических конференциях, врачи могут брать за основу того базиса, на основании которого будут выстраиваться врачебные алгоритмы диа­гностики, в том числе дифференциальной, а также лечения и реабилитации пациенток с СЛВ? Именно это и предопределяет актуальную проблему формирования системы источников медицинского права. Наряду с отечественными нормативными актами и публикациями существует множество востребованных врачами рекомендаций, выработанных зарубежными коллегами. Наиболее значительную роль среди таковых играют рекомендации, разрабатываемые экспертами Международного общества по изучению вульвовагинальных заболеваний (International Society for the Study of Vulvovaginal Disease, ISSVD)^[2]. Указанное международное общество занимается исследованием и вульвовагинальных заболеваний, разрабатывает терминологию, систему классификации аномалий вульвы, руководящие принципы лечения, проводит тематические кампании по повышению осведомленности о заболеваниях вульвы, конгрессы, на которых обсуждаются актуальные вопросы, разбираются новые рекомендации, проводятся практические мастер-классы.

На сайте этой организации есть замечательный раздел «Рекомендательные материалы для пациентов». Это действительно очень востребованная в медицине информация, которая одновременно может служить раздаточным материалом для уведомления пациента и источником вдохновения для врача, а также быть включенной в бланк информированного добровольного согласия. На сайте имеются рекомендации для пациенток с СЛВ, красным плоским лишаем, раком вульвы с разъяснениями о том, как ухаживать за вульвой после проведенной биопсии.

К сожалению, подобные «пациентские» рекомендации публикуются на многих языках, но перевода на русский язык пока не имеют. Жаль, что недоступными оказались такие интересные и важные темы, как кандидоз вульвовагинальный, генитальный герпес, синдром выделения из влагалища, памятка по проведению самообследования вульвы. Языковая дискриминация затрудняет доступ к системе публикаций иностранных источников не только для врачей Российской Федерации, но и для всех русскоговорящих врачей, которые не владеют иностранными языками в режиме свободного чтения и не имеют навыков автоматического перевода в браузере. Однако данный факт не должен препятствовать заимствованию всего лучшего, что создала человеческая мысль, и этот механизм заимствования называется имплементацией источников зарубежного права.

Прежде чем приступить к рассмотрению проблемы имплементации зарубежных источников права в медицинское право Российской Федерации, следует кратко рассмотреть систему источников права. Все источники права в России делятся на две группы — нормативные правовые акты и ненормативные источники права. Нормативные правовые акты характеризуются тем, что они принимаются в определенном порядке по правилам, установленным действующим законодательством, и подлежат обязательному официальному опубликованию.

Надлежащее лечение СЛВ

Терапия СЛВ, как и любого иного заболевания, должна быть начата с предоставления пациентке всей полноты информации о данном заболевании. В этом видится пробельность российских подходов к организации оказания медицинской помощи. Категория информированного добровольного согласия, как и отказ от медицинского вмешательства, увязана с медицинским вмешательством. Иных информационных обязанностей медицинских работников здравоохранительное законодательство не формализует, отдавая их на откуп законодательству о защите прав потребителей.

Основополагающим принципом лечения СЛВ является применение в течение 12 нед. топических глюкокортикостероидов (ТГКС) из класса очень сильных (0,05% клобетазола пропионат) и сильных (уровень рекомендаций А) [3, 16]. Рандомизированные плацебо-контролируемые исследования доказывают, что применение сверхсильных ТГКС способствует разрешению симптомов СЛВ у 66% пациенток по сравнению с группой контроля, где в результате использования крема без действующего вещества (плацебо) ремиссия была зарегистрирована через 12 нед. только у 10% больных [17, 18]. В дальнейшем рекомендовано использование проактивной терапии с применением ТГКС из класса сильных (мометазона фуроат) 2 раза в неделю. Причины неэффективности терапии с использованием ТГКС [19, 20] ясны и связаны с низкой приверженностью пациенток лечению, в том числе в связи с неудовлетворительным физическим состоянием, препятствующим самостоятельному уходу за собой, с сопутствующими заболеваниями, а также с гипертрофическими и иными формами СЛВ, резистентными к терапии.

При отсутствии эффективности применения ТГКС рекомендуют внутриочаговое введение ГКС по схеме до 4 инъекций с интервалом 2–4 нед. (уровень рекомендаций 1+/В) [19, 20]. Ситуация резистентности СЛВ к терапии очень сильными или сильными ТГКС должна насторожить лечащего врача, и в этом случае рекомендовано проведение биопсии. Если диагноз СЛВ подтвержден, то назначают топические ингибиторы кальциневрина, являющиеся препаратами второй линии (уровень доказательности 1+, степень рекомендации B-2).

Преимущества локальных нормативных актов и надлежащее лечение СЛВ

Источниками права в отдельных случаях могут быть и локальные нормативные акты, принимаемые в отдельной медицинской организации. Их значение неизмеримо возрастает в такой ситуации, которая в настоящее время сложилась с СЛВ, когда отсутствуют соответствующие клинические рекомендации. Локальные акты медицинской организации можно разделить на нормативные и ненормативные (индивидуального применения). Так, в качестве локальных нормативных актов могут выступать созданные в медицинской организации бланки информированного добровольного согласия, дополнительные листы информирования, которые служат для предоставления пациенту тех или иных важных с информационной точки зрения сведений. Такой информацией могут являться нюансы проведения дифференциальной диа­гностики, развернутые разъяснения понятным для пациента языком при установлении окончательного гистологического диагноза, ознакомление с рисками течения имеющегося заболевания, особенно в случаях, когда врачу надлежит проявить онконастороженность, рекомендации по обследованию и лечению у смежных специалистов. Возможно в медицинской организации принять локальный нормативный акт со схемами лечения СЛВ у женщин, опираясь на проект клинических рекомендаций 2020 г.1.

Наши созданные в медицинской организации локальные акты с рекомендуемым алгоритмом врачебных действий и схемами лечения нормативны в противовес ненормативным. Обычаи медицинской практики, вне зависимости от того, облечены они в какие-либо документы или нет, рассчитаны на неоднократное применение и, таким образом, обладают свойством нормативности. Зачастую сборником таких источников медицинского права выступают так называемые национальные руководства, издаваемые по той или иной врачебной специальности, а также учебники, монографии, содержащие бесспорные каноны оказания медицинской помощи и алгоритмы действий врача. Однако врачу следует учитывать грань между индивидуальным мнением ученого и сложившимся легитимированным клиническим подходом. Такие авторские позиции регулирования медицинской деятельности в теории права именуют доктринальным мнением. Их существо хорошо понятно правоведам. К сожалению, врачи зачастую плохо различают исключительно субъективные и нормативные руководящие подходы. В случае неблагоприятного исхода, такого как причинение вреда здоровью либо недостижение запланированного результата лечения, лечащий врач не сможет «прикрыться» именем известного ученого и будет самостоятельно отвечать за свои действия, и потому находится в группе правового риска.

Руководства и клинические рекомендации: пределы взаимозаменяемости и имплементации

С конца XX в. началось внедрение в работу руководств (clinical guidelines) как способ стандартизации должной медицинской помощи. Подобная унификация предоставления медицинской помощи оказалась заманчивой и для нашей страны, особенно на этапе проведения монетизации медицинской помощи и ее четкого нормирования, многоукладного, из нескольких источников, финансирования. Врачам и организаторам здравоохранения следует уяснить, что методические, практические, научные и тому подобные рекомендации, все опубликованные национальные руководства, иностранные руководства и иные обычаи делового медицинского оборота, включая сложившуюся врачебную практику, не являются нормативными источниками права, но при определенных условиях могут быть возведены в ранг ненормативных источников медицинского права.

Термин «имплементация» (от англ. implementation — осуществление, выполнение) в буквальном смысле означает включение международных правовых норм в национальную правовую систему^[3]. В широком же смысле слова под имплементацией понимают историческое заимствование существующего в другом государстве законодательного подхода, например заимствование норм римского права в странах романо-германской правовой системы, что, полагаем, не вполне точно и верно и правильнее называть такое заимствование рецепцией права. Способами имплементации являются инкорпорация (дословное воспроизведение международной правовой нормы во внутригосударственном нормативном акте), трансформация (переработка международных норм при перенесении их в национальное законодательство) и отсылка (международные правовые нормы непосредственно не включаются в текст закона, а лишь упоминаются в нем).

В регулировании медицинской деятельности ситуация более сложная в сравнении с иными общественными отношениями, поскольку медицинская деятельность особая, социально значимая, гуманистическая и регулируется не только нормативными правовыми актами, но в большей степени ненормативными актами, к которым относятся договор, договоренность (например, о принятии на себя пациентом рисков, изложенных в информированном добровольном согласии), обычаи в медицине, правила надлежащей клинической практики.

В настоящий момент времени с КР сложилась непростая ситуация. И дело не только в отсутствии КР по определенным нозологиям или в несвоевременном принятии и откладывании многих КР в долгий ящик, но и в отсутствии до настоящего времени четкого теоретического осмысления правовой сущности клинической рекомендации как нормативного акта со значительными особенностями. Высший исполнительный орган в здравоохранении до настоящего времени не может определиться, носят КР обязательный или рекомендательный характер. Судебная же практика единообразна и строго подходит к невыполнению КР. Примером может служить Определение Верховного суда РФ от 21 августа 2023 г. по кассационной жалобе гр. Б. на решение Волжского городского суда Волгоградской области от 21 декабря 2021 г., апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Волгоградского областного суда от 8 июня 2022 г. и определение судебной коллегии по гражданским делам 4-го кассационного суда общей юрисдикции от 10 ноября 2022 г.^[4].

В своем заключении СМЭ сослалась на КР от 2020 г. «Острый аппендицит у взрослых» и указала, что осмотр пациента должен быть проведен в течение 1 ч от момента поступления, а оперативное лечение — в течение 2 ч с момента установки диагноза. Вместе с тем экспертная комиссия отметила, что КР носят рекомендательный характер. Однако Верховный суд РФ с этим не согласился, как и с решениями нижестоящих судов, сославшись на часть 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»^[5]. Кстати, данный прецедент стал знаковым. Ныне действующие КР с 1 января 2024 г. указывают, что при условии нахождения пациента в стационаре возможна отсрочка операции до 24 ч.

Пока у нас имеют место «качели правосудия» даже с отечественными КР, что можно говорить о зарубежных руководствах? В российские источники права они включаются с большими оговорками. Легальная процедура имплементации зарубежных руководств отсутствует. Хотя, полагаем, было бы целесообразно имплементировать их путем инкорпорации либо трансформации, что повсеместно происходит на практике, но зачастую без указания первоначально используемого источника — руководства, что затрудняет логические увязки и хронологическую последовательность оценки развития мировой врачебной тактики в цивилизационном смысле.

В соответствии с приложениями № 1 и 3 к приказу Минздрава России от 28.02.2019 № 103н^[6] при разработке КР должны быть указаны медицинские услуги, предусмотренные приказом Мин­здрава России от 13.10.2017 № 804н^[7]. Проект КР «Лишай склеротический и атрофический», разработанный в 2020 г.1, вполне отвечает данным требованиям. Более того, и стандарт медицинской помощи должен содержать медицинские услуги, включенные в Номенклатуру № 804н. Указанные при лечении СЛВ медицинские услуги, содержащиеся в проекте КР, фактически отвечают требованиям включения их в номенклатуру, которая обновляется и пополняется. Например, приказ Мин­здрава России от 24.09.2020 № 1010н изменил номенклатуру^[8]. Так, кодом A20.01.005 шифруется фототерапия кожи, кодом A22.01.003 — лазерная деструкция ткани кожи, кодом A16.01.036.001 — липофилинг.

Приложение № 4 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов содержит перечень групп заболеваний, состояний для оплаты первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) в условиях дневного стационара и в стационарных условиях^[9]. Так, кодом st06.007 определена клинико-статистическая группа (КСГ) «Лечение дерматозов с применением наружной терапии и фототерапии» при L90.0.

Письмо Мин­здрава России от 28.01.2025 № 31-2/И/2-1304^[10] последовательно в изложении способов оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) с использованием принципа клинико-статистических моделей групп заболеваний (КСГ) 2025 г., отличных от модели КСГ 2024 г. Так, раздел 21 конкретизирует особенности формирования КСГ для случаев лечения дерматозов (st06.004 — st06.007 и ds06.002 — ds06.005).

Отнесение к КСГ st06.004 и ds06.002 «Лечение дерматозов с применением наружной терапии» производится только по коду МКБ-10 (диагнозу). Отнесение к КСГ st06.005 и ds06.003 «Лечение дерматозов с применением наружной терапии, физиотерапии, плазмафереза», st06.006 и ds06.004 «Лечение дерматозов с применением наружной и системной терапии», st06.007 и ds06.005 «Лечение дерматозов с применением наружной терапии и фототерапии» производится по комбинации кода МКБ-10 (диагноза) и иного классификационного критерия из диапазона derm1 — derm9, соответствующего примененному виду терапии согласно справочнику «ДКК» файла «Расшифровка групп». Для врача эти теоретические расшифровки очень важны, поскольку лечение по ОМС и соответствующая оплата возможны только при оказании медицинской помощи по профилю «Дерматовенерология», исходя из сути КСГ. Это поможет медицинской организации в полном объеме возместить расходы на проведение лечения и избежать нецелевого использования средств ОМС. В противном случае возмещение затрат медицинской организации за счет средств ОМС не будет проведено, что может увеличить число исков медицинских организаций к территориальным фондам ОМС, которые медицинские организации проиграют.

Тактика врача при коморбидной патологии

Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 № 715^[11] к числу социально значимых заболеваний отнесены в том числе ИППП, вирусный гепатит В и С, болезнь, вызванная ВИЧ, злокачественные новообразования, сахарный диабет, болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, и некоторые другие. Учитывая распространенность как один из факторов социальной значимости заболевания, число пациентов с коморбидностью велико, причем назовем это так: «с социально значимой коморбидностью».

К сожалению, не только терапевты, но и врачи — узкие специалисты крайне редко обращают внимание на сосуществование у одного больного целого спектра болезней и лечат «только свое». Зачастую при проведении научных клинических исследований авторы включают пациентов с выхолощенной патологией, делая коморбидность исключением. Следует отметить и отсутствие критерия коморбидности в систематике заболеваний, представленных в МКБ-10^[12].

В современном законодательстве «коморбидность» — термин отсутствующий, как и «фоновое заболевание», термин же «осложнение» используется как априори заданный. В глоссарии статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ^[13] указаны следующие легальные определения здравоохранительного права. В пункте 18 определена дефиниция «основное заболевание», в пункте 19 — «сопутствующее заболевание» Однако, невзирая на невключение в глоссарий, на практике термины «фоновое заболевание» и «коморбидность» используют. Так, в КР по бактериальному вагинозу указывается: «С целью предотвращения повторных эпизодов бактериального вагиноза необходимо… своевременно лечить эндокринную патологию, фоновые гинекологические заболевания…»^[14].

Онкологическая настороженность при СЛВ

У пациенток с СЛВ часто определяют вирусы папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного типа. В связи с этим увеличение частоты возникновения рака вульвы на фоне предшествующих дистрофических процессов предъявляет повышенные требования к онкологической настороженности как врача акушера-гинеколога, так и дерматовенеролога.

Раку вульвы часто предшествуют дистрофические заболевания вульвы, в том числе и СЛВ, и лейкоплакия вульвы. Предраковые заболевания вульвы (vulvar intraepithelial neoplasia, VIN) часто развиваются вместе с предраковыми заболеваниями шейки матки (CIN) и влагалища (VАIN), которые могут развиваться бессимптомно. Именно онкологическая настороженность врача, его клинический опыт являются залогом своевременной диа­гностики онкологического заболевания на ранней стадии [21–23]. Специфический метод скрининга рака вульвы отсутствует. Надежда — на опыт лечащего врача, его профессиональное мастерство и регулярное диспансерное наблюдение пациентки.

Поражение вульвы ВПЧ вносит свой вклад в этиологию СЛВ, повышает риск развития онкологического заболевания вульвы. Это предопределяет тактику врача акушера-гинеколога по своевременному проведению необходимого объема исследований. «Омоложение» заболевания обусловлено поражением вульвы ВПЧ высокого канцерогенного риска [21–23]. Про кольпоскопическое исследование, цитологическое (ПАП-тест) и морфологическое исследование шейки матки и цервикального канала врачам акушерам-гинекологам хорошо известно, поскольку цитологический метод исследования является скрининговым и широко применяется для диа­гностики рака шейки матки. Основным диа­гностическим методом при заболеваниях вульвы является метод гистологического исследования биоптатов. Забор гистологического материала не всем акушерам-гинекологам под силу, врачи же дерматовенерологи такие медицинские вмешательства вовсе не осуществляют.

Исследователи отмечают, что вероятными причинами низкой эффективности цитологического метода исследования вульвы является отсутствие стандартизации забора материала. Препараты с вульвы содержат большое количество ороговевших клеток, что затрудняет диа­гностику. Хорошо себя зарекомендовало соскабливание эпителия скальпелем или специальной щеткой [21–23]. В этом случае у цитологического метода есть перспективы. Он может быть не только предшественником последующего проведения гистологии вульвы, но и под контролем вульвоскопии в руках опытного специалиста может стать скрининговым методом исследования, а также использоваться в целях маршрутизации пациенток к другим врачам-специалистам.

Учитывая рекомендуемую нами комплексность медицинского подхода к диа­гностике, лечению и наблюдению пациенток с СЛВ, можно сделать следующий вывод. При ведении пациенток с данной патологией, учитывая высокий уровень коморбидности, необходимо междисциплинарное взаимодействие врачей разных специальностей, таких как акушеры-гинекологи, дерматовенерологи, онкологи, эндокринологи, неврологи и, возможно, другие специалисты. В современных условиях отсутствия официальных КР преимущественное значение приобретает сотрудничество врачей акушеров-гинекологов и дерматовенерологов, особенно на первом этапе, когда решающее значение имеет дифференциальная диа­гностика дерматоза.

Кроме того, врачам следует обратить пристальное внимание на пациенток с высокой степенью коморбидности, здраво оценить риски инвазивных амбулаторных манипуляций у пациенток с соматической патологией, помнить об абсолютных противопоказаниях к использованию отдельных местных анестетиков у лиц старшего возраста и о пациентках, имеющих общие противопоказания к проведению инвазивных медицинских вмешательств в амбулаторных условиях.

Практические аспекты ведения пациенток с СЛВ

С учетом вышеизложенного следует обратиться к отдельным прикладным проблемам, возникающим во врачебной практике, принимая во внимание превалирование междисциплинарного подхода к лечению пациенток с СЛВ. Например, такая проблема: может ли акушер-гинеколог назначать единолично лечение СЛВ. Полагаем, что, основываясь на доверии и естественной стеснительности женщин, в подавляющем числе случаев именно акушер-гинеколог становится первым и порой единственным врачом, к которому пациентки обращаются за помощью. В связи с этим рекомендуем именно врачу акушеру-гинекологу начать лечение СЛВ с общепринятой симптоматической терапии.

Однако врачу нельзя забывать о клинической модели пациента в каждом конкретном случае, в обязательном порядке предварительно следует провести дифференциальную диа­гностику с другими поражениями кожи, принимая во внимание имеющуюся соматическую патологию, вдумчиво относясь к анамнезу пациентки. Возможно, понадобятся консультации смежных специалистов. И если потребность в консультации эндокринолога, инфекциониста может возникнуть не во всех случаях, то полагаем, что направление пациентки с СЛВ на консультацию к дерматовенерологу является обязательным. Безусловно, не везде в нашей стране имеются грамотные дерматовенерологи, специализирующиеся по кожным заболеваниям вульвы, и иногда акушеры-гинекологи справедливо жалуются, что такие врачи «автоматически» всех направляют исключительно к акушерам-гинекологам, уклоняясь порой не только от ведения, но и от осмотра таких пациенток на гинекологическом кресле. Тем не менее на этапе проведения дифференциальной диа­гностики считаем обязательным проведение консультации врачом-дерматовенерологом. В дальнейшем ведение пациентки осуществляет лечащий врач.

С юридической точки зрения отсутствует понятие «совместное ведение пациента». С точки зрения права лечащий врач — понятие индивидуальное, и это порождает серьезные организационные проблемы в современной медицине. Несмотря на актуальность соотношения сфер ответственности врача акушера-гинеколога и врача-дерматовенеролога, полагаем, что в настоящее время наибольшей остроты проблема достигла в оперативной практике в связи с решением вопроса о разграничении ответственности врача-оператора (а это может быть не только хирург, но и акушер-гинеколог, врач иной хирургической специальности) и врача анестезиолога-реаниматолога.

Поскольку стали обсуждать ситуацию о «подстраховке» врача акушера-гинеколога, то обязательно следует помнить и об онконастороженности. Аргументы о низком проценте рака вульвы в сравнении с иными онкологическими заболеваниями женских репродуктивных органов не могут быть приняты во внимание, поскольку иногда достаточно одного рокового случая, который рушит не только душевное спокойствие врача, но и его карьеру, заставляя менять врачебную специальность либо вовсе прекращать врачебную практику.

В части иногда высказываемых проблем, связанных с недостаточной экспертностью в лечении заболеваний вульвы у дерматовенеролога, следует в их защиту указать, что с экспертностью врачей иных специальностей также возникают проблемы. Объективно дефиниция «экспертность» в медицинском праве отсутствует. Этот термин не является производным от слова «эксперт», и в юридическом смысле отсутствие у врача экспертности характеризует его как не отвечающего требованиям профессионального стандарта.

Иногда врачи задают вопрос о так называемых «дерматологических» КР, что является неточным с юридической точки зрения, поскольку в основу КР положены принципы доказательной медицины в конкретной клинической ситуации, имеющей симптоматические, синдромальные или нозологические уровни. В некоторых случаях отнесение КР исключительно к одной медицинской специальности вовсе невозможно. Примером являются и КР по СЛВ, которые и ранее, и в настоящее время в виде нелегитимированного проекта дают инструмент в руки врачей как минимум двух врачебных специальностей — акушеров-гинекологов и дерматовенерологов. Однако с проектами КР следует быть осторожными. С формальной, юридической точки зрения они не являются нормативными актами, обязательными к исполнению и, чтобы стать таковыми, требуют дублирования в виде локальных нормативных актов.

Заключение

Таким образом, правильное ведение пациенток с СЛВ требует от врача развитого клинического мышления и подавления эгоистических предпосылок к единоличному ведению. Ключевым является междисциплинарный подход с обязательным привлечением различных специалистов для консультирования и коррекции терапии. В лечении пациенток могут принимать участие дерматовенеролог, онколог, уролог, при определенных локализациях патологического процесса — колопроктолог, а возможно, и пластический хирург. Это обеспечивает комплексную помощь, улучшая долгосрочный прогноз и качество жизни.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Хрянин Алексей Алексеевич — д.м.н., профессор кафед­ры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ВО НГМУ Мин­здрава России; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52; президент РОО «Ассоциация акушеров-гинекологов и дерматовенерологов»; 630004, Россия, г. Новосибирск, ул. Ленина, д. 55; ORCID iD 0000-0001-9248-8303

Радченко Маргарита Владимировна — к.ю.н., доцент кафед­ры гражданского права и гражданского судопроизводства ФГАОУ ВО ЮУрГУ; 454080, Россия, г. Челябинск, пр-т Ленина, д. 76; доцент кафед­ры общественного здоровья и здравоохранения Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «ЮУГМУ» Мин­здрава России; 454141, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64; ORCID iD 0009-0001-2711-0870

Контактная информация: Хрянин Алексей Алексеевич, e-mail: khryanin@mail.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 10.07.2025.

Поступила после рецензирования 04.08.2025.

Принята в печать 27.08.2025.

ABOUT THE AUTHORS:

Alexey A. Khryanin — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology, Novosibirsk State Medical University; 52, Krasnyi ave., Novosibirsk, 630091, Russian Federation; President of Regional Public Organization Association of Obstetricians, Gynecologists and Dermatovenerologists; 55, Lenin str., Novosibirsk, 630004, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9248-8303

Margarita V. Radchenko — C. Sc. (Law), Assistant Professor of the Department of Civil Law and Civil Proceedings, South Ural State University; 76, Lenin ave., Chelyabinsk, 454080, Russian Federation; Assistant Professor of the Department of Public Health and Healthcare, Institute of Continuing Professional Education, South Ural State University; 64, Vorovskyi str., Chelyabinsk, 454141, Russian Federation; ORCID iD 0009-0001-2711-0870

Contact information: Alexey A. Khryanin, e-mail: khryanin@mail.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 10.07.2025.

Revised 04.08.2025.

Accepted 27.08.2025.

---

^[1]    Клинические рекомендации «Лишай склеротический и атрофический». Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Российское общество акушеров-гинекологов. Проект. М.; 2020.

^[2]    International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) (Electronic resource.) URL: https://www.issvd.org/publications/patient-handouts (access date: 05.07.2025).

^[3]    Имплементация международных норм и судебных решений (Худжатов М.Б.) (Электронный ресурс.) URL: https://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=CJI&n=153881#8aLJo4VfcROCvCg5 (дата обращения: 05.07.2025).

^[4]    Определение Верховного суда РФ от 21.08.2023 РФ по делу № 16-КГ-23-23-К4. (Электронный ресурс.) URL https://vsrf.ru/lk/practice/cases/11754000 (дата обращения: 05.07.2025)

^[5]    Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Официальный интернет-портал правовой информации. 05.07.2025. № 0001201111220007. (Электронный ресурс.) URL:www.pravo.gov.ru (дата обращения: 05.07. 2025).

^[6]    Приказ Мин­здрава России от 28.02.2019 № 103н (ред. от 28.09.2023) «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрирован в Минюсте России 08.05.2019 № 54588). Официальный интернет-портал правовой информации. (Электронный ресурс.) URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201905080038 (дата обращения: 05.07.2025).

^[7]    Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 № 804н (ред. от 24.09.2020, с изм. от 26.10.2022) «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (зарегистрирован 07.11.2017 № 48808). Официальный интернет-портал правовой информации. (Электронный ресурс.) URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201711080036 (дата обращения: 05.07.2025).

^[8]    Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.09.2020 № 1010н «О внесении изменений в раздел 11 «Номенклатура медицинских услуг» номенклатуры медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 г. № 804н» (зарегистрирован 18.12.2020 № 61562). Официальный интернет-портал правовой информации. (Электронный ресурс.) URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202012180050 (дата обращения: 05.07.2025).

^[9]    Удалено постановление Правительства РФ от 27.12.2024 № 1940 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов». Официальный интернет-портал правовой информации. (Электронный ресурс.) URL: http://publication.pravo.gov.ru/document/0001202412290002 (дата обращения: 05.07.2025).

^[10]   Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.01.2025 № 31-2/И/2-1304 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» (вместе с «Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования», утв. Минздравом России № 31-2/115, ФФОМС № 00-10-26-2-06/965 28.01.2025). (Электронный ресурс.) URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_497461/ (дата обращения: 05.07.2025).

^[11]   Постановление Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 (ред. от 31.01.2020) «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих». Официальный интернет-портал правовой информации. (Электронный ресурс.) URL: http://pravo.gov.ru/proxy/ips/?docbody=&prevDoc=102158143&backlink=1&&nd=102089734 (дата обращения: 05.07.2025).

^[12]   Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (Электронный ресурс.) URL: https://mkb-10.com/ (дата обращения: 05.07.2025).

^[13]   Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Официальный интернет-портал правовой информации. 05.07.2025. № 0001201111220007. (Электронный ресурс.) URL: www.pravo.gov.ru (дата обращения: 05.07.2025).

^[14]   Клинические рекомендации. Бактериальный вагиноз. 2022. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/206_2 (дата обращения: 05.07.2025).