Лечение острой инфекционной диареи у детей: современные тенденции и открытые вопросы | Мескина Е.Р.

Введение

Острая инфекционная диарея (ОИД) у детей является одной из ведущих причин обращений за неотложной медицинской помощью, требующих медицинского вмешательства и госпитализации [1]. Согласно клиническим руководствам различных стран клиническое состояние пациента и характер диареи остаются основными критериями выбора тактики ведения пациента. Полуколичественная оценка степени эксикоза, регидратация, управление питанием и назначение препаратов, сокращающих продолжительность лечения, — ключевые принципы ведения детей с ОИД [2–4]. Достаточность такого подхода обоснована научными данными и подтверждена клинической практикой у большинства пациентов. В Российской Федерации (РФ) утверждены клинические рекомендации, разработанные по этиологическому принципу, тогда как этиология ОИД стабильно устанавливается на уровне 36%1.

Нерешенными проблемами ОИД, которые требуют активных научных исследований, являются: отсутствие надежных общепринятых шкал для оценки тяжести гипогидратации, оптимальных оральных и внутривенных регидратационных растворов, обоснованных подходов к технике инфузионного введения жидкости, микробиом-ориентированному¹ питанию, показаний к противомикробной терапии, выбору конкретных пробиотиков, разработанной тактики лечения пациентов с коморбидностью и факторами риска [5]. Не разработана тактика ведения детей с факторами риска наиболее распространенных (по разным данным, до 30%) последствий ОИД (персистирующая диарея (ПД): длительность >14 дней, постинфек­ционные функциональные гастроинтестинальные расстройства (ПИ-ФГИР) и постострое носительство кишечных патогенов). Место иммуномодуляторов в лечении детей с ОИД все еще не определено, хотя современные клинико-эпидемиологические тенденции и рост неблагоприятных функциональных расстройств в периоде реконвалесценции ОИД требуют незамедлительного рассмотрения их пользы и показаний к применению.

Цель обзора: представить основные проблемы ведения детей с ОИД, а также доступные на сегодняшний день возможности их устранения. Проведен поиск в базах данных Pubmed/Medline, Scopus, Google scholar и eLIBRARY по ключевым словам: «дети», «острая кишечная инфекция», «острый гастроэнтерит», «инфекционная диарея», «лечение», «регидратация», «антибиотики» «антибиотикорезистентность», «иммуномодуляторы», «рекомбинантный α-2b-интерферон» «персистирующая диарея», «постинфекционные гастроинтестинальные расстройства», «носительство» — за последние 5 лет. В обзор литературы включены полнотекстовые документы и рефераты (оригинальные исследования, обзоры литературы, систематические обзоры, метаанализы и заключения консенсуса специалистов). Также были учтены основополагающие публикации более раннего периода.

Оценка тяжести гипогидратации и ОИД

Руководства по клинической практике разных стран рекомендуют системы оценки тяжести острого гастроэнтерита (ОГЭ) и гипогидратации у детей, основанные на клинических признаках. Для оценки тяжести ОГЭ предложены шкалы Везикари и Кларка, а для оценки тяжести гипогидратации — шкалы ВОЗ, клинической дегидратации (Clinical Dehydratation Scale, CDS), Горелика и DHAKA (Обезвоживание: точ­ная оценка детей). Учитывая, что тяжесть гастроэнтерита определяется степенью обезвоживания, ожидаемо подтверждена значительная корреляция между шкалой Везикари и степенью гипогидратации [6]. Надежность всех шкал лимитирована выбранными критериями, и каждая шкала имеет ограничения. Шкала Везикари может быть неподходящей для РФ, поскольку один из ее параметров зависит от инфраструктуры здравоохранения, не предусмотренной в России. Шкала Кларка уступает шкале Везикари, поскольку имеет тенденцию недооценивать пациентов, требующих внутривенной регидратации [7, 8]. Шкала CDS, превосходя другие предложенные варианты, с допустимой надежностью позволяет прогнозировать умеренный или тяжелый эксикоз (только в странах с высоким уровнем дохода), но не исключить его с приемлемой точностью [9]. Клинические руководства в РФ предписывают использование CDS для оценки тяжести эксикоза у детей, которая, вероятно, может быть использована в качестве показаний к госпитализации. Несмотря на продолжающиеся усилия, идеальная шкала для точной оценки тяжести диарейных заболеваний и обезвоживания в различных клинических и гео­графических условиях еще не создана [8]. Выбор между пер­оральной и внутривенной регидратацией у конкретного пациента остается достаточно субъективным.

Техники регидратации

Неотъемлемой основой тактики лечения легкого и среднетяжелого ОГЭ является пер­оральная регидратация с использованием низкоосмолярных растворов для оральной регидратации (oral rehydration solution, ORS). Если она невозможна или неэффективна, регидратация через назогастральный зонд представляется предпочтительным вариантом и рекомендуется перед внутривенным введением жидкости [2–4]. Стратегии, ориентированные на пер­оральное введение ондансетрона при рвоте (в дневных отделениях неотложной помощи) с последующей пер­оральной регидратацией, могут снизить потребность в госпитализации и внутривенной регидратации [10]. Эффективность рекомендованных ORS<270 мосм/л не уступает внутривенному введению жидкости у детей с умеренной или тяжелой степенью обезвоживания и не вызывает гипонатриемию [11]. Данные ограничены, но, по-видимому, у детей с холерой ORS<270 мосм/л в сравнении с формулами ORS≥310 мосм/л были сопряжены с биохимической гипонатриемией в некоторых случаях без каких-либо заметных преимуществ (внеплановых внутривенных инфузий, продолжительности диареи или объема стула) [12]. Это важно, если контроль сывороточного уровня электролитов затруднен. Оптимизированные с целью повышения эффективности составы ORS с цинком и мальтодекстрином демонстрируют сопоставимый с внутривенной регидратацией результат у детей с умеренной или тяжелой степенью эксикоза; редко (6%) возникала необходимость внеплановых внутривенных инфузий [13]. ORS на основе полимеров глюкозы (например, на основе риса или пшеницы), медленно высвобождая глюкозу, имеют выгоду, незначительно сокращая объем стула в первые 24 ч [14].

В последние годы наметилось некоторое продвижение в области выбора оптимальных подходов к инфузионной регидратации, предоставляющее доказательства хорошо зарекомендовавших себя практик в РФ. Первичность обеспечения внутрисосудистого объема лежит в основе старта внутривенных инфузий жидкости. К настоящему времени накоплены доказательства определенных преимуществ сбалансированных кристаллоидов по сравнению с 0,9% физиологическим раствором: небольшое сокращение продолжительности госпитализации, снижение риска гипокалиемии после внутривенной коррекции, компенсация метаболического ацидоза (повышение pH крови). Но большинство доступных растворов, вероятно, не влияет на потребность в дополнительных внутривенных инфузиях или на сывороточные уровни натрия, хлорида, калия и креатинина [15–17].

Различия водно-электролитных нарушений, связанных с возрастом, этиологией инфекции, тяжестью состояния и коморбидностью, требуют персонализированной инфузионной терапии с учетом клинических и биохимических показателей. Введение больших объемов физиологического раствора может привести к гиперхлоремическому метаболическому ацидозу (так называемому ацидозу разведения), острому повреждению почек со снижением диуреза и задержкой соли, нарушению проницаемости и эластичности сосудов, увеличению провоспалительных медиаторов, негативному воздействию на коагуляцию, перфузию и функции желудочно-кишечного тракта [18]. Сбалансированные кристаллоиды в отличие от физиологического раствора не вызывают подобных эффектов и не мобилизуют ионы калия из внутриклеточного пространства, поэтому они предпочтительны при объемном введении жидкости [18]. Опасения передозировки калия при их введении у детей с вероятной гиперкалиемией не подтверждаются [18]. Однако следует помнить, что некоторые сбалансированные кристаллоиды имеют более низкое соотношение ионов натрий/хлор, чем кровь, поэтому у детей с неврологическими нарушениями, явным или скрытым дефицитом хлора (многократная рвота, потери хлора почечными канальцами, использование диуретиков) не являются оптимальными. В этих случаях физиологический раствор, вероятно, может быть раствором выбора [18]. Буфферизированные растворы, содержащие ацетат, имеют некоторые преимущества перед содержащими лактат: они стабилизируют pH крови быстрее, чем лактат, и метаболизируются в различных тканях, тогда как лактат метаболизируется преимущественно в печени. С другой стороны, ацетат может обладать некоторым кардиодепрессивным и вазодилатирующим действием [19].

Не установлено преимуществ быстрой скорости регидратации [20, 21]. А болюсное введение жидкости пациентам в критическом состоянии и с нарушением перфузии может привести к перегрузке жидкостью, отекам, диснатриемии, гиперхлоремическому ацидозу, респираторной и неврологической дисфункции и, как следствие, увеличению летальности [20, 22, 23].

Назначение инфузионных растворов должно соответствовать возрасту, состоянию ребенка, учитывать тщательно рассчитанную дозу, скорость введения, состав, а также сывороточный уровень электролитов и другие биохимические показатели. Вместе с тем персонифицированные подходы к инфузионной регидратации детей с ОИД точно не определены.

Микробиом-ориентированная диета

Некоторые национальные руководства по лечению ОИД у детей рекомендуют кормить ребенка без ограничений. Вместе с тем микробиом-ориентированная диета — ценный инструмент управления рисками инфекционных заболеваний, предотвращения транслокации патогенных микроорганизмов, снижения тяжести инфекций и повышения эффективности лечения ОИД [24]. Безлактозная (низколактозная) диета у детей на смешанном или искусственном вскармливании и получающих лечение в стационарных условиях сокращает продолжительность диареи и снижает вероятность неудач лечения [25, 26]. Такой подход является оптимальным для детей грудного и/или раннего возраста [27, 28], а также с факторами риска (ФГИР в анамнезе, болевших ОРВИ незадолго до ОИД, недавно госпитализированных в стационар, получавших антибактериальную терапию (АБТ)), так как мальабсорбция лактозы усиливает микробный дисбаланс и поддерживает диарею [29, 30]. Диета с уменьшением лактозы, крахмала и сахарозы является предпочтительным выбором при реабилитации детей с ПД [31–33]. В некоторых случаях могут потребоваться гидролизованные, полуэлементные заменители грудного молока, а также дозированное питание. По достижении улучшения следует постепенно увеличивать нагрузку лактозой до порога индивидуальной переносимости.

Диета с низким содержанием FODMAP (ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов, Low FODMAP) получила признание у пациентов с ПИ-ФГИР и постинфекционным синдромом раздраженного кишечника (ПИ-СРК). Потенциально она, а также ограничение фруктозы или лактозы могут быть полезными у детей с ПИ-ФГИР или ПИ-СРК, положительно влияя на вздутие живота, абдоминальные боли и диарею [34]. Вариабельность индивидуальных реакций, проблемы, связанные с микробиотой, дефицитом питательных веществ, развитием запоров, важно учитывать при ее применении [35]. Дотация бифидобактерий, возможно, может решить некоторые микробиологические проблемы Low FODMAP. Необходимы дополнительные исследования.

Таким образом, коррекция диеты должна быть вторым шагом выбора (после регидратации) у детей в остром периоде ОИД, особенно это касается неудач лечения и пациентов с факторами риска. В случае формирования ПД или ПИ-ФГИР ограничение легко ферментируемых микробиотой углеводов имеет многообещающие результаты.

Пробиотики

Лечение и профилактика ОИД, включая инфекции, вызванные Clostridium difficile, — наиболее сильное показание к применению пробиотиков в медицинской практике [36]. Эффективность пробиотиков выше у детей, чем у взрослых. Вместе с тем крупные систематические обзоры и метаанализы последних лет демонстрируют противоречивые результаты при применении конкретных пробиотиков: наличие эффекта [37, 38] или его отсутствие [39, 40]. Следует заметить, что в качестве основных конечных точек эффективности пробиотиков оценивались длительность диареи и риски диареи ≥48 ч. Гетерогенность результатов исследований (не связанная с возрастом, ротавирусной инфекцией, добавками цинка, нутритивным/социально-экономическим статусом в регионах с различным уровнем смертности) снижала уровень убедительности доказательств. Представляется, что оценка гетерогенности не была точной, так как не охватывала другие важные, влияющие на эффекты пробиотиков факторы. Как следует из собственных исследований, помимо штаммового состава пробиотика и возраста, гетерогенность клинических доказательств может быть обусловлена как минимум этиологией ОИД, коморбидностью, факторами риска, пищевыми привычками, инфекционным анамнезом и, соответственно, исходным функциональным состоянием органов пищеварения перед ОИД. Различные сочетания факторов у ребенка будут модифицировать клинический эффект пробиотика иначе, чем каждый из них в отдельности. Результаты применения одного и того же пробиотика будут существенно отличаться у разных категорий пациентов [41, 42].

Иммунобиологические эффекты живых пробиотических микроорганизмов не сводятся только к длительности диареи, спектр их положительного действия гораздо шире. Например, некоторые пробиотики, модулируя кишечную микробиоту, уменьшают мальабсорбцию лактозы — важную патогенетическую составляющую ОИД, тем самым уменьшая риски неблагоприятных событий периода реконвалесценции [41, 42]. Поэтому стратификация пациентов на когорты с последующим подбором наиболее эффективных пробиотиков и оценкой не только клинических, но и биологических эффектов — трудная задача, требующая кропотливой работы. Но подобного рода исследования действительно необходимы.

Пробиотики сокращают длительность ПД [43, 44], по-видимому, полезны при ПИ-ФГИР [45, 46] и постостром носительстве возбудителя ОИД.

Антибиотики

Антибактериальная терапия не требуется большинству детей с ОИД. Принцип деэскалации эмпирической АБТ следует соблюдать после оценки характера диареи (главным образом, после осмотра стула) и этиологического тестирования. Показаниями к назначению АБТ могут быть клинически узнаваемые формы дизентерии и дизентериеподобные формы сальмонеллеза и кампилобактериоза, инвазивные (генерализованные) бактериальные инфекции, симптомы и маркеры выраженной воспалительной реакции, особенно у детей с факторами риска (возраст <3–6 мес., иммунодефицит, белково-энергетическая недостаточность, посещение детского коллектива, учреждения круглосуточного пребывания, госпитализация) [3, 47]. Использование АБТ для лечения сальмонеллеза и ее влияние на экскрецию сальмонелл после острого периода было предметом дискуссий в последние годы. В настоящее время показания к АБТ при сальмонеллезе аналогичные [47]. Противопара-зитарные препараты следует рассмотреть у пациентов с ПД после этиологического тестирования. Клинические рецидивы инфекции C. difficile рекомендуется лечить соответствующими антимикробными препаратами (метронидазол, ванкомицин или фидаксомицин) [48].

Иммуномодуляторы

Представляется, что иммуномодуляторы незаслуженно мало привлекают внимание исследователей (особенно за рубежом), хотя их применение у детей с факторами риска или неудачами лечения ОИД обосновано современными научными данными. Процессы, контролируемые цитокинами, являются частью патогенеза ОИД любой этиологии. Стимуляция антигенами ответов интерферона (ИФН) — ключевой компонент врожденного иммунитета и противовирусного арсенала инфицированного хозяина [49, 50]. Множество работ последних лет демонстрируют важную патогенетическую роль системы ИФН в прогрессии кишечных вирусных инфекций и формировании диареи.

Известно, что ИФН I типа обеспечивают противовирусное состояние в неиммунных клетках, регулируют иммунные ответы (в частности, продукцию цитокинов Th1/Th2), тем самым ингибируя репликацию вируса и уменьшая вирусную нагрузку на стадии врожденного иммунного ответа, активируют и усиливают презентацию антигенов и запускают адаптивный иммунный ответ посредством прямого и косвенного воздействия на Т- и В-клетки [51–53]. Индуцированные реакции ИФН I и III типов крайне важны для рестрикции кишечных вирусов. Но в процессе эволюции кишечные вирусы разработали ряд молекулярных механизмов противодействия врожденным и воспалительным противовирусным реакциям ИФН. Белки ротавирусов (NSP1, VP3) эффективно их устраняют, подавляя рецепторы ИФН и ряд противовирусных механизмов ИФН, а также снижают выраженность воспалительного ответа на липополисахарид [50, 54, 55]. Норовирусы также используют различные стратегии для подавления и/или предотвращения ИФН-реакций хозяина [49]. Но и гены хозяина, стимулированные ИФН, постоянно находятся под положительным отбором [56].

В последние годы многочисленные исследования показали, что ИФН предназначены также для защиты хозяина от бактериальных патогенов, хотя функции ИФН I и III типов при бактериальных инфекциях изучены хуже и часто непредсказуемы. ИФН I типа в зависимости от контекста могут усиливать антибактериальный иммунный ответ путем повышения активности провоспалительных цитокинов и снижения бактериальной инвазии или подавлять его путем индукции интерлейкина 10, ингибирования экспрессии провоспалительных цитокинов и хемокинов, способствуя гибели иммунных клеток [57, 58].

В целом функции ИФН I типа различаются при конкретной этиологии инфекции, ее локализации и стадии. Как при вирусных, так и при бактериальных инфекциях роль ИФН различна: ИФН могут оказывать как полезные, так и негативные регуляторные эффекты. Иммунитет к внутриклеточным бактериям основан на реакции Th1-клеток, которые активируют макрофаги и другие фагоцитирующие клетки. Иммунитет к внеклеточным бактериям обычно требует сочетания антител, активации фагоцитирующих нейтрофилов и реакции Th17-клеток [56–58]. На ранней стадии инфекции многие патогены стимулируют индукцию Th1-ответа, а на поздней — Th2 с модуляцией фагоцитарных реакций, чтобы установить длительную колонизацию [59, 60]. В некоторых клинических ситуациях у предрасположенных пациентов длительная персистенция вирусов и бактерий может приводить к избыточной активации ИФН, которая, в свою очередь, ассоциирована с аутовоспалительными или аутоиммунными заболеваниями [51, 57, 59].

Эффекты ИФН во многом зависят от регулируемых микробиотой базовых уровней, которые определяют порог активации врожденной иммунной системы и правильный иммунный ответ [51, 61]. Исходно низкие уровни ИФН I и III типов и клеточных реакций могут приводить к более тяжелым формам инфекции или продлевать ее с неблагоприятными последствиями, что наиболее актуально для пациентов из групп риска. У детей младше 1 года базовые уровни ИФН или уровни ИФН во время инфекции, способность лейкоцитов продуцировать различные типы ИФН, а также активность эффекторных клеток ниже, чем у взрослых [62, 63]. Повторные респираторные инфекции [64], обструктивные бронхиты [65], рецидивирующие отиты [66] ассоциированы с истощением базовой продукции ИФН и иммунных клеток [67]. Предшествующее использование антибиотиков у детей связано с дисбиозом и повышением вероятности возникновения ОИД любой этиологии [68]. Собственные исследования показали, что у детей, перенесших ОРВИ за 2 мес. до последнего эпизода ОИД, функциональность кишечной микробиоты существенно подавлена, что способствует более тяжелому течению заболевания и сопровождается более длительной персистенцией возбудителей [69]. Дети раннего возраста часто болеют повторными респираторными и кишечными инфекциями, поэтому некоторые иммуномодуляторы (помимо пробиотиков) могут быть приемлемым адъювантом лечения для снижения рисков наиболее распространенных неблагоприятных последствий ОИД.

Имеются предварительные данные о возможности ремодуляции ответа от Th2 к Th1 с помощью цитокиновой терапии [51, 52, 70]. В остром периоде болезни у пациентов с факторами риска, исходным дисбиозом или в позднем периоде при неудачах лечения ОИД ИФН могут усилить противовирусный и иммунный ответ с потенциальной клинической пользой. Исследованиями разных лет ИФН и его индукторы оценивались в качестве адъювантов стандартного лечения в остром периоде ОИД: несколько препаратов рекомбинантного α-2b-ИФН (РИФН) в форме суппозиториев, β-ИФН, комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), меглумина акридонацетат. Глюкозаминилмурамилдипептид был предложен для повышения санации от сальмонелл у бессимптомных носителей. В большинстве случаев назначение цитокинов и индукторов ИФН проводилось без учета коморбидности или факторов риска, хотя именно у этих пациентов ОИД сопряжена с наибольшими трудностями лечения и постинфекционными функциональными расстройствами. Сравнительное исследование РИФН с таурином или токоферолом / витамином С у детей младше 6 лет продемонстрировало их похожую клиническую и санирующую эффективность и достаточную безопасность [71]. Серия собственных работ была посвящена поиску методов улучшения результатов лечения ОИД у детей, как стратифицированных, так и не стратифицированных по факторам риска. Было показано, что у детей с вирусными и бактериальными ОИД был получен положительный эффект от применения фиксированной комбинации РИФН + КИП, 500 000 МЕ + 200 мг в одном суппозитории (Кипферон®), так как продолжительность диареи и сроки санации от возбудителя инфекции были короче [72]. Более поздние исследования показали, что у детей как с вирусными, так и с бактериальными ОИД клинические симптомы и состояние кишечной экосистемы существенно отличались в зависимости от фактора риска, а неблагоприятные исходы ОИД были ассоциированы с исходными характеристиками пациентов. У младенцев с ФГИР назначение РИФН + токоферол и пробиотиков сокращало частоту ПД и рецидивов диареи после воспалительной ОИД на 32% и значительно улучшало состояние кишечной экосистемы через 1 мес. после болезни, тогда как АБТ не имела преимуществ [73]. Похожие результаты у детей старшего возраста получены и другими исследователями [74]. Интересно, что у пациентов с различными факторами риска (у недавно болевших ОРВИ, имевших ФГИР или хронические заболевания желудочно-кишечного тракта) результаты применения РИФН + КИП существенно отличались, но значительно улучшали исходы ОИД, которые не ограничивались сроками диареи. Более быстрый клиренс кишечных патогенов, лучшее состояние кишечного эпителия и метаболической функции микробиоты у получавших Кипферон® были клинически значимыми его эффектами [75]. РИФН + КИП нивелировали негативные последствия нозокомиальной вирусной кишечной инфекции, сокращая продолжительность лечения и риски повторного выделения сальмонелл и шигелл [76]. Следует заметить, что содержание РИФН в одном суппозитории препарата Кипферон® превышает таковую в препаратах РИФН с токоферолом или таурином, что может обусловливать более быстрый и сильный эффект ИФН.

Меглумина акридонацетат в остром периоде ОИД также повышал результативность лечения ОИД у детей, восстанавливал баланс Th1/Th2, препятствовал угнетению индуцированной продукции ИФН, что, по-видимому, снижало вероятность негативных последствий, так как заболеваемость ОРВИ в постинфекционном периоде ОИД у получавших меглумина акридонацетат была ниже [77, 78]. Мы также получили свидетельства увеличения рисков ОРВИ после недавней ОИД. Вместе с тем неизвестно, каким образом индукторы ИФН проявят себя у пациентов с факторами риска, у которых стимуляция системы ИФН в остром периоде болезни может быть неоптимальной.

Перспективным и интересным направлением адъювантной терапии длительного носительства сальмонелл могут быть бактериальные лизаты, которые повышают базовый уровень ИФН и восстанавливают дисбаланс Th1/Th2 у детей с повторными ОРВИ и астмой [79]. По крайней мере опыт применения глюкозаминилмурамилдипептида для управления сальмонеллезным бактерио­носительством был многообещающим [80].

По имеющимся данным, не установлено негативных реакций применения у детей ИФН и его индукторов, связанных с увеличением тяжести болезни, какими-либо бактериальными (включая септические) или аутовоспалительными осложнениями, что может объясняться возрастными особенностями врожденной и адаптивной иммунной системы ребенка, а также низкой дозой препаратов, рекомендованной для детского возраста. Не выявлено технических трудностей применения суппозиториев у детей с диареей.

Показаниями к назначению препаратов ИФН у детей могут быть: среднетяжелая и тяжелая вирусная ОИД у детей раннего возраста, легкие формы вирусных ОИД у детей с факторами риска, нетяжелые формы бактериальной ОИД (чтобы уменьшить частоту назначения АБТ), среднетяжелые формы бактериальной ОИД у детей с факторами риска неблагоприятных исходов ОИД, а также дополнительные условия (госпитализация в стационар, посещение детского коллектива, учреждения с круглосуточным пребыванием). Не следует назначать ИФН пациентам с выраженным воспалением, сепсисом, аутовоспалительными или аутоиммунными заболеваниями (сахарный диабет 1 типа, воспалительные заболевания кишечника и др.), так как ИФН обладают сильной способностью активировать иммунные клетки. Теоретически ИФН может усилить воспаление, хотя доказательства были получены главным образом в экспериментальных условиях или при использовании высоких доз ИФН при лечении хронических инфекций (ВИЧ, вирусный гепатит) и онкологических заболеваний. Назначение иммуномодуляторов при ОИД детям с врожденным иммунодефицитом требует консультации специалиста.

Новые доказательства цитокиновой терапии для лечения ОИД у детей из групп риска являются насущной необходимостью сегодняшнего дня.

Заключение

В большинстве случаев тактика лечения педиатрической ОИД понятна, основана на клинических симптомах и не требует рутинного этиологического тестирования для принятия клинических решений. При дизентериеподобных формах ОИД, подозрении на инфекцию C. difficile, трудных диа­гностических случаях, кишечных и некишечных осложнениях этиологическое тестирование может принести пользу, повлияв на лечение и выбор АБТ. Исследования, которые повлекут за собой стандартизацию шкал для оценки тяжести ОИД и обезвоживания, оральной и инфузионной регидратации, создание новых регидратационных растворов, крайне необходимы. Пациенты с факторами риска требуют новых практик управления инфекционными процессами. Вероятно, потребуется пересмотр и/или уточнение текущих рекомендаций. Необходимы исследования, убедительно подтверждающие возможность и необходимость отслеживания факторов риска уже в остром периоде ОИД для того, чтобы как можно раньше использовать адъюванты или коррекцию диеты в качестве средств профилактики распространенных последствий ОИД у детей (ПИ-ФГИР, ПД и длительное носительство кишечных патогенов). Препараты РИФН обладают обнадеживающей перспективой в качестве средств, снижающих риски таких последствий. Строгое соблюдение показаний к АБТ по любым причинам, а также реабилитация повторно болеющих ОРВИ или ФГИР могут потенциально позитивно повлиять на педиатрическую заболеваемость ОИД. 

Сведения об авторе:

Мескина Елена Руслановна — д.м.н., главный специалист Мин­здрава Московской области по инфекционным болезням у детей, заведующая отделением детских инфекций, профессор кафед­ры детских болезней факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; ORCID iD 0000-0002-1960-6868

Контактная информация: Мескина Елена Руслановна, e-mail: meskinaelena@rambler.ru

Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 01.07.2025.

Поступила после рецензирования 24.07.2025.

Принята в печать 18.08.2025.

About the author:

Elena R. Meskina — Dr. Sc. (Med.), Chief Pediatric Infection Specialist of the Moscow Region Health Ministry, Head of the Department of Pediatric Infections, Professor of the Department of Pediatric Diseases, Faculty of Continuing Medical Education, M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute; 61/2, Shchepkin str., Moscow, 129110, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1960-6868

Contact information: Elena R. Meskina, e-mail: meskinaelena@rambler.ru

Financial Disclosure: the author does not have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 01.07.2025.

Revised 24.07.2025.

Accepted 18.08.2025.

¹О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2024 году: Государственный доклад. (Электронный ресурс.) URL: https://rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=30171
(дата обращения: 25.06.2025).