Лейкоциты в моче: почему и что делать?

Разъяснения по этой теме дает Кульчавеня Екатерина Валерьевна – д.м.н., профессор, профессор кафедры фтизиопульмонологии ФГБOУ ВО НГМУ МЗ РФ, научный руководитель отдела урологии Клинического госпиталя «Авиценна» группы компаний «Мать и дитя», почетный уролог РОУ, член Правления РОУ, член Совета ESIU EAU, член Guidelines Group on Urological Infections – AAU/STD.

Лейкоцитурия – это состояние, при котором количество лейкоцитов в моче превышает норму. Да, у здорового человека в моче могут быть лейкоциты: норма для общего анализа мочи – не более 5 в поле зрения, по методу Нечипоренко – менее 2000 в 1 мл, по методу Каковского-Аддиса – до 2 000 000 в сутки. И если показатели нормы превышены незначительно, то внешний вид мочи не меняется, отклонение можно выявить лишь специальными методами. Если количество лейкоцитарных клеток очень велико, то моча становится мутной, а при микроскопическом исследовании лейкоциты покрывают все поле зрения. Такое состояние называется пиурией (гнойная моча). 

Причины появления лейкоцитов в моче

Появление лейкоцитов в моче говорит о наличии воспалительного процесса, который может быть вызван различными причинами. Если воспаление асептическое, то есть, не имеющее в основе инфекционного фактора, то причинами могут являться аутоиммунные процессы (поражение почек при ревматических заболеваниях, при гломерулонефрите), онкологические заболевания, реакция отторжения трансплантата. Но в подавляющем большинстве случаев лейкоциты в моче указывают на инфекционный процесс в мочевыводящих путях на разных уровнях: уретрит (воспаление мочеиспускательного канала), цистит (воспаление стенок мочевого пузыря), пиелонефрит (воспаление почечных лоханок). Когда микроорганизмы проникают в органы мочевыводящей системы, возникает ответная иммунная реакция организма, при которой лейкоциты активно мигрируют в ткани, развивается защитный воспалительный процесс. Из контактирующих с мочой воспаленных тканей (слизистых оболочек мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, из почечных лоханок) лейкоциты в большем чем обычно количестве попадают в мочу. Возникает лейкоцитурия. Инфекционная лейкоцитурия сочетается с бактериурией (наличием бактерий в моче), что отличает ее от асептической.

Цистит и бессимптомная бактериурия

Чаще всего лейкоциты в моче обнаруживают у женщин при цистите и бессимптомной бактериурии, состояниях, относящихся к инфекциям мочевыводящих путей (ИМП). ИМП – крайне актуальная проблема, около 60% женщин хотя бы раз в жизни перенесли ИМП, у 30–40% ИМП имеют рецидивирующий характер (РИМП) и значительно снижают качество жизни [1].

Цистит – это воспаление стенки мочевого пузыря, которая состоит из трех оболочек: слизистой, собственной мышечной и серозной. При цистите преимущественно поражается слизистая оболочка, обладающая сенсорной и барьерной функциями, которые нарушаются при инфекционно-воспалительном процессе [2]. Женщины значительно чаще страдают от цистита, что связано с особенностями анатомии (короткий мочеиспускательный канал, его расположение близко к анальному отверстию – источнику бактерий) и физиологии (выраженное влияние женских половых гормонов на состояние слизистой органов мочеполовой системы). В большинстве случаев у женщин при цистите отсутствуют структурные изменения почек, нарушения оттока мочи и серьезные сопутствующие заболевания, что может говорить о повреждении защитных реакций на местном уровне.

Под бессимптомной бактериурией (ББ) подразумевают заболевание, характеризующееся отсутствием специфических симптомов острой инфекции мочевыводящих путей (ИМП) при наличии бактерий в моче [3]. Это состояние чаще всего обнаруживается во время беременности, так как все беременные проходят скрининговые обследования. Как следует из названия, бессимптомная бактериурия не сопровождается какими-либо симптомами, заставляющими пациента обратиться к врачу, поэтому часто является случайной находкой при обследовании по поводу других жалоб или в ходе диспансеризации. Бессимптомная бактериурия является достаточно распространенной. В развитых странах бактерии в моче обнаруживают у 2–15% всех беременных, в некоторых развивающихся странах сообщается о показателях, превышающих 20% [3]. Несмотря на то, что наличие микроорганизмов в моче может не сопровождаться какими-либо жалобами со стороны пациенток, это состояние нельзя назвать безобидным. ББ – всегда сигнал о скрытом неблагополучии: латентная (скрытая) мочевая инфекция, наличие эндогенных очагов хронической инфекции в организме, воспалительные заболевания органов малого таза, врожденные пороки развития мочевыводящих путей, вирусная инфекция, врожденная или приобретенная слабость мукозального иммунитета и т.д. 

Цистит проявляется выраженными симптомами, поэтому реже остается без внимания, как это случается при бессимптомной бактериурии. Даже незначительная лейкоцитурия требует поиска причин ее возникновения, особенно у беременных женщин.

Всем беременным женщинам обязательно исследуют мочу на патогенные микроорганизмы методом посева. Это важно, поскольку бактериурия во время беременности у женщины, страдающей хроническим пиелонефритом, может быть «первым звоночком» развивающегося гестационного пиелонефрита, который всегда негативно сказывается на здоровье новорожденного, может спровоцировать преждевременные роды.

Воспаление, вышедшее из-под контроля

Лейкоциты появляются в моче в большем, чем положено, количестве при развитии воспалительной реакции. Воспалительная реакция была задумана природой как защитный механизм: при внедрении инфекционного агента в ткани в них увеличивается продукция провоспалительных и воспалительных цитокинов (специальных белков), которые запускают процесс развития воспаления. При этом в месте проникновения инфекции расширяются кровеносные сосуды, чтобы с кровью доставлялись в достаточных количествах биологически активные вещества, клетки крови, способные поглощать бактерии (макрофаги), антитела, кислород и питательные вещества. В условиях воспаления борьба с инфекцией облегчается, и после того, как она побеждена, воспаление завершается. Это происходит потому, что тканями начинают вырабатываться противовоспалительные цитокины, а производство воспалительных уменьшается. Противовоспалительные цитокины также способствуют восстановлению поврежденных инфекцией и воспалением тканей, их структуры и функций, в том числе защитных. 

В некоторых случаях воспалительная реакция, однажды начавшись, никак не может завершиться. Исследователи считают, что при этом происходит нарушение цитокинового баланса: провоспалительных и воспалительных цитокинов вырабатывается больше, чем нужно, а противовоспалительных – меньше, недостаточно, чтобы завершить воспаление. Причиной тому могут быть врожденные нарушения местного (мукозального) иммунитета, приобретенная слабость мукозального иммунитета (влияние герпесвирусов, нарушения в составе нормальной микрофлоры слизистых из-за нерационального применения антибиотиков (нормальная микрофлора является важной составляющей местного иммунитета)), хронические заболевания, аутоиммунная патология. 

Воспаление, продолжающееся длительное время, теряет свои защитные свойства и становится той благодатной почвой, на которой процветают хронические инфекции. Дело в том, что при воспалительной реакции изменяется структура ткани, она перестает выполнять барьерную функцию. Так, если слизистые оболочки мочевыводящих путей здоровы, то бактерии не могут к ним прикрепиться. Воспаленные слизистые являются отличной матрицей для произрастания на их поверхности различных бактериальных и смешанных сообществ (биопленок). Из-за воспаления меняется проницаемость эпителия для бактерий – с одной стороны, для лейкоцитов – с другой. Таким образом в моче при воспалении оказывается больше лейкоцитов. 

Выявить и вылечить

Итак, лейкоциты в моче – это повод начать детальный диагностический поиск и выявить причину данного отклонения. Известно, что вирусная инфекция часто течет скрыто. К вирусам, передаваемым половым путем и широко распространенным в человеческой популяции, относятся, прежде всего, герпесвирусы: вирус простого герпеса (ВПГ), вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус (ЦМВ), а также вирус папилломы человека (ВПЧ). Не вызывая ярких симптомов, вирусная инфекция, между тем, пагубно влияет на систему мукозального иммунитета, делая слизистые оболочки мочеполового тракта уязвимыми для различных инфекционных агентов. При бессимптомной бактериурии (ББ) и хроническом рецидивирующем цистите часто выявляется вирусная инфекция, а также признаки слабости местного иммунитета, что по мнению специалистов имеет прямую связь.

Адекватное лечение состояний, сопровождающихся повышенным содержанием лейкоцитов в моче (циститы, ББ, ИМП), особенно важно для беременных женщин. Но в случае лечения данной категории пациентов имеются ограничения по применению различных лекарственных препаратов из-за их возможного нежелательного воздействия на плод. В связи с этим встает вопрос, какими методами терапии можно усилить собственные защитные механизмы, имеющиеся в арсенале иммунитета слизистой (мукозального иммунитета), оказать влияние на инфекцию, восстановить структуру слизистых оболочек, поврежденных хроническим воспалением? Ответ на него имеется – это лекарственный препарат Суперлимф^®.

Суперлимф^® — комплекс природных цитокинов и антимикробных пептидов, разработанный на кафедре иммунологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Прежде всего, Суперлимф^® способен восстанавливать цитокиновый баланс в тканях, способствуя завершению воспаления и восстановлению тканей. Кроме того, Суперлимф^® оказывает прямое противовирусное, противогрибковое, противомикробное действие, в том числе в отношении E. сoli, которая наиболее часто высевается при ИМП. Исследования убедительно показали, что антимикробные пептиды и цитокины повышают эффективность комплексного противовирусного или антибактериального лечения, продлевают безрецидивный период, способны корректировать состояние местного иммунитета мочевыводящих путей [4]. Суперлимф^® обладает широким спектром активности по отношению к клеткам, участвующим в реакциях врожденного иммунитета, стимулирует приток собственных защитных элементов в очаг поражения, в связи с чем воспалительная реакция приобретает менее выраженный характер [5]. То есть, Суперлимф^® обладает теми механизмами влияния на патологический процесс при хроническом воспалении в мочевыводящих путях, которые так необходимы при его коррекции. Исследования подтверждают эффективность препарата Суперлимф^®.

Что немаловажно, препарат обладает собственным прямым противовирусным, противогрибковым, противомикробным действием, в том числе в отношении E. сoli, противовоспалительным и регенерирующим (заживляющим) действием. 

В клиническом исследовании [2] участвовало 50 беременных, перенесших рецидив хронического неосложненного цистита во II — III триместре беременности (с 16-й по 32-ю недели беременности), который характеризовался соответствующими симптомами (болезненное и учащенное мочеиспускание, жжение и резь при мочеиспускании, императивные позывы, недержание мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, боль внизу живота и над лоном), лейкоцитурией (более 10 лейкоцитов в поле зрения) по данным общего анализа мочи. При бактериологическом исследовании мочи — выявление роста возбудителя > 10⁵ КОЕ/мл. Температура тела не поднималась выше 38°C ни у одной беременной.

Пациентки были разделены на 2 равные группы: первая группа — 25 женщин, которые получали лечение антибактериальным препаратом (фосфомицин 3 г) в сочетании с иммуномодулирующим лекарством Суперлимф^® (10 ЕД ректально по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 10 дней). Вторая группа — 25 женщин, которые получали только антибактериальный препарат. В основной группе пациенток, получавших антибактериальную терапию + препарат Суперлимф®, отмечались статистически значимое снижение клинических проявлений (боль и жжение при мочеиспускании, учащенные и срочные позывы к мочеиспусканию, наличие крови в моче) и повышение качества жизни по сравнению с пациентами 2-й группы, получавшими только фосфомицин. До лечения у всех пациенток отмечалась лейкоцитурия по данным общеклинического анализа мочи. В результате лечения в первой группе по сравнению со второй при контрольном посещении количество лейкоцитов было в 2,7 раза ниже. При включении в схему терапии препарата Суперлимф^® наиболее значимо снижались лейкоцитоз в общем анализе мочи, рост возбудителей при микробиологическом исследовании, положительная динамика показателей врожденного иммунитета была более выраженной [2]. 

В другом исследовании [6] под проспективным наблюдением находились 100 беременных, у которых в двух последовательных образцах средней порции мочи диагностировали бактериурию с количественным содержанием бактерий на уровне 10³–10⁴ КОЕ/мл. Пациентки разделены на 3 группы: в первой 32 пациентки, которые получали комплексную терапию с включением препарата Суперлимф^® (интравагинально по 1 свече (10 ЕД) 2 раза в день, всего 10 дней) и фитопрепарата, содержащего траву золототысячника, корень любистока и листья розмарина; во второй 33 пациентки, которые принимали только фитопрепарат; в третьей 35 беременных, которые отказывались от рекомендованного использования указанных препаратов и оставались без лечения. 

Результаты исследования показали: наиболее полная элиминация E. coli наблюдалась у пациенток 1-й группы, несколько меньше – у беременных 2-й группы. В 3-й группе, без лечения, у 11(31,4%) пациенток, имеющих в основном хронические заболевания органов мочеполовой системы, отмечен рост колоний E. coli до 10⁵ и выше КОЕ/мл, что потребовало проведения в последующем антибиотикотерапии. При оценке общего анализа мочи у большинства (98%) пациенток всех групп выявлены бактерии и лейкоциты больше 6–8 в поле зрения. После проведенного лечения в указанном анализе мочи бактерии и лейкоциты (больше 6 в поле зрения) у пациенток 1 и 2-й группы в основном уже не обнаруживались. При этом без проведенного лечения бактерии и лейкоциты в контрольном анализе мочи сохранялись у большинства беременных из 3-й группы [6].

Еще одно исследование [1] включало 91 пациентку с хроническим рецидивирующим циститом, которые были разделены на три группы. Первая группа сравнения (контрольная) – 32 человека, все пациентки этой группы получали только базовую антибактериальную терапию в течение 5 дней, 2-я группа сравнения – 28 человек (больные этой группы получали базовую терапию плюс Суперлимф^® в виде ректальных суппозиториев в дозе 25 ЕД однократно в день в течение 10 дней) и основная группа – 31 человек, который получал базовую терапию в сочетании с применением ректальных суппозиториев Суперлимф^® в дозе 10 ЕД 1 раз в день в течение 20 дней. Базовая антибактериальная терапия во всех трех группах была идентичной: фосфомицина трометамол 3,0 г на ночь однократно и фуразидин по 100 мг трижды в день после еды в течение 5 дней. Нормализация анализов мочи к моменту финального визита наступила у всех пациенток в основной группе (Суперлимф 10 ЕД, 20 дней), а в первой группе (без Суперлимфа) у двух больных сохранялась незначительная лейкоцитурия (8–12 клеток в поле зрения) [1].

Таким образом, в комплексном лечении хронического цистита лекарственный препарат Суперлимф^® применяется для борьбы с бактериями, вирусами, грибами, восстанавливает местный иммунитет и слизистую, снижает воспаление и частоту рецидивов цистита.

Заключение

Выявление повышенного количества лейкоцитов в моче всегда говорит о каком-либо неблагополучии в организме человека, поэтому оставлять без внимания этот маркер патологии никак нельзя. Чаще всего лейкоцитурия встречается при инфекционных заболеваниях мочевыводящих путей, острых и хронических, наиболее распространенными из которых являются хронический рецидивирующий цистит и бессимптомная бактериурия. Лечение ИМП сегодня представляет сложную задачу для врачей: большое количество устойчивых к антибиотикам штаммов, сочетанная вирусно-бактериальная инфекция, нарушения в мукозальном иммунитете, вызванные хроническим воспалительным процессом, не позволяют достичь нужных результатов при терапии одними лишь антибиотиками. Требуется воздействие на все звенья патологического процесса, что возможно при использовании комбинированной терапии с использованием комплекса противомикробных пептидов и цитокинов, входящих в состав лекарственного препарата Суперлимф^®. Исследования подтверждают эффективность такого подхода.