Введение
В клинической практике врача-офтальмолога встречаются пациенты с субконъюнктивальными кровоизлияниями (СКК), которые имеют, как правило, благоприятный исход, однако за «маской» СКК могут скрываться серьезные заболевания, угрожающие не только зрению, но и жизни человека.
В последние годы интерес ученых к СКК неуклонно растет. Так, в современной литературе активно анализируется множество клинических случаев и популяционных исследований, которые изучают СКК на междисциплинарном уровне.
Факторы риска и клинические проявления СКК
B. Tarlan et al. [1] проанализировали причины СКК, уделив большое внимание травме глаза (от легкой степени тяжести, вызванной механическим повреждением частицами инородного тела, до тяжелой и особо тяжелой степени тяжести, связанной с проникающей травмой глазного яблока и орбиты), и продемонстрировали возможность появления СКК при разных офтальмологических и системных заболеваниях (рис. 1).
![Рис. 1. СКК при различной патологии [1]. А — СКК при артериальной гипертензии, B — СКК с орбитальным кровоизлиянием после физической нагрузки, C — СКК при травме от контактных линз, D — СКК в стадии рассасывания Fig. 1. SCH in various diseases [1]. A — SC](https://medblog.su/wp-content/uploads/2025/01/Subkonyunktivalnye-krovoizliyaniya-i-sovremennye-podhody-k-ih-lecheniyu-Vorobeva.png "Рис. 1. СКК при различной патологии [1]. А — СКК при артериальной гипертензии, B — СКК с орбитальным кровоизлиянием после физической нагрузки, C — СКК при травме от контактных линз, D — СКК в стадии рассасывания Fig. 1. SCH in various diseases [1]. A — SC")
Важной причиной СКК авторы считают такой фактор, как резкое повышение венозного давления (при рвоте, сдавлении грудной клетки, сильном кашле, во время родов и др.). Особое внимание уделяют гематологическим и инфекционным заболеваниям.
В Тайване T.J. Wang et al. [2] провели трехлетнее исследование риска инсульта среди пациентов с СКК на когорте из 17 349 пациентов. Выявили статистически значимый риск возникновения инсульта у пациентов с СКК, а также более высокую распространенность сопутствующих заболеваний и состояний (артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперлипидемии, фибрилляции предсердий и ишемической болезни сердца), чем у пациентов без СКК. У 1272 пациентов с СКК (7,3%) в течение 3 лет наблюдения был зафиксирован эпизод острого нарушения мозгового кровообращения, также у пациентов с СКК наблюдались значительно более низкие показатели выживаемости относительно группы сравнения.
S. Kul et al. [3] из центра исследований сердечно-сосудистой и торакальной хирургии (Турция) представили клиническое наблюдение пациента 40 лет с двусторонним СКК после острого переднего инфаркта миокарда с сильной болью в груди. Пациенту с подъемом сегмента ST в отведениях V1-V6 была проведена коронароангиография и выполнено стентирование коронарных артерий. В послеоперационном периоде произошел тромбоз стента, назначено комплексное лечение, препятствующее агрегации тромбоцитов. На фоне антиагрегантной терапии развилось двухстороннее СКК (рис. 2). После изменения схемы системной терапии и назначения слезозаместительных препаратов удалось достичь полного купирования симптомов СКК, при этом общее состояние пациента оставалось стабильным [3].
![Рис. 2. Коронарные ангиограммы и фотографии глаз пациента 40 лет с двусторонним СКК и острой коронарной патоло- гией [3]. A — коронарная ангиограмма: стеноз в проксимальной части левой передней нисходящей артерии; B — коронарная ангиограмма: установлен ст](https://medblog.su/wp-content/uploads/2025/01/1737541792_397_Subkonyunktivalnye-krovoizliyaniya-i-sovremennye-podhody-k-ih-lecheniyu-Vorobeva.png "Рис. 2. Коронарные ангиограммы и фотографии глаз пациента 40 лет с двусторонним СКК и острой коронарной патоло- гией [3]. A — коронарная ангиограмма: стеноз в проксимальной части левой передней нисходящей артерии; B — коронарная ангиограмма: установлен ст")
Коронавирусная инфекция COVID-19, как известно, поражает и детей, и взрослых. Так, E. Kaya-Guner et al. [4] представили публикацию с результатами изучения офтальмологических симптомов у детей с мультисистемным воспалительным синдромом (Multisystem Inflammatory Syndrome In Children, MIS-C). Этот синдром впервые описан в 2020 г. и имеет доказанную взаимосвязь с инфицированием вирусом SARS-CoV-2. Первыми признаками в острой фазе болезни у пациентов с синдромом MIS-C являются СКК в 8,8% случаев, конъюнктивит — в 17,6% и эпителиопатия — в 11,7%. Важным результатом исследования явилось то, что все случаи СКК были у пациентов с тяжелой формой MIS-C, нуждавшихся в госпитализации в отделение интенсивной терапии.
N. Ahmed et al. [5] опубликовали описания клинических проявлений и лечения тяжелой иммунной тромбоцитопенической пурпуры, связанной с COVID-19, которая дебютировала симптомами СКК. Пациентка, 48 лет, латиноамериканского происхождения поступила в отделение неотложной помощи с жалобами на кровохарканье, спонтанные гематомы и обильные вагинальные кровотечения, а также сообщила о недавнем гриппоподобном заболевании. При осмотре были обнаружены двусторонние СКК, диффузные язвы в полости рта, болезненность в эпигастрии, экхимозы на грудной клетке, а также рассеянные петехии и пальпируемая пурпура на нижних конечностях. Данные лабораторных методов исследования показали сниженный уровень тромбоцитов в крови, проведенный тест на COVID-19 был положительным. Лечение иммуноглобулином, преднизолоном, витамином С, цинком и ритуксимабом стабилизировало состояние пациентки, и она была выписана для наблюдения у гематолога в амбулаторных условиях. Гематологические последствия COVID-19 становятся все более распространенными и могут дебютировать симптомами СКК и другими офтальмологическими проявлениями [5].
L. Schwarz et al. [6] представили работу, посвященную офтальмологической помощи пациентам с COVID-19 в Германии, диагностика и лечение которых были затруднены из-за тяжелого острого респираторного синдрома, однако своевременно оказанная пациентам помощь позволила бы избежать тяжелых офтальмологических последствий, таких как лагофтальм. Авторы отметили учащение случаев СКК у пациентов с COVID-19, находившихся в отделении интенсивной терапии, что требует дальнейшего изучения.
M.J. Riggs et al. [7] представили клиническое наблюдение развития двустороннего СКК и орбитальной гематомы после неосложненных естественных родов у 29-летней женщины на 41-й неделе беременности. При визуализации головного мозга на компьютерном томографе была обнаружена орбитальная гематома, а офтальмологическое обследование выявило подозрение на глаукому (рис. 3). В течение 4 нед. пациентка наблюдалась амбулаторно и получала симптоматическое лечение. На фоне курса терапии симптомы СКК и орбитальной гематомы регрессировали. Для оптимизации ведения беременных пациенток в пре-, интра- и постнатальном периодах авторы рекомендуют внедрение междисциплинарного подхода к диагностике офтальмологических заболеваний.
![Рис. 3. Фотографии глаз и КТ головного мозга пациентки 29 лет с СКК после родов [7]. А — фотография глаз. Двустороннее СКК в первый день после родов; B — компьютерная томограмма головного мозга. Красной стрелкой отмечена гематома Fig. 3. Eye photos and br](https://medblog.su/wp-content/uploads/2025/01/1737541792_452_Subkonyunktivalnye-krovoizliyaniya-i-sovremennye-podhody-k-ih-lecheniyu-Vorobeva.png "Рис. 3. Фотографии глаз и КТ головного мозга пациентки 29 лет с СКК после родов [7]. А — фотография глаз. Двустороннее СКК в первый день после родов; B — компьютерная томограмма головного мозга. Красной стрелкой отмечена гематома Fig. 3. Eye photos and br")
В 2019 г. Канадское офтальмологическое общество провело проспективное рандомизированное двойное слепое одноцентровое исследование частоты СКК после интравитреальных инъекций (ИВИ) антиваскулярного эндотелиального фактора роста (анти-VEGF) с применением оксиметазолина или плацебо у 102 пациентов, ранее не получавших ИВИ. Введение топического оксиметазолина за 30 мин до ИВИ являлось безопасным и клинически эффективным вмешательством, поскольку снижало частоту СКК по сравнению с плацебо (в группе с применением оксиметазолина СКК диагностировались в 51% случаев, в группе плацебо — в 72%), что позволяло повысить удовлетворенность пациентов лечением и способствовало соблюдению режима ИВИ [8].
В 2015 г. в Японии в многоцентровом эпидемиологическом исследовании приняли участие 362 пациента с СКК. Целью исследования было охарактеризовать клинический профиль пациентов с рецидивирующими СКК и оценить влияние хирургии конъюнктивохалазиса на рецидивы заболевания. Сравнивали тяжесть синдрома «сухого глаза» (ССГ), условия жизни на момент начала СКК и частоту предыдущих СКК. Авторы отметили, что умеренная и тяжелая степени CCГ могут считаться факторами риска развития СКК. Хирургическое лечение ССГ является эффективным вмешательством для пациентов с частыми рецидивами СКК [9].
Содержание статьи
Роль оксидативного стресса и патофизиологических механизмов в патогенезе СКК
Исследования последних трех десятилетий продемонстрировали механизмы повреждения клеток из-за дисбаланса окислительно-восстановительных реакций, что приводит к оксидативному стрессу.
Глаз является одной из основных мишеней оксидативного стресса из-за частого воздействия ряда факторов окружающей среды, таких как ультрафиолетовое излучение, ионизирующее излучение, химические загрязнители, раздражающие вещества и патогенные микроорганизмы [10, 11]. В нормальных условиях клетки организма защищены от негативных последствий избыточных окислительных реакций благодаря работе антиоксидантной системы (рис. 4). При нарушении баланса окислительных реакций и антиоксидантной системы происходит запуск механизмов разрушения клеток и тканей организма [12–15].
![Рис. 4. Механизм антиоксидантной активности в клетке [16] Fig. 4. Mechanism of antioxidant activity in the cell [16]](https://medblog.su/wp-content/uploads/2025/01/1737541792_91_Subkonyunktivalnye-krovoizliyaniya-i-sovremennye-podhody-k-ih-lecheniyu-Vorobeva.png "Рис. 4. Механизм антиоксидантной активности в клетке [16] Fig. 4. Mechanism of antioxidant activity in the cell [16]")
Во время реакции окисления образуются свободные радикалы — активные формы кислорода и азота (АФКА), обладающие высокой химической активностью, именно они вступают в реакцию со структурами организма [14, 17]. При их избыточном образовании и дефиците антиоксидантных агентов происходит воздействие на клетки с изменением биохимических реакций. За счет этого АФКА становятся главным звеном патогенеза многих воспалительных и дегенеративных процессов [18].
Влияние оксидативного стресса на структуры глаза
Окислительный стресс является важным звеном патогенеза многочисленных офтальмологических заболеваний. Под действием АФКА происходит нарушение структуры и функционирования слезной пленки, которая в своем составе содержит элементы антиоксидантной защиты, что еще больше провоцирует развитие каскада воспалительных реакций [15, 19, 20].
Воздействие ультрафиолетового излучения считается одной из основных причин возникновения птеригиума. Этот вид излучения может потенциально вредить и изменять клетки и ткани за счет прямого фототоксического воздействия на клеточную ДНК и генерации реактивных форм кислорода, приводящих к повышению уровня многих потенциальных медиаторов роста птеригиума [21]. Действию АФКА подвергаются и сосуды конъюнктивы, а наличие воспалительных процессов в ней потенцирует работу АФКА, так как иммунные клетки самостоятельно способны высвобождать и вызывать их накопление [22].
Свободные радикалы поражают не только сосуды конъюнктивы, но и роговицу. Под действием ультрафиолетового излучения происходит интенсивное образование и накопление АФКА, что в дальнейшем приводит к оксидативному стрессу. Свободные радикалы, которые образуются при окислительных процессах, запускают механизмы, приводящие к разрушению эндотелиальных клеток, а следовательно, и к отеку стромы роговицы. Также известно, что АФКА способны запускать механизмы апоптоза кератоцитов и расщепления коллагена, что вызывает истончение и деформацию роговицы, характерные для кератоконуса [23, 24]. Под действием свободных радикалов происходят структурные изменения в хрусталике, а также образуются межмолекулярные дисульфидные связи, что способствует его помутнению [25, 26].
Свободные радикалы принимают непосредственное участие в развитии глаукомы и оптической нейрооптикопатии [27, 28]. Накопленные АФКА атакуют трабекулярный аппарат глаза, что мешает оттоку внутриглазной жидкости [28]. Прогрессированию глаукомы и оптической нейрооптикопатии способствует прямое воздействие АФКА на ганглиозный комплекс сетчатки (ГКС) [29].
Оксидативный стресс приводит к более тяжелому течению диабетической ретинопатии, возрастной макулярной дегенерации [30–32]. Например, при диабетической ретинопатии на участках, где уже возникло нарушение кровотока, происходит избыточное накопление АФКА, под их воздействием разрушаются эндотелиальные клетки микроциркуляторного русла, активизируя ишемические процессы сетчатки [33].
Современные подходы к лечению СКК
По мнению исследователей, существует несколько возможных направлений защиты организма от неблагоприятного воздействия окислительных процессов, среди которых самыми распространенными средствами терапии являются различные антиоксидантные препараты [33–35]. В офтальмологии применяют препарат Эмоксипин®, капли глазные 1% (международное непатентованное наименование (МНН) действующего вещества — метилэтилпиридинол гидрохлорид). Метилэтилпиридинол способен вступать в реакции со свободными радикалами в структурах клеток, тем самым нейтрализовывать реакции окисления и предотвращать перекисное окисление липидов; оказывает стимулирующее действие на эндогенные антиоксидантные системы.
Метилэтилпиридинол благоприятно влияет на микроциркуляторное русло — ограничивает избыточную проницаемость капилляров, поддерживает стабильность стенок сосудов, улучшает микроциркуляцию глаза, способствует рассасыванию внутриглазных кровоизлияний [36, 37].
Особенностью препарата Эмоксипин® является то, что его форма выпуска очень удобна: препарат назначают в виде инстилляций, поэтому пациенты могут закапывать капли самостоятельно [38].
Клиническая эффективность препарата Эмоксипин® была доказана на практике, положительные результаты его применения продемонстрированы при лечении многих офтальмологических заболеваний [39–44]. Например, 2-недельный курс применения данного препарата у пациентов с глаукомой II–III стадии повысил светочувствительность, улучшил зрительные функции. В ГКС уменьшилось количество пораженных клеток. Положительный результат после курса лечения препаратом Эмоксипин® сохранялся в течение 3 мес.
У пациентов с герпетическим кератитом, в комплексную терапию которых был включен Эмоксипин®, наблюдалась нормализация IgA, повышение IgG, повышение фагоцитарной активности нейтрофилов до нормальных значений, что говорит о его выраженном положительном эффекте [43].
Препарат Эмоксипин® доказанно эффективен в лечении СКК: в группе пациентов, инстиллирующих капли 3 р/сут, срок рассасывания кровоизлияния был сокращен до 3 дней. При этом в группе без применения препарата Эмоксипин® срок рассасывания СКК составлял 8 дней [36, 37].
Рекомендуемый курс терапии препаратом Эмоксипин® при СКК: инстилляция по 1–2 капли 2–3 р/сут в конъюнктивальный мешок, продолжительность лечения составляет от 3 до 30 дней в зависимости от выраженности симптомов.
Заключение
Субконъюнктивальные кровоизлияния наблюдаются как при офтальмологической патологии, так и при системных заболеваниях, таких как инфаркт миокарда, инсульт, новая коронавирусная инфекция COVID-19 и др., что свидетельствует о необходимости проведения тщательной дифференциальной диагностики и комплексного лечения пациентов. Ключевая роль в развитии СКК принадлежит воздействию на структуры глаза оксидативного стресса и свободных радикалов. Одним из самых эффективных способов лечения СКК является применение антиоксидантных средств, например препарата с МНН метилэтилпиридинол, который применяется в клинической практике для лечения СКК и способствует более быстрому их рассасыванию. Дальнейшее изучение фундаментальных и терапевтических механизмов воздействия метилэтилпиридинола представляется крайне важным и перспективным направлением в офтальмологии.
Сведения об авторах:
Воробьева Ирина Витальевна — д.м.н., профессор, профессор кафедры глазных болезней Российского университета дружбы народов; 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; ORCID iD 0000-0003-2707-8417.
Фролов Михаил Александрович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой глазных болезней Российского университета дружбы народов; 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; ORCID iD 0000-0002-9833-6236.
Фролов Александр Михайлович — к.м.н., доцент, доцент кафедры глазных болезней Российского университета дружбы народов; 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; ORCID iD 0000-0003-0988-1361.
Трофимова Дарья Андреевна — ординатор кафедры глазных болезней Российского университета дружбы народов; 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; ORCID iD 0009-0003-6567-8779.
Шаллах Сами — аспирант кафедры глазных болезней Российского университета дружбы народов; 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; ORCID iD 0000-0003-3576-293X.
Контактная информация: Воробьева Ирина Витальевна, e-mail: irina.docent2000@mail.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 05.06.2024.
Поступила после рецензирования 01.07.2024.
Принята в печать 24.07.2024.
About the authors:
Irina V. Vorobyeva — Dr. Sc. (Med.), Professor, professor of the Department of Eye Diseases, RUDN University; 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2707-8417.
Mikhail A. Frolov — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Eye Diseases, RUDN University; 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9833-6236.
Alexandr M. Frolov — C. Sc. (Med.), Associate Professor, associate professor of the Department of Eye Diseases, RUDN University; 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0988-1361.
Darya A. Trofimova — resident of the Department of Eye Diseases, RUDN University; 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation; ORCID iD 0009-0003-6567-8779.
Sami Shallah — postgraduate student of the Department of Eye Diseases, RUDN University; 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3576-293X.
Contact information: Irina V. Vorobyeva, e-mail: irina.docent2000@mail.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 05.06.2024.
Revised 01.07.2024.
Accepted 24.07.2024.
материал rmj.ru
Загрузка...