Оптимизация терапии дефицитных состояний и астении в практике педиатра

В последние десятилетия медиками различных специальностей широко обсуждается роль дефицитных состояний как причины широкого спектра заболеваний. Врачи хорошо знают о таких распространенных дефицитных состояниях, как дефицит витамина K, D, фолиевой кислоты и железа, другие же дефицитные состояния могут оставаться невыявленными. Не хватает настороженности врачей в отношении дефицита других микронутриентов, понимания важности их в формировании здоровья наблюдаемых пациентов.

К микронутриентам относят пищевые вещества (витамины, минеральные вещества и микроэлементы), которые содержатся в пище в очень малых количествах. Они не являются источниками энергии, но участвуют в усвоении пищи, регуляции функций, осуществлении процессов роста, адаптации и развития организма.

По химическому составу среди микронутриентов выделяют:

— жирорастворимые витамины: витамин А, витамин D, витамин Е, витамин К;

— жирорастворимые витаминоподобные вещества: витамин F, кофермент Q (убихинон, коэнзим Q);

— водорастворимые витамины: витамин В₁, витамин В₂, витамин В₃, витамин В₅, витамин В₆, витамин В₉(фолиевая кислота), витамин В₁₂, витамин С;

— водорастворимые витаминоподобные вещества: витамин В₄ (холин), витамин В₈, витамин В₁₃, витамин В₁₅, витамин Вт (карнитин), витамин Н, витамин N, витамин Р, витамин U.

Незаменимые пищевые вещества не образуются в организме человека и должны поступать с пищей или дополнительно для обеспечения его нормальной жизнедеятельности. Дефицит микронутриентов в питании может приводить к развитию разных патологических состояний [1].

Так, в недавних исследованиях наши коллеги акушеры-гинекологи обращают внимание на то, что дефицит микронутриентов у беременных женщин (таких как фолиевая кислота, витамин B₁, B₆, B₁₂, холин и другие) может приводить к преждевременным родам, формированию грубых пороков развития, рождению детей с малой массой тела и другим негативным эффектам.

В последнее время действительно особое внимание уделяется такому микронутриенту, как холин, так как холин – недостаточно потребляемый и существенно недооцененный микронутриент, влияющий на многие процессы в организме ребенка.

Холин относится к водорастворимым витаминоподобным биологически активным веществам, входит в состав лецитинов и сфингомиелинов, является биосинтетическим предшественником ацетилхолина.

Холин проникает через гематоэнцефалический барьер через специфические транспортеры и хранится в структуре мембранных фосфолипидов головного мозга, такие особенности фармакокинетики делают его нейротропным метаболитом [2].

В ходе метаболизма холина образуется бетаин, который участвует в образовании метионина через метилирование гомоцистеина. При этом гомоцистеин – это аминокислота с цито- и нейротоксичным эффектом. При нехватке холина образуется недостаточное количество бетаина, что приводит к недостатку метионина и увеличению гомоцистеина [3, 4].

Микронутриент холин необходим для правильного функционирования печени, мышц и мозга, метаболизма липидов и поддержания фосфолипидного состава мембран всех видов клеток. Холин крайне необходим для закрытия нервной трубки на ранних сроках беременности [5]. Недостаточное содержание холина в рационе беременной на поздних сроках связано со значительными и необратимыми изменениями функции гиппокампа, включая ухудшение долговременной потенциации синапсов, снижение памяти и других когнитивных способностей [6]. Высокие уровни холина, циркулирующего в организме новорожденного, необходимы для развития всех тканей, особенно головного мозга и печени [7]. Холин относится к микронутриентам, последствия недостаточности которых пролонгируются на всю жизнь [8].

Выделяют группы высокого риска по дефициту холина: беременные и кормящие женщины, дети в критические периоды роста, спортсмены, вегетарианцы и люди, находящиеся на строгих диетах. Для правильного формирования рациона необходимо оценить наличие холина в потребляемых продуктах и знать его суточную потребность [9].

Холин может синтезироваться в печени, однако эндогенного холина может быть недостаточно. Поэтому дополнительное количество холина необходимо получать из пищевых продуктов или с помощью сапплементации. Холин присутствует в продуктах животного (желток яйца, мясо, печень, молоко) и некоторых – растительного происхождения (соя, бобовые, орехи, капуста).

Считается, что суточная норма холина в возрасте до 6 месяцев составляет 60–70 мг, от 4 до 6 лет – 100–200 мг (верхний предел у детей до 14 лет – 1000–2000 мг в сут), от 7 до 18 лет – от 200 до 500 мг (верхний предел у детей старше 14 лет и взрослых – 3000–3500 мг в сут), у взрослых – в среднем 550 мг для мужчин и 425 мг для женщин старше 18 лет [9, 10, 11].

Наиболее хорошо изучено влияние холина на снижение риска формирования дефекта нервной трубки (ДНТ) и других врожденных пороков нервной системы. Так, в многоцентровом исследовании «случай-контроль» на большой выборке наблюдаемых (2831 здоровый ребенок и 164 ребенка с ДНТ) было продемонстрировано, что у женщин, которые принимали ежедневно ≥400 мг фолатов с пищей и витаминно-минеральными комплексами (ВМК), риск рождения ребенка с ДНТ снижен в 2 раза при дополнительном потреблении холина и других витаминов групп В. Недостаточный прием холина, рибофлавина, витаминов группы А, железа, цинка и меди во время беременности увеличивает риск преждевременных родов на 30–50 % [12].

Недавно проведенный метаанализ, в который было включено 7 исследований «случай-контроль» (4439 здоровых детей и 1131 ребенок с ДНТ), показал, что низкое потребление холина в 1-м триместре беременности связано с повышением риска ДНТ у ребенка на 36 % (ОШ 1,36; 95 % ДИ 1,11–1,67). Употребление же более высоких доз холина (550–1000 мг в сутки) во 2-й половине беременности и в раннем послеродовом периоде и/или ежедневный прием ребенком холина в дозе 513–625 мг были безопасны и оказывали позитивное влияние на когнитивные функции ребенка (память, внимание и зрительно-пространственное обучение) [13, 14].

Холин также влияет на обмен жиров, способствуя их утилизации. И поэтому при дефиците холина в организме повышается масса тела, развивается гепатоз, повышается уровень холестерина в крови. Все это признаки дефицита холина в питании. Лецитины (эфиры холина) играют важную роль в защите сосудов от атеросклероза, а значит, от ишемической болезни сердца, инфарктов, инсультов и других болезней сосудов. Кроме того, холин защищает от гепатита и цирроза печени [15].

В практике врач-педиатр ежедневно сталкивается не только с дефицитными состояниями, но и с инфекционными заболеваниями. При этом у некоторых детей (у 15–45 %) после перенесенной острой респираторной инфекции могут наблюдаться явления так называемой постинфекционной астении [16, 17, 18]. Первые симптомы и жалобы на физическую утомляемость могут появиться через 1–2 недели после перенесенной болезни и сохраняться в течение 1–2 месяцев. К основным жалобам у таких пациентов относят слабость, усталость, которые усиливаются при физических нагрузках, эмоциональную лабильность, нарушения сна, трудности с концентрацией внимания, снижение аппетита, потливость, ощущение перебоев в сердце и нехватки воздуха, снижение порога переносимости различных раздражителей и другие [19].

На фоне пандемии COVID-19 снова возрос интерес к проблеме постинфекционного синдрома уже после перенесенной новой коронавирусной инфекции (постковидный синдром), его особенностей у детей разного возраста, в том числе у тех, кто перенес COVID-19 бессимптомно или в легкой форме. Постковидный синдром существенно снижал качество жизни большинства пациентов. При этом клиническими проявлениями постковидного синдрома могут быть различные сочетания соматических, астенических, психоэмоциональных и когнитивных расстройств.

Так, совместно с коллегами из 9 регионов России было проведено ретроспективное мультицентровое одномоментное исследование. В исследование были включены 565 детей через 7,6±0,17 мес после перенесенного COVID-19, которые с ноября 2022 по май 2023 г. находились на амбулаторном или стационарном наблюдении. Всем пациентам проводили анкетирование, оценивали по следующим группам клинических симптомов/синдромов: астения, респираторные нарушения, желудочно-кишечные расстройства, нейрокогнитивные нарушения, поражение кожи/придатков, нарушения обоняния/вкуса, вегетативная дисфункция, тревожность. Средний возраст наблюдаемых составил 9,0±0,25 года. Во время острого периода новой коронавирусной инфекции наиболее часто выявлялись астенический синдром, респираторные нарушения, нейрокогнитивные расстройства, симптомы тревоги, нарушения обоняния/вкуса, проявления вегетативной дисфункции, желудочно-кишечные расстройства и поражение кожи/придатков. Как показало исследование, через 3 месяца и более после перенесенной COVID-19 астенический синдром, нейрокогнитивные расстройства и респираторные нарушения сохранялись у почти половины наблюдаемых детей (53,1, 49,0 и 47,8 % соответственно), в 42,5 % случаев была выявлена тревожность, у более 1/5 детей – вегетативная дисфункция, нарушения обоняния/вкуса и желудочно-кишечные расстройства, у 14,3 % – поражения кожи/придатков. Даже спустя 3 месяца после перенесенной новой коронавирусной инфекции более 1/2 пациентов сообщали о нарушении функциональности, у большинства детей сохранялись множественные жалобы, что существенно нарушало их качество жизни. Риск развития различных проявлений постковидного синдрома повышался при наличии сопутствующей патологии. Таким образом, в ходе исследования было установлено, что постковидный синдром развивался у пациентов не только со среднетяжелым и тяжелым течением острого COVID-19, но и с легким. Наличие сопутствующей патологии (аллергических, неврологических заболеваний, ЛОР-патологии) статистически значимо увеличивало шанс развития постковидного синдрома [20]. Наличие клинических проявлений постинфекционного астенического синдрома обоснованно диктует необходимость адекватной помощи таким пациентам, им нужно проводить комплексное лечение с применением средств медикаментозной и немедикаментозной терапии.

С началом осени помимо ожидаемого подъема респираторной заболеваемости врачи-педиатры, наблюдающие детей дошкольного и школьного возраста, сталкиваются с жалобами на повышенную утомляемость, проявления астении. Это связано с так называемым стрессом ограничения времени и многозадачностью. И, действительно, в последние десятилетия нагрузка на школьников выросла более чем в два раза, в том числе за счет увеличения объема домашнего задания, кроме того, дети посещают большое количество кружков, спортивные секции, музыкальную и художественную школу, дополнительно – факультативные занятия. На отдых времени в таком напряженном графике не остается, некоторые дети остаются вовсе без выходных, а если они есть, то большую их часть посвящают подготовке к следующим занятиям, и в таком режиме живут от каникул до каникул. Все это не может не сказываться на состоянии их здоровья. Не забываем также и о психологическом давлении со стороны родителей и учителей, завышенных ожиданий в отношении оценок и результатов. Таким образом, к концу учебной недели, четверти и года существенно ухудшается работоспособность детей, их способность к восприятию и усвоению материала, появляются симптомы астении. В то же время повсеместно отмечается довольно низкий уровень физической активности, дети чаще общаются со сверстниками через гаджеты, нежели на улице в игре оффлайн.

На повышенную утомляемость, снижение работоспособности, усвояемости материала в конце зимнего – начале весеннего периода жалуется до 40 % населения разного возраста, в том числе дети.

Дошкольники также помимо детского сада имеют много дополнительных активностей в виде кружков, подготовительных занятий к школе, и не все способны справиться с такой нагрузкой в процессе еще продолжающегося становления центральной и вегетативной нервной системы.

Кроме того, у детей в дошкольном и младшем школьном возрасте еще не до конца развиты механизмы саморегуляции и компенсации, что может приводить к проблемам адаптации в детском саду или школе. Такая постоянная перегрузка может приводить к рекуррентным респираторным заболеваниям, так как снижаются адаптационные возможности организма, в том числе и иммунной системы, и мы уже наблюдаем такого ребенка в диспансерной группе часто и длительно болеющих детей.

Начинать борьбу с астенией необходимо с выявления причины, которая привела к развитию данной симптоматики. Пациентам рекомендовано ведение здорового образа жизни, анализ питания на предмет дефицита разных микронутриентов, в том числе холина. Питание должно быть с высоким содержанием белка, сбалансировано по минералам, витаминам, ограничено по жирам и углеводам, соответствовать возрасту. Рекомендовано соблюдение режима дня, в том числе нормализация ритма сна и бодрствования, что способствует увеличению работоспособности, активности и позитивному настроению. Необходимо минимизировать время просмотра телевизора, нахождения в интернете, использования гаджетов. В ежедневном режиме нужно осуществлять прогулки на свежем воздухе (не менее 2 часов в день), дозированные физические нагрузки.

Пациентам с постинфекционной астенией и нарушением адаптации в детском саду или школе рекомендован комплексный подход, в том числе здоровое питание, нормализация сна и отдыха, рациональная терапия, направленная на устранение энергодефицита и гипоксии, церебропротекция и улучшение метаболизма [16].

Для того чтобы справиться с астенией и дефицитными состояниями, можно назначить препараты, помогающие организму своевременно восстановить процессы энергообразования, скорректировать метаболические нарушения, а также повышающие умственную работоспособность. К таким средствам можно отнести комбинированную холинсодержащую биологически активную добавку «Кидз (Kidz) сироп с холином».

В 5 мл «Кидз (Kidz) сироп с холином» содержится: холина 90 мг, экстракта цветков лаванды 200 мг, L-карнитина 50 мг, коэнзима Q10 7,5 мг. Данная комбинация разработана специально для детей старше 3 лет, имеет приятный вкус, удобную для приема и дозирования форму в виде стиков.

«Кидз (Kidz) сироп с холином» обладает хорошей эффективностью благодаря комбинации отдельных компонентов.

L-карнитин улучшает питание клеток мозга, способствует устойчивости организма к физическим, умственным и эмоциональным нагрузкам. Его недостаток может возникать при несбалансированном питании, на фоне воспалительных процессов, при наследственных нарушениях обменных процессов [21, 22].

Холин и его метаболиты необходимы для обеспечения многих физиологических процессов в организме. Холин необходим для питания и работы мозга, способствует улучшению кратковременной памяти, нормализует функционирование нервной системы, предохраняет от разрушения миелиновую оболочку нервных волокон [23]. При сочетанном применении с L-карнитином повышает работоспособность. При недостатке холина появляются усталость, слабость, раздражительность. Недостаток холина в питании беременных и детей до 5 лет может негативно повлиять на интеллектуальные способности ребенка [24].

Коэнзим Q10 – участвует в выработке энергии, повышает работоспособность, уменьшает утомляемость, повышает устойчивость к психоэмоциональным нагрузкам [25, 26].

Цветы лаванды оказывают успокаивающее действие, способствуют нормализации сна, улучшению циркуляции крови, активизации обменных процессов [27].

Результаты недавнего клинического исследования, проведенного под руководством профессора Д.Д. Панкова, продемонстрировали высокую эффективность и хорошую переносимость «Кидз (Kidz) сироп с холином» у школьников 7–14 лет с симптомами астении. Так, «Кидз (Kidz) сироп с холином» способствует снижению астении, повышению устойчивости к психоэмоциональным переживаниям, улучшению концентрации внимания и памяти, помогает справиться с повышенными умственными нагрузками [28].

Таким образом, дефицитные состояния и астения в практике педиатра остаются актуальной проблемой, для решения которой необходим комплексный подход, прежде всего восполнение дефицитных микронутриентов с помощью питания и дотация с помощью специальных препаратов, формирование здорового образа жизни, соблюдение режима дня, здоровый сон, дозированные физические нагрузки, рациональная терапия – в том числе с помощью комбинированных средств, таких как «Кидз (Kidz) сироп с холином».

 

Сведения об авторах:

Локшина Эвелина Эдуардовна, к.м.н., профессор кафедры педиатрии, ФГБОУ ВО «Российский университет медицины»; 127006, Россия, г. Москва, ул. Долгоруковская, 4; https://orcid.org/0000-0001-6006-7846; elokshina@yandex.ru (автор для связи).

Рычкова Татьяна Ивановна, к.м.н., доцент кафедры педиатрии, ФГБОУ ВО «Российский университет медицины»; 127006, Россия, г. Москва, ул. Долгоруковская, 4; https://orcid.org/0000-0002-9163-2390, tatrychkova61@yandex.ru.

Шумейко Наталья Константиновна, к.м.н., доцент кафедры педиатрии, ФГБОУ ВО «Российский университет медицины»; 127006, Россия, г. Москва, ул. Долгоруковская, 4; , https://orcid.org/0000-0001-5115-6185, shumnatalia@yandex.ru.

Хмелькова И.И., врач-педиатр 1 педиатрического отделения, Детская городская клиническая больница святого Владимира; 107014, Россия, Москва, ул. Рубцовско-Дворцовая, д. 1/3; https://orcid.org/0000-0001-8468-3192; ira-khmelkova@yandex.ru.