Можно ли вылечить хронический эндометрит и чем Суперлимф® может помочь при бесплодии?

Введение

Хронический эндометрит может протекать скрыто: пока женщина не решит забеременеть, она не будет знать о том, что в ее матке течет воспалительный процесс. Но именно желание иметь ребенка часто выявляет данную проблему, и проблему очень серьезную. Не случайны такие цифры статистики: общая распространенность хронического эндометрита (ХЭ) в популяции составляет 14,1–24,4%, при этом у бесплодных женщин частота ХЭ возрастает до 56,8%, у пациенток с рецидивирующей неудачей имплантации — до 67,5%, с привычным невынашиванием беременности – до 68,3% [1]. И, хотя ХЭ оказывает существенное влияние на здоровье женщины в целом (нарушение менструальной функции, повышение риска предраковых состояний эндометрия, нарушения сексуальной функции [2]), наиболее глобальную проблему это заболевание представляет именно в плане деторождения. И, поскольку, заболеваемость ХЭ из года в год растет, возраст женщины при рождении первого ребенка неуклонно повышается, актуальность данной проблемы на сегодняшний момент крайне высока. Вот почему специалисты разных областей медицины работают над совершенствованием методов лечения ХЭ.

Причины ХЭ: бактерии и вирусы, особенно вирусы

 Что это за заболевание- хронический эндометрит?  С  научной точки зрения – это длительно текущий патологический воспалительный процесс эндометрия (внутренней оболочки матки), при котором в тканях накапливается большое количество воспалительных клеток и других элементов.

Основной причиной ХЭ является инфекция (бактериальная, вирусная, грибковая, смешанная), с которой организм женщины не может справиться, и которая вызывает хроническое воспаление в полости матки. Как правило, это условно-патогенные бактерии (те, что вызывают заболевания лишь при определенных условиях) — уреаплазма, гарднерелла, энтеробактерии, стрептококки, стафилококки и др., а также половые инфекции, например, микоплазма[1], и вирусы, в частности, герпес-вирусы (вирус простого герпеса первого и второго типов (ВПГ 1, ВПГ 2), вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус (ЦМВ), вирус герпеса 6 типа). Именно вирусам отводится сегодня ведущая роль в развитии хронического воспаления. Вирусы способны объединяться с бактериями и грибками для создания биопленок – вирусно-бактериальных сообществ, которые приобретают большую устойчивость к различным методам лечения и защитным реакциям организма. При смешанной инфекции лечение всегда более длительное, а прогноз менее оптимистичный. В настоящее время в структуре воспалительных заболеваний доля вирусных инфекций составляет 40–60% [2].

Инфекция – воспаление – бесплодие

Природа дала репродуктивной системе женщины возможность противостоять инфекции. В норме при проникновении в ткани матки бактерий развивается воспалительная реакция: иммунной системой выделяются сначала провоспалительные цитокины, затем воспалительные цитокины, другие защитные клетки и биологически-активные вещества, способные уничтожать бактерии. Когда инфекция побеждена, включается процесс выделения противовоспалительных цитокинов – веществ, завершающих воспаление. Постепенно ткани матки приходят в нормальное состояние, их структура и функции не страдают.  Но при массированном заражении (много различных бактерий, например, при частой смене половых партнеров), особенно при заражении вирусами, происходит сбой в системе местного иммунитета,  его угнетение. Это выражается в нарушении цитокинового баланса (много воспалительных цитокинов, мало противовоспалительных), и в результате воспалительный процесс не завершается выздоровлением, а переходит в хронический. При этом в тканях накапливается большое количество воспалительных клеток и других элементов.

Из-за хронического воспаления меняется структура тканей внутренней поверхности матки (эндометрия), нарушается формирование новых сосудов (ангиогенез) и снижается рецептивность эндометрия (восприимчивость рецепторов матки) – его способность принять внедряющийся эмбрион. По современным представлениям именно из-за этого оплодотворенная яйцеклетка не может прикрепиться к внутренней оболочке матки.

Другой аспект нарушения баланса цитокинов – сбой в механизмах имплантации эмбриона. Цитокины в репродуктивной системе женщины не только регулируют процессы воспаления, но и осуществляют связь между оплодотворенной яйцеклеткой и эндометрием при имплантации, оказывают влияние и на собственную ткань, и на структуры эмбриона, а также обмениваются сигналами с цитокинами, продуцируемыми самим эмбрионом [3]. Вот почему так важен правильный баланс цитокинов при зачатии и вынашивании беременности. 

Современный подход к диагностике

Традиционные методы диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы (опрос, осмотр, мазки, УЗИ) не всегда позволяют выявить ХЭ. Установить диагноз помогает метод пайпель-биопсии эндометрия. Он позволяет изучить клеточный состав внутренней оболочки матки (эндометрия), выявить находящиеся там воспалительные элементы, атипичные клетки, бактерии, вирусы, определить конкретную причину патологии, приводящей к бесплодию (инфекция это, иммунные процессы или гормональный сбой). 

Пайпель-биопсия – это современный, высокоинформативный и безопасный диагностический метод.  Через канал в шейке матки (без расширения ее) вводится тонкий гибкий, стерильный  зонд с поршнем, с помощью которого «всасывается» часть ткани эндометрия (данная процедура может проводиться как в первую, так и во вторую фазу менструального цикла). Для исследования не требуется госпитализации, оно проводится без обезболивания, не вызывает болезненных ощущений, может проводится у нерожавших женщин. При исследовании полученного материала специалисты определяют наличие различных маркеров воспаления  хронического эндометрита в  первую фазу менструального цикла ( плазматические клетки, лимфоидный инфильтрат, фиброз, ангиогенез) и показатели иммуно-гистохимического анализа во-вторую фазу менструального цикла : CD138 (маркер плазмоцитов), CD20 (маркер В-лимфоцитов), CD8 (маркер цитотоксических Т-лимфоцитов), CD4 (маркер Т-хелперов), CD56 (маркер NK), HLA-DRII) и др. Обнаружение в пробе плазматическиих клеток (CD138) с высокой долей вероятности говорит о ХЭ [4]. При лечении  бесплодия, связанного  с ХЭ, пайпель-биопсия проводится до лечения для установки диагноза и обязательно после лечения, для проверки его эффективности.  

Методы лечения

Лечение ХЭ, особенно в плане прегравидарной подготовки, в плане борьбы с бесплодием и невынашиванием беременности  – крайне непростая задача. И, хотя, применение антибактериальной терапии, которая является основой лечения ХЭ, дает хорошие результаты (излечение констатируется у 82,3%, а наступление беременности среди них, по сравнению с женщинами без лечения, существенно выше (76,3% против 20%) и живорождений (65,8% против 6,6%) соответственно [1]), значительная часть женщин не получает желаемого. Это может быть связано с наличием штаммов бактерий, устойчивых к антибактериальным препаратам, с наличием микст-инфекции (бактериально-вирусная, бактериально-грибковая), длительно текущим воспалением, которое привело к значительным изменениям в структуре тканей, выраженным аутоиммунным процессом и т.д. Для повышения эффективности комплексного лечения ХЭ, для прицельного воздействия на ткани эндометрия специалисты предлагают использовать гормональные средства, иммуномодуляторы, метаболическую и витаминотерапию (гемодериват крови телят, инозин, аскорбиновая кислота, витамин Е), физиотерапию, мануальную терапию, лечебную гимнастику, массаж, санаторно-курортное лечение, психотерапию. Так как известно, что при хроническом воспалении страдает местный иммунитет, ухудшаются процессы роста новых кровеносных сосудов в тканях матки, вследствие чего ухудшается питание тканей, они меняют свою структуру и перестают выполнять свою функцию, все методы терапевтического воздействия направлены на нормализацию кровоснабжения органов половой системы женщины.

Физиотерапия особенно часто используется в комплексном лечении ХЭ, при реабилитации после лечения ХЭ, перед ЭКО. Она помогает ускорить выздоровление, способствует восстановлению тканей после воспалительного процесса. Для физиотерапевтического воздействия при ХЭ часто используются такие методы:

— Лазерная терапия (способствует уменьшению активности воспалительного процесса, активизирует реакции местного иммунитета);

— Магнитотерапия (способствует борьбе с воспалительными процессами органов малого таза; улучшает местное кровообращение, уменьшает болевые ощущения);

— ДЭНС (динамическая электронейростимуляция), интерферанцтерапия, амплипульстерапия – воздействие на организм женщины электрическими импульсами (позволяют уменьшить спазмы сосудов и гладкой мускулатуры органов малого таза, улучшить кровообращение в тканях и  их питание тканей, снять боль); 

— Электрофорез меди, цинка, лидазы, йода (уменьшение воспалительного отека тканей эндометрия, активизация кровообращения, стимуляция иммунологических реакций);

— Ультразвуковая терапия (повышает приток крови к проблемной зоне, улучшает питание тканей,  нормализует гормональный фон).

Санаторно-курортное лечение ХЭ включает бальнеотерапию (лечение минеральными водами) и грязелечение. Для влагалищных орошений используют сероводородные, радоновые, йодобромные и сульфидные воды. Они обладают бактерицидными свойствами, активизируют обмен веществ, повышают активность ряда ферментов. 

При грязелечении используют влагалищные аппликации и аппликации на низ живота. Это помогает оптимизировать прегравидарную подготовку у женщин  с проблемами репродуктивной функции [5]. 

Специальные упражнения лечебной физкультуры направлены на улучшение кровоснабжения и трофики (питания) тканей, активизацию метаболических процессов в репродуктивной системе женщины, уменьшение воспаления, нормализацию веса, повышение эластичности и силы мышц промежности, малого таза, ягодиц, пресса. 

Не секрет, что лечение ХЭ занимает иногда месяцы и годы. Женщины терпеливо проходят курс за курсом лечебных процедур в надежде достигнуть цели – родить здорового ребенка. Иногда длительная терапия приводит к психологическим проблемам, в этом случае женщине приходится обращаться за психотерапевтической помощью. 

Вот почему специалисты активно работают над поиском таких методов лечения, которые воздействовали бы на непосредственные причины патологического процесса, в обозримые сроки улучшали бы состояние тканей, способствовали повышению вероятности зачатия и вынашиванию беременности. 

К таким методам лечения может быть отнесена  цитокинотерапия на основе современных лекарственных  препаратов содержащих в своем составе  природные цитокины и противомикробные пептиды.

Цитокины: воздействие на воспаление, формирование сосудов, способность эндометрия к обеспечению имплантации эмбриона

Цитокинотерапия – применение комплекса природных противомикробных пептидов и цитокинов — позволяет устранить дисбаланс в составе собственных цитокинов пациентки: уменьшить количество воспалительных и увеличить количество противовоспалительных. Нормализация цитокинового баланса позволяет улучшить формирование сосудов в тканях внутренней оболочки матки, восстановить нормальную работу местного иммунитета и адекватную ответную реакцию рецепторов на инфекционные агенты, снизить вероятность глубокого повреждения тканей.

В комплексном лечении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполового тракта уже более 20 лет  применяется стандартизированный комплекс противомикробных пептидов и цитокинов , входящих в состав  лекарственного препарата Суперлимф® («ЦИ «Иммунохелп»)  — это первый препарат регенеративной медицины доступный в аптеке. Препарат обладает противовирусным, противомикробным, противогрибковым, антиоксидантным, иммуномодулирующим действиями, тормозит развитие воспаления, стимулирует заживление раневых дефектов.  Препарат был разработан на кафедре иммунологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, профессорами Ковальчуком Л.В. и Ганковской Л.В.

Эффективности препарата Суперлимф® в комплексной терапии различных заболеваний уро-генитальной сферы посвящено более 100 научных работ (диссертаций), кроме этого есть научные работы имеющие клиническое применение для пациентов.

Важно отметить  масштабные научные исследования, которые приобрели клиническую значимость  проведенные в Тюменском перинатальном центре.

Показательны результаты исследований ТЮЛЬПАН 1 и ТЮЛЬПАН 2 ( от аббревиатуры Тюменского перинатально центра) , в которых исследовалась  частота  наступления   как самостоятельной беременности при бесплодии на фоне хронического эндометрита, так и в циклах ЭКО.

В исследовании ТЮЛЬПАН 1 (ТЮменский перинатаЛЬный центр, течение и исходы беременности у ПАциенток с хроническим эНдометритом) принимали участие 2 252 пациентки с ХЭ и бесплодием [6]. Они были разделены на 2 группы – в I применяли антибактериальную (АБ) терапию (доксициклин 100 мг 2 раза в день 10 дней) и Суперлимф® свечи в дозе 25 ЕД вагинально курсом 20 дней одновременно с АБ), во II – только АБ. В подгруппах IА и IIА – в составе комплексной терапии получали гестагены (дидрогестерон 10 мг с 14 по 25 дни цикла) и IБ и IIБ – не получали. Излечение ХЭ (подтвержденное отсутствием плазматических клеток в микропрепарате эндометрия) составило: в группах I (с Суперлимфом) в 86,0% (968/1126) и II (без Суперлимфа) 58,0% (653/1126) соответственно. Беременность в течение 6 мес. после него наступила у 44,9% женщин (с Суперлимфом) против 26,1% (без Суперлимфа). Использование препарата Суперлимф® и АБ способствовало увеличению шансов наступления беременности в 1,5 раза по сравнению с терапией АБ. Более выраженный эффект дало применение трех препаратов: Суперлимфа/прогестерона/АБ. Частота наступления беременности увеличилась более чем в 3 раза у пациенток с продолжительностью бесплодия 5 лет и более, по сравнению с теми, кто получал только прогестерон/АБ [6].

При бесплодии на фоне ХЭ Суперлимф® способствовал снижению риска выкидышей в ранние сроки в 6,3 раза по сравнению с применением только АБ и в 4,5 раза – по сравнению с прогестероном и АБ. Риск рождения недоношенного ребенка при лечении с применением Суперлимфа уменьшается почти в 2 раза[6].

Использование препарата Суперлимф® в комплексной терапии при бесплодии уменьшало риск преждевременных родов в 2,5 раза по сравнению с только АБ, а также способствовало снижению в 2 раза риска преэклампсии (тяжелое осложнение беременности), гипоксии и задержки роста плода [6].

В ходе исследования ТЮЛЬПАН 2  у женщин с  переносом размороженных эмбрионов в программе ЭКО[7], были получены столь же убедительные данные. В нем под наблюдением находились 600 пациенток с бесплодием на фоне ХЭ, разделенные на 2 группы по 300 человек. Лечение в I и II группах включало антибактериальную терапию (10 дней), прогестерон (6 месяцев) и в I группе – препарат Суперлимф® суппозитории по 25 ЕД вагинально 20-80 дней).

После курса терапии выполнялось ЭКО с переносом одного размороженного  эмбриона.

В результате, в группе, где применялся препарат Суперлимф®, беременность наступила у 57,0%, а в группе без Суперлимфа — только у 38,7%, статистика живорождения – 45,3 и 20,7% соответственно. 

Также было отмечено, что применение препарата Суперлимф® при бесплодии способствовало снижению риска выкидыша в ранние сроки, преждевременных родов и рождения маловесных детей в 2 раза по сравнению с терапией без него, преэклампсии – в 2 раза, гипоксии и задержки роста плода – в 3 раза, антенатальной (внутриутробной) гибели плода – в 6,7 раза соответственно.

Вывод, который сделали исследователи таков: при подготовке к беременности комплексное лечение ХЭ с использованием препарата Суперлимф® обладает высокой клинической эффективностью, то есть, шансы наступления спонтанных беременностей и с помощью ЭКО значительно увеличиваются. Кроме того, Суперлимф® влияет и на статистику улучшения исходов беременностей  – снижением частоты преэклампсии, гипоксии и задержки роста плода, самопроизвольных выкидышей в ранние сроки, преждевременных родов и увеличением частоты живорождений по сравнению с пациентками, получавшими только антибактериальную терапию.

В исследованиях проф. Доброхотовой Ю. Э. с соавт., 2021г.[3] подтверждено и положительное влияние препарата Суперлимф® на процессы ангиогенеза в эндометрии у женщин с бесплодием и ХЭ. После комплексного лечения 83 женщин  (доксициклин 100 мг 2 р/ сут. и метронидазол 500 мг 2 р/в сут., а далее использовался иммуномодулирующий препарат Суперлимф® 25 ЕД в свечах, вводимых по 1 свече во влагалище на ночь), было выявлено улучшение процессов ангиогенеза (формирования сосудов) в ткани, возросла плотность микрососудов [3] (подтверждено с помощью пайпель-биопсии (до лечения и после). Так как все женщины лечились от бесплодия, показательны следующие данные: за счет дополнения антибактериальной терапии препаратами с иммуномодулирующим действием (Суперлимф®), отношение частоты родов к наступившим беременностям в среднем достигло 75%. Комплексная терапия с применением препарата Суперлимф® улучшила показатели васкуляризации (образования сосудов) ткани, что позволило повысить репродуктивные показатели [3].

В исследовании  проф. Доброхотовой Ю. Э. с соавт., 2019г. [4],  с участием 43 пациенток с ХЭ и бесплодием выявлено, что при ХЭ по сравнению с нормой в большинстве образцов были выявлены вирусные включения, в которых преобладал вирус Эпштейна–Барр, были повышены маркеры ХЭ. После 20-дневного курса цитокинотерапии (Суперлимф® 25 ЕД по 1 свече во влагалище в сутки в течение 20 дней [4]) было установлено значительное (в 2,18 раза) снижение обнаружения вируса Эпштейна-Барр (у 24 женщин до терапии против 11 – после). Снизились и показатели маркеров ХЭ (плазматических клеток (CD138)) с 62,8 до 39,5% (в 1,6 раза), изменились и показатели рецептивности эндометрия. При применении препарата Суперлимф® диагноз ХЭ был снят у половины пациенток, а у 5 (11,6%) пациенток с суммарной длительностью бесплодия 5,7 года спонтанно наступила беременность . То есть, цитокинотерапия может быть использована как самостоятельный метод лечения, и для регуляции факторов врожденного иммунитета, и для эффективной борьбы с вирусной инфекцией. 

Показательны результаты  другого исследования, авторов Суханова А.А., Дикке Г.Б.,  2024г., в котором сравнивалась эффективность комплексного лечения в прегравидарном периоде пациенток с бесплодием на фоне  хроническим эндометрита. Целью исследования было   достижение спонтанной беременности и живорождения с использованием препарата «Суперлимф» одним и двумя курсами.  В исследовании было показано, что  препарат  оказывает положительное действие на иммунитет, экспрессию рецепторов прогестерона, ангиогенез и  дозозависимый эффект  от более продолжительного курса в   повышении частоты наступления  беременностей и живорождений.  Так при назначении  двух курсов (по 20 свечей)  частота наступления беременности в течение 6 месяцев составила 63,4%  и была выше в 2 раза по сравнению с одним курсом лечения. Частота живорождений составила 57,8%, с максимальной разницей при наступлении беременности в первый месяц после окончания лечения – 28,1%  против 11,9% ( один курс). Лечение ХЭ с использованием препарата «Суперлимф» в прегравидарном периоде двумя курсами по 20 дней  с перерывом 1–1,5 месяца ( всего 40 свечей) увеличивает шансы наступления спонтанной беременности на 22%, живорождений – на 34% и способствует снижению риска выкидышей и преждевременных родов в 2 раза по сравнению с применением одного курса.

Поскольку в лечении женщин с ХЭ главной задачей является рождение здорового ребенка, можно уверенно констатировать: препарат Суперлимф® в комплексной терапии ХЭ при бесплодии позволяет добиться желаемого результата.