Новые возможности для реальной клинической практики при определении концентрации липопротеина(а) в крови. Резолюция экспертного совета | Воевода М.И., Ежов М.В., Коновалов Г.А., Железнякова И.А., Покровский С.Н., Алиева А.С., Барбараш О.Л., Воробьев А.С., Горнякова Н.Б., Кашталап В.В., Калачева О.С., Кореннова О.Ю., Полякова Е.А., Шальнова С.А., Шахнович Р.М., Янишевский С.Н.

Эта частица впервые была описана в 1963 г. норвежским ученым K. Berg [1]. Уникальность ее заключается в том, что в ее состав входит частица, подобная липопротеинам низкой плотности (ЛНП), а также уникальный апобелок(а) [апо(а)], обладающий высокой степенью структурной гомологии с молекулой плазминогена. Особенности строения Лп(а) определяют не только его проатерогенный, но и атеротромбогенный потенциал [2]. По результатам анализа биобанка Великобритании в 2024 г. было установлено, что атерогенность Лп(а) в 6,6 раза выше, чем у холестерина ЛНП в расчете на одну частицу [3]. В настоящее время для обозначения липопротеинов в официальных документах, действующих на территории РФ, встречаются несколько терминов. Термин «липопротеид» соответствует классификации сложных белков, содержащих в своем составе простетическую группу липидной природы. В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) используется термин «липопротеин» — «Нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии (Е78)». В проекте Приказа «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (2024 г.)¹ используется термин «липопротеин(а)». В связи с этим на современном этапе для обозначения Лп(а) могут быть использованы оба термина, которые должны акцептироваться медицинскими учреждениями и страховыми компаниями.

Липопротеин(a) обнаруживается в атеросклеротической бляшке и обладает проатерогенными, протромбогенными и провоспалительными свойствами благодаря наличию в его составе ЛНП-подобной частицы, апо(а), и окисленных фосфолипидов [4–7].

По результатам ряда эпидемиологических исследований было установлено, что высокий уровень Лп(а) встречается приблизительно у каждого пятого жителя планеты, что в общей сложности составляет около 1,4 млрд человек [8]. В научных сообществах уже на протяжении многих лет продолжается дискуссия о том, в каких единицах необходимо измерять уровень Лп(а) в крови — в массовых или в количестве частиц [9, 10]. Высокая вариабельность массы Лп(а) в зависимости от размера апо(а), входящего в состав частицы Лп(а), приводит к невозможности однозначного пересчета значений, выраженных в массовых единицах измерения (мг/дл), в количество частиц (нмоль/л) и наоборот. Высокая вариабельность в популяции присуща концентрации Лп(а) как по массе, так и по количеству частиц. В настоящее время целесообразно и возможно измерять уровень Лп(а) как в нмоль/л, так и в мг/дл [11]. Учитывая ограничения современных методов определения Лп(а) для диа­гностики in vitro, консенсусное заявление Европейского общества по атеросклерозу (EAS) по Лп(а) 2022 г. рекомендует использовать для представления результатов те единицы измерения, в которых откалиброван анализ [12]. Целесообразна отечественная разработка реагентов для определения концентрации Лп(а) с целью импортозамещения и независимости лабораторной службы. В настоящее время группой по стандартизации Международной федерации клинической химии (the International Federation of Clinical Chemistry Standardization Group) разрабатывается референсный метод и первичный референсный материал для дальнейшей стандартизации измерения концентрации Лп(а) на основе масс-спектрометрии [13, 14]. В случае успеха данный подход может быть взят за основу при разработке отечественных калибраторов. Нормальным значением Лп(а) предлагаем рассматривать уровень менее 75 нмоль/л или 30 мг/дл, что согласуется с данными популяционных исследований [13, 14].

В настоящее время имеются убедительные доказательства того, что высокий уровень Лп(а) является генетически детерминированным, независимым и значимым фактором риска развития АССЗ, повышающим риск развития инфаркта миокарда на 29%, ишемического инсульта на 13%, атеросклероза периферических артерий на 31%, аортального стеноза на 37% [15, 16].

По результатам исследования HERITAGE, проведенного в США и опубликованного в 2023 г., установлено, что в реальной клинической практике у каждого четвертого пациента, перенесшего инфаркт миокарда или ишемический инсульт, уровень Лп(а) составляет более 70 мг/дл (более 170 нмоль/л) [17].

Благодаря своей сильной генетической детерминации уровень Лп(а) стабилен и существенно не зависит от пола, возраста или факторов окружающей среды, что обусловливает связь повышенного уровня Лп(а) с широким спектром АССЗ, таких как атеросклероз коронарных, сонных и периферических артерий, аортальный стеноз, а также ишемический инсульт [18, 19]. Необходимо отметить, что без определения уровня Лп(а) стратификация сердечно-сосудистого риска является неполной. Так, в недавнем исследовании было установлено, что при вторичной профилактике АССЗ 63% пациентов с очень высоким уровнем Лп(а) в крови были рестратифицированы в более высокий сердечно-сосудистый риск, а при первичной профилактике каждый третий пациент с высоким содержанием Лп(а) был переведен в категорию более высокого риска [20]. Это обусловливает целесообразность определения уровня Лп(а) у всех взрослых раз в жизни с целью корректной оценки сердечно-сосудистого риска.

Европейским обществом по атеросклерозу разработан калькулятор с учетом уровня Лп(а), который позволяет более точно стратифицировать сердечно-сосудистый риск [15]. Также в настоящее время разработаны калькуляторы для оценки абсолютного риска развития атеросклероза периферических артерий и ишемического инсульта в 10-летней перспективе [21, 22]. Становится очевидной необходимость создания отечественной шкалы по оценке сердечно-сосудистого риска с учетом уровня Лп(а), которая в последующем могла бы быть успешно внедрена в практическое здравоохранение.

В текущей версии российских клинических рекомендаций по нарушениям липидного обмена 2023 г. указано, что хотя бы раз в жизни у любого взрослого рекомендовано измерить уровень Лп(а) в крови. При значении Лп(а) более 180 мг/дл риск развития сердечно-сосудистых осложнений эквивалентен риску при гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии; ЕОК/ЕОА IIа С (УУР С, УДД 5). Также особо рекомендовано измерять уровень Лп(а) в крови пациентам с отягощенным семейным анамнезом по ранним ССЗ. Уровень Лп(а) более 50 мг/дл ассоциируется с увеличением сердечно-сосудистого риска; ЕОК/ЕОА IIа С (УУР, УДД 5) [23]. При этом имеются данные об усилении его патогенности, начиная от 30 мг/дл. Вместе с тем, учитывая широкую распространенность гиперлипопротеинемии(а) среди пациентов с АССЗ, полагаем, что пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, ишемический инсульт или с верифицированным атеросклерозом артерий нижних конечностей и аортальным стенозом, независимо от возраста, но особенно до 60 лет, рекомендовано обязательное определение уровня Лп(а) в крови в связи с доказанным крайне высоким риском развития повторных сердечно-сосудистых событий. Считаем возможным рассмотрение вопроса о включении измерения Лп(а) и определения сердечно-сосудистого риска в список критериев качества оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи по таким заболеваниям, как нарушения липидного обмена, ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ИМпST/ОКСбпST), стабильная ишемическая болезнь сердца. Отсутствие таргетной терапии, направленной на снижение продукции Лп(а), не может служить основанием для отказа от измерения Лп(а), так как использование существующих методов лечения, а также более интенсивное диспансерное наблюдение могут дать пациенту преимущество в снижении риска повторных сердечно-сосудистых событий. Также полагаем, что диспансерное наблюдение пациентов с уровнем Лп(а) в крови более 180 мг/дл (более 450 нмоль/л), независимо от перенесенных сердечно-сосудистых событий в анамнезе, должно проводиться кардиологом на принципах, аналогичных ведению пациентов с семейной гиперхолестеринемией и/или тяжелой дислипидемией²; пациент с повышенным уровнем Лп(а) должен получить консультацию кардиолога (липидолога — при его наличии) для принятия решения о тактике ведения и необходимости проведения эфферентных методов терапии [24].

С целью совершенствования первичной профилактики ССЗ считаем необходимым оценить клинико-экономическую целесообразность определения уровня Лп(а) в рамках профилактических осмотров населения. Также рекомендуем определение уровня Лп(а) у родственников пациентов с выявленным уровнем Лп(а) в крови более 180 мг/дл (более 450 нмоль/л), что называется каскадным скринингом.

Полагаем, что включение измерения концентрации Лп(а) в номенклатуру медицинских услуг1 будет способствовать более широкому внедрению в клиническую практику оптимальной диа­гностики нарушений липидного обмена. Также необходимо формирование федеральных и региональных клинико-статистических групп и тарифов, включающих измерение уровня Лп(а) как отдельно, так и в составе комплексного анализа для оценки липидного профиля при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточных и дневных стационаров и амбулаторно.

Таким образом, Лп(а) — это важный генетически детерминированный фактор сердечно-сосудистого риска. Определение концентрации Лп(а) в крови необходимо пациентам, перенесшим ИМпST/ОКСбпST, ишемический инсульт / транзиторную ишемическую атаку или с верифицированным атеросклерозом периферических артерий, а также целесообразно для пациентов при первичной профилактике, особенно с отягощенным семейным анамнезом по ССЗ, что позволит улучшить контроль над факторами сердечно-сосудистого риска, даже несмотря на то, что таргетная терапия гиперлипопротеинемии(а) еще недоступна.

Полагаем, что в клинической практике должен быть реализован единый подход по унификации названия показателя (липопротеин(а)), методов диа­гностики, единиц измерения (нмоль/л) и стратификации сердечно-сосудистого риска с учетом уровня Лп(а). Расширение лабораторного определения концентрации Лп(а) в крови у пациентов с АССЗ и аортальным стенозом, при первичной профилактике должно быть отражено также в клинических рекомендациях по нарушению липидного обмена (включая критерии оценки качества оказания медицинской помощи), с последующей гармонизацией с другими клиническими рекомендациями (в частности, «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых», «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы», «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», «Стабильная ишемическая болезнь сердца»).

Ключевые положения резолюции экспертного совета:

• В настоящее время возможно использование обоих терминов: «липопротеин(а)» и «липопротеид(а)».

• Единицы измерения Лп(а) должны быть универсальными, не требовать дополнительного использования формул для пересчета. В настоящее время допускается представлять уровень Лп(а) в различных единицах измерения: нмоль/л, мг/дл.

• Для более полной оценки риска новых, будущих сердечно-сосудистых осложнений, включающей его рестратификацию в первичной профилактике, целесообразно определение уровня Лп(а) в рамках стандартного липидного профиля.

• Обязательно определение уровня Лп(а) пациентам, перенесшим ИМпST/ОКСбпST, ишемический инсульт / транзиторную ишемическую атаку, или с верифицированным атеросклерозом периферических артерий, а также лицам с отягощенным семейным анамнезом по ССЗ.

Указанные положения рекомендуем рассмотреть для включения в следующий пересмотр клинических рекомендаций «Нарушения липидного обмена», включая критерии оценки качества оказания медицинской помощи, а также отразить в следующих пересмотрах клинических рекомендаций «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых», «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электро­кардиограммы», «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», «Стабильная ишемическая болезнь сердца».

¹Проект Приказа «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (подготовлен Минздравом России 05.11.2024) (Электронный ресурс.) URL: https://regulation.gov.ru/Regulation/Npa/PublicView?npaID=152144# (дата обращения 19.11.2024)

²Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2022 г. № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» (с изменениями и дополнениями) (Электронный ресурс.) URL: https://base.garant.ru/404523658/ (дата обращения: 15.11.2024).