Особенности внимания у подростков, перенесших радикальную коррекцию врожденных пороков сердца | Румянцева А.А., Каменева В.А., Морозова И.С., Белогай К.Н.

Введение

В современной ситуации совершенствования методов коррекции врожденных пороков сердца (ВПС) и, как следствие, увеличения количества лиц, выживших после операционного вмешательства, перед рядом научных направлений стоят задачи по выявлению психоневрологических, когнитивно-речевых, поведенческих и других нарушений у таких лиц для разработки программ реабилитации, создания условий, которые позволят им успешно принимать участие в учебной и социально-бытовой деятельности. Как указывает A. Cassidy [1], большинство детей, родившихся даже с критическими формами ВПС, в настоящее время благополучно доживают до взрослого возраста. Однако вместе с ростом выживаемости растет признание разнообразных поведенческих и психосоциальных проблем, с которыми сталкиваются эти дети.

В настоящее время проводится активное изучение когнитивного статуса у детей, перенесших оперативное вмешательство с целью коррекции ВПС различных типов. Физическая и психоэмоциональная сферы, а также нейрокогнитивный статус ребенка четко связаны с состоянием внутренней среды организма, который реагирует на заболевания той или иной системы нарушениями своих функций [2]. При ВПС может наблюдаться низкий уровень кислорода в крови и/или ее аномальный приток к мозгу. Операции на сердце, катетеризация и анестезия, необходимые для коррекции порока сердца, влияют на деятельность мозга [3].

D.J. Licht et al. [4] обнаружили, что мозг доношенных детей с ВПС был сравним с мозгом детей без ВПС, рожденных на 35-й неделе. Это означает, что дети, рожденные с ВПС, отстают в развитии мозга примерно на 1 мес., при этом с самого начала жизни. A. Cassidy et al. [5] выяснили, что у детей с более тяжелыми ВПС наблюдаются более серьезные когнитивные нарушения. D. Combs et al. [6] также подтверждают данный факт.

Американская академия педиатрии приводит факторы, повышающие риск отставания индивидуального развития у ребенка с ВПС от нормы. Дети с цианотическими пороками сердца, новорожденные или дети грудного возраста, перенесшие операции на сердце, дети с сопутствующими/фоновыми заболеваниями, дети, длительно госпитализированные, подвержены более высокому риску [7].

В обзоре литературы, проведенном С.Б. Таировой и соавт. [7], было показано, что исследования нарушений внимания малочисленны и включены в комплексные исследования когнитивного профиля детей с разными типами ВПС, перенесших операцию. Исследования проводились на детях и сразу после оперативного вмешательства, и через 12 лет после него. Исследовали влияние ранней коррекции ВПС на развитие нарушений внимания. Ученые до сих пор не пришли к единому мнению относительно того, ВПС или его коррекция могут приводить к нарушениям внимания. Однако доказано, что у детей с ВПС могут появиться когнитивные нарушения. К ним относятся меньшая продолжительность концентрации внимания, импульсивность. Также может быть нарушена исполнительная функция, т. е. навыки, которые позволяют нам следить за временем, строить планы, применять ранее полученную информацию для решения других проблем, анализировать идеи и обращаться за помощью, когда она нам нужна [7].

Исследования, посвященные выявлению нарушений внимания у лиц, выживших после операционного вмешательства по коррекции ВПС, фрагментарны. Например, вопросы, связанные с особенностями внимания и восприятия стимулов различных типов у детей, перенесших операцию по коррекции ВПС, актуальны, но до настоящего момента не становились объектом отдельного научного исследования. При этом отметим, что вопросы селективности и концентрации внимания в аспекте восприятия стимулов различных типов значимы для прогнозирования проблем с коммуникацией в учебной и социально-бытовой деятельности у детей, перенесших операцию по коррекции ВПС.

Цель исследования — выявление нарушения внимания у детей, перенесших коррекцию ВПС в условиях искусственного кровообращения. Задачи исследования: про-анализировать избирательность и концентрацию внимания, установить параметры когнитивного стиля полезависимости/поленезависимости личности у детей, перенесших коррекцию ВПС.

Материал и методы

Исследование было проведено на базе отделения кардиохирургии № 2 ФГБНУ НИИ КПССЗ. В исследование вошла группа из 40 детей, которые ранее были оперированы в условиях искусственного кровообращения по поводу септальных ВПС (подгруппа с дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП) и подгруппа с дефектом межжелудочковой перегородки ДМЖП) в возрасте от 10 до 16 лет (средний возраст составил 13,2 года), из них 19 девочек и 21 мальчик. Диагноз ДМПП имели 24 ребенка, диагноз ДМЖП — 16 детей. Полученные результаты сравнивались с нормативными значениями вышеупомянутых тестов [8], а также проводилось сравнение внутри исследуемой группы по половому признаку и виду ВПС (сравнивались пациенты с ДМПП и ДМЖП между собой для выявления значимости вида ВПС). Срок послеоперационного наблюдения составлял 1 год.

Исследование проводилось с письменного согласия родителей или иных законных представителей ребенка с общим планом лечения ребенка в ФГБНУ НИИ КПССЗ, включающего согласие на проведение научных исследований.

Эмпирическое исследование проводилось с помощью психодиа­гностических методик: теста Мюнстерберга на определение избирательности и концентрации внимания, теста Готтшальдта, устанавливающего полезависимость/поленезависимость, которые характеризуют такой аспект внимания, как селективность, у детей, перенесших коррекцию ВПС.

Тест Мюнстерберга представляет собой буквенный текст со словами. В задачу пациента входило подчеркивание слов по ходу текста. По результатам теста оценивали количество правильно выделенных слов и время, в течение которого было выполнено задание [9].

Тест Готтшальдта представлен карточками с изображением отдельных элементов, которые необходимо сопоставить с цельными фигурами. Учитывали количество правильных совпадений, время, в течение которого было выполнено задание, рассчитывали коэффициент полезависимости/поленезависимости и определяли соответствующий тип испытуемого [9].

При статистической обработке данных использовали расчет основных статистик, сравнение выборочных для независимых выборок при помощи параметрического t-критерия Стьюдента, применявшегося для сравнения двух подгрупп количественных признаков с нормальным распределением. Также применяли параметрический коэффициент корреляции Пирсона, двухфакторный ANOVA (двухфакторный дисперсионный анализ), позволяющий определить наличие статистически значимых различий между подгруппами. Кроме того, был проведен корреляционный анализ показателей внимания, возраста и времени оперативного вмешательства. Результаты обрабатывались при помощи программы Stastistica 10.0.

Результаты исследования

Основные показатели тестирования подростков представлены в таблице 1. На выполнение теста Мюнстерберга участникам исследования в среднем потребовалось 2 мин 25 с, при этом было выделено в среднем 15 слов. На выполнение теста Готтшальдта потребовалось 5 мин 55 с, правильных ответов в среднем было дано 16,5. Средний коэффициент поленезависимости подростков составил 2,89. Полученные данные позволяют утверждать, что уровень избирательности и концентрации внимания подростков, перенесших операцию в условиях искусственного кровообращения по поводу септальных ВПС, ниже возрастной нормы.ъ

Сравним результаты, полученные для подростков с разными диагнозами (табл. 2).

Сравнение выборочных средних в группах подростков с ДМПП и ДМЖП при помощи t-критерия Стьюдента позволило обнаружить значимые различия между группами только в отношении времени операции (p≤0,001). По остальным изученным признакам различий не выявлено. Отметим, что обе группы подростков демонстрируют результаты по тесту Мюнстерберга ниже среднего. Выявлены различия на уровне тенденции по параметру поленезависимости (p=0,08).

Рассмотрим полученные в исследовании данные в половом аспекте (табл. 3).

Сравнение выборочных средних в группах мальчиков и девочек не позволило обнаружить значимых различий между группами по признакам в исследуемых тестах.

Дисперсионный анализ позволил обнаружить значимые различия в группах подростков в отношении времени, затраченного на выполнение теста Мюнстерберга. На рисунке 1 видно, что наименьшее время на выполнение теста затрачивают девочки с ДМЖП, остальные группы исследуемых подростков имеют примерно одинаковые результаты.

Двухфакторный дисперсионный анализ позволил обнаружить различия между группами по правильным ответам в тесте Готтшальдта (рис. 2). Более высокие результаты, по нашим данным, демонстрируют мальчики с ДМЖП.

Дисперсионный анализ показал, что коэффициенты полезависимости/поленезависимости статистически значимо различаются в группах подростков (рис. 3). Наибольшую поленезависимость демонстрируют мальчики с ДМЖП.

Корреляционный анализ не обнаружил значимых взаимосвязей между показателями внимания, возрастом и временем оперативного вмешательства (p≤0,05).

Обсуждение

По данным Т.В. Рудникович и соавт. [10], среди обследованных 179 детей и подростков с ВПС нейропсихические нарушения различного уровня диа­гностированы у 135 (75,4%), что намного превышает показатели распространенности в данной популяции. Наиболее часто диа­гностировались нейропсихические расстройства — у 109 (60,9%) пациентов, на втором месте — умственная отсталость — у 15 (8,4%). Нарушения донозологического уровня диа­гностированы у 11 (6,1%) пациентов в виде проявлений минимальной мозговой дисфункции и невротических реакций.

Также было показано, что среди пограничных нейропсихических расстройств у подростков с ВПС наиболее часто — у 43 (24,1%) пациентов диа­гностировались нарушения познавательной деятельности. На втором месте по частоте выявления стояли поведенческие и эмоциональные расстройства детского возраста, чаще представленные синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — у 31 (17,3%) пациента. Несколько реже — у 19 (10,6%) пациентов отмечались расстройства развития речи и моторной деятельности, а также органические астенические и когнитивные расстройства — у 16 (8,9%) пациентов. Выявленные нейропсихические нарушения достоверно чаще встречались у мальчиков, чем у девочек (83,3 и 63,8% соответственно, р<0,01) [10, 11].

M. Miatton et al. [12] установили, что через 6–12 лет после бивентрикулярной коррекции тяжелых цианотических ВПС дети демонстрируют нейропсихологический профиль с преимущественно легким двигательным дефицитом и незначительными трудностями при выполнении речевых задач. По их данным, внимание / исполнительная функция и память также нарушены, но в меньшей степени. Нейропсихологическая оценка выявила более низкие показатели в группе прооперированных по поводу ВПС по таким когнитивным областям, как сенсомоторное функционирование (p<0,001), понимание и продукция речи (p<0,001), внимание и исполнительное функционирование (p<0,05), словесная и зрительная память (p<0,05). Дети с ВПС демонстрировали более импульсивное поведение в тестах, чем здоровые сверстники. Не было обнаружено различий в коэффициенте интеллекта (Intelligence Quotient) и когнитивных областях между группами пациентов с ВПС с цианозом и без цианоза.

A.J. Shillingford et al. [13] пришли к выводу, что никакие периоперационные факторы не были статистически значимо связаны с неблагоприятными исходами. При этом, согласно их данным, количество детей, получивших клинически значимые баллы за невнимательность и гипер-активность по системе оценки поведения детей, было в 3–4 раза больше, чем в общей популяции условно здоровых детей. По шкале оценки СДВГ-IV в опроснике Conners, который заполнялся родителями, было показано, что у 30% мальчиков регистрировался высокий уровень невнимательности, а у 29% — повышенная гиперактивность.

В работе T.G. Hansen [14] показано отсутствие статистически значимых данных в пользу того, что симптомы СДВГ развиваются вследствие наркоза во время операции в детском возрасте. Также эти данные были подтверждены при оценке родителями симптомов невнимательности и гиперактивности по опроснику Child Behavioral Checklist детей после перенесенных операций и с диагнозом СДВГ. Кроме того, в работе показано, что существует тенденция к большей распространенности симптомов невнимательности у пациентов с цианозом или унивентрикулярной гемодинамикой.

Несмотря на то, что в настоящее исследование вошли дети с простыми ВПС, полученные результаты показывают, что даже на фоне характерной для простых ВПС степени нарушения внутрисердечной гемодинамики сфера внимания таких детей страдает. M. Venchiarutti et al. [15] провели обследование с помощью серии нейропсихологических тестов (Developmental Neuropsychological Assessment) 17 итальянских детей школьного возраста с простыми ВПС, имевших 1-ю степень сердечной недостаточности на момент оперативного вмешательства и перенесших радикальную коррекцию ВПС в условиях искусственного кровообращения, без генетических или хромосомных аномалий и с нормальными показателями интеллекта, и сравнили их с 34 соответствующими по выбранным критериям детьми в контрольной группе. Было подтверждено, что дети с ВПС показывают значительно более низкие результаты по сравнению с контрольной группой в заданиях на память и обучение, а также демонстрируют незначительные нарушения внимания / исполнительной функции и дефицит сенсомоторных навыков.

Заключение

Полученные данные вносят существенный вклад в изучение проблемы определения специфики внимания у подростков, выживших после коррекции ВПС. Определено частичное недоразвитие свойств внимания у лиц, оперированных в условиях искусственного кровообращения по поводу септальных ВПС. Результаты проведенного исследования актуализируют необходимость дальнейшего исследования психологических особенностей подростков с ВПС, связанных с избирательностью и концентрацией внимания, детерминирующих их учебную и социально-бытовую деятельность.

Сведения об авторах:

Румянцева Александра Александровна — к.м.н., врач — детский кардиолог отделения кардиохирургии № 2 ФГБНУ НИИ КПССЗ; 650000, Россия, г. Кемерово, Сосновый б-р, д. 6; ORCID iD 0000-0002-1352-2591

Каменева Вероника Александровна — д.ф.н., профессор, заведующая кафедрой теории и методики преподавания гуманитарных дисциплин ФГБОУ ВО КемГУ; 650000, Россия, г. Кемерово, ул. Красная, д. 6; ORCID iD 0000-0001-8146-9721

Морозова Ирина Станиславовна— д.п.н., профессор, заведующая кафедрой психологии и педагогики, директор института образования ФГБОУ ВО КемГУ; 650000, Россия, г. Кемерово, ул. Красная, д. 6.

Белогай Ксения Николаевна — д.п.н., доцент, заведующая кафедрой акмеологии и психологии развития ФГБОУ ВО КемГУ; 650000, Россия, г. Кемерово, ул. Красная, д. 6.

Контактная информация: Румянцева Александра Александровна, e-mail: Aleksandra_1505@mail.ru

Источник финансирования: исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 23-28-00002) «Проблема когнитивно-дисскурсионной параметризации медицинского дискурса пациентов с ВПС (врожденным пороком сердца) в кардиохирургическом стационаре», https://rscf.ru/project/23-28-00002.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 05.07.2024.

Поступила после рецензирования 30.07.2024.

Принята в печать 22.08.2024.

About the authors:

Alexandra A. Rumyantseva — C. Sc. (Med.), pediatric cardiologist of the Department of Cardiac Surgery No. 2, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases; 6, Academician L.S. Barbarash Blvd., Kemerovo, 650002, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1352-2591

Veronika A. Kameneva — Dr. Sc. (Phil.), Professor, Head of the Department of Theory and Methodology of Teaching Humanities, Kemerovo State University; 6, Krasnaya str., Kemerovo, 650000, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8146-9721

Irina S. Morozova — Dr. Sc. (Psych.), Professor, Head of the Department of Psychology and Pedagogics, Director of the Institute of Education, Kemerovo State University; 6, Krasnaya str., Kemerovo, 650000, Russian Federation.

Ksenia N. Belogai — Dr. Sc. (Psych.), Assistant Professor, Head of the Department of Acmeology and Developmental Psychology, Kemerovo State University; 6, Krasnaya str., Kemerovo, 650000, Russian Federation.

Contact information: Alexandra A. Rumyantseva, e-mail: Aleksandra_1505@mail.ru

Funding: the research was funded by a grant from the Russian Science Foundation, project № 23-28-00002: Cognitive-discursive parametrization of medical discourse of patients with congenital heart disease (CHD) in cardiac surgery hospital, https://rscf.ru/project/23-28-00002.

There is no conflict of interest.

Received 05.07.2024.

Revised 30.07.2024.

Accepted 22.08.2024.