Компьютерная томография при острой мезентериальной ишемии: диагностические возможности, ограничения и будущее

Введение

Острая мезентериальная ишемия (ОМИ) является критическим и потенциально опасным для жизни состоянием, вызванным внезапным сокращением притока крови к кишке, что приводит к ишемии и, при отсутствии лечения, к некрозу кишки [1]. ОМИ можно разделить на 4 основных типа в зависимости от основной причины снижения кровоснабжения: артериальная эмболия (40–50%), артериальный тромбоз (25–30%), венозный тромбоз (5–15%), а также неокклюзионная мезентериальная ишемия (НОМИ) (20–30%), которая часто наблюдается у пациентов в критическом состоянии [2–6].

История изучения ОМИ насчитывает более 500 лет. Одним из первых ученых, описавшим эту патологию в книге в 1507 г., был итальянский анатом A. Benivieni. Однако подробное клиническое изучение нарушения кровообращения в кишке началось только в XIX в. В 1834 г. Desprez описал случай кишечной гангрены вследствие поражения артерий, кровоснабжающих кишку. В 1843 г. Tiedeman впервые сделал клиническое описание этой патологии, а в 1847 г. Virchow подробно описал три случая эмболии верхней брыжеечной артерии (ВБА) [7, 8].

Острая мезентериальная ишемия встречается относительно редко, составляя примерно 0,1% всех госпитализаций. Однако заболеваемость, вероятно, недооценена из-за проблем с ранней диа­гностикой. Заболеваемость ОМИ увеличивается с возрастом, чаще всего поражая лиц старше 60 лет [6, 9], ОМИ более распространена среди пациентов с предрасполагающими факторами риска [10–12].

Клиническая картина ОМИ может быть неспе­ци­фичес­кой и вариабельной, что часто затрудняет диа­гностику. Без своевременной диа­гностики и лечения ОМИ может привести к некрозу кишки, сепсису, полиорганной недостаточности, синдрому короткой кишки в результате обширной резекции кишки [8, 13, 14]. Ранняя диа­гностика и вмешательство имеют решающее значение для улучшения результатов лечения пациентов.

Важность ранней диа­гностики

Прогноз ОМИ сильно зависит от времени постановки диагноза и начала соответствующего лечения. Несвоевременная диа­гностика часто приводит к необратимой ишемии кишки, некрозу и системным осложнениям, что способствует высокой летальности при ОМИ [2, 7]. Летальность колеблется от 50 до 90% в зависимости от типа ОМИ и времени до постановки диагноза и лечения [3, 13, 15, 16]. Ранняя диа­гностика ОМИ позволяет своевременно начать лечение, которое может включать консервативное лечение, эндоваскулярное или хирургическое вмешательство в зависимости от типа и тяжести состояния. Консервативное лечение, такое как инфузионная терапия и антибиотики широкого спектра действия, обычно назначают всем пациентам с подозрением на ОМИ, но в запущенных случаях его может быть недостаточно для спасения кишки и, как следствие, пациента [17]. Эндоваскулярные вмешательства, такие как внутриартериальные вазодилататоры, тромболизис или механическая тромбоэкстракция, могут применяться в отдельных случаях ОМИ, особенно при артериальной эмболии или тромбозе, для быстрого восстановления кровотока и сведения к минимуму ишемии кишки. Успех этих вмешательств сильно зависит от сроков проведения процедуры по отношению к началу ишемии [18–20]. Хирургическое вмешательство часто требуется при далеко зашедшей ОМИ с некрозом, перфорацией или перитоните [16]. Раннее хирургическое вмешательство, основанное на ранней диа­гностике, позволяет при необходимости провести быструю реваскуляризацию и резекцию кишки, повышая шансы на выживание [1]. Напротив, запоздалая диа­гностика и хирургическое вмешательство могут привести к более обширной резекции кишки, что приведет к синдрому короткой кишки и повышению летальности [21]. Таким образом, ранняя диа­гностика ОМИ имеет решающее значение для улучшения прогноза и результатов лечения пациентов, поскольку она позволяет проводить своевременное и адекватное лечение, потенциально уменьшая степень ишемии кишки, некроза и осложнений, в конечном итоге снижая уровень летальности.

Обзор методов диа­гностики

Диагностика острой ОМИ может быть затруднена из-за ее неспе­ци­фической клинической картины [7]. Традиционно диагноз основывается на сочетании клинического осмотра, лабораторных методов и методов традиционной визуализации [2, 7]. Клиническое обследование включает оценку анамнеза пациента, симптомов и физикальных данных, таких как боль в животе, болезненность при пальпации и признаки перитонита [3]. Лабораторные тесты, включая общий анализ крови, анализ лактата сыворотки и метаболический анализ, могут выявить признаки воспаления, ацидоза и органной дисфункции, но они не являются спе­ци­фическими для ОМИ [22]. Обзорная рентгенограмма брюшной полости может выявить признаки кишечной непроходимости или пневмотоза, но эти данные неспе­ци­фичны и могут наблюдаться при различных абдоминальных патологиях [5]. Чувствительность и спе­ци­фичность простой рентгенографии в диа­гностике ОМИ низки, что ограничивает ее использование в качестве основного диа­гностического инструмента. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости можно использовать для оценки толщины стенки кишки, мезентериального кровотока и наличия свободной жидкости, но оно имеет ограниченную чувствительность и спе­ци­фичность для диа­гностики ОМИ. Ультразвуковая допплерография может помочь оценить проходимость мезентериальных сосудов, однако его точность зависит от навыков оператора и телосложения пациента [23, 24]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может предоставить подробную информацию о толщине стенки кишки, контрастном усилении и сосудистых аномалиях, что делает ее полезным инструментом диа­гностики ОМИ. Однако МРТ менее доступна, занимает много времени и может быть противопоказана пациентам с определенными заболеваниями или имплантированными устройствами. Кроме того, чувствительность МРТ к артефактам движения и критическое состояние некоторых пациентов с ОМИ могут ограничивать ее использование в качестве основного диа­гностического метода [25, 26].

Компьютерная томография как инструмент диа­гностики ОМИ

Неоспоримыми преимуществами компьютерной томографии (КТ) в современном лечебном учреждении являются ее скорость и доступность. КТ можно выполнить быстро, обычно в течение нескольких минут, и она широко доступна в большинстве медицинских учреждений. Такое быстрое получение изображений позволяет своевременно диа­гностировать и проводить вмешательства, что имеет решающее значение для улучшения результатов лечения пациентов с ОМИ. Данное исследование обеспечивает высокое пространственное разрешение и подробные изображения брюшной полости, что позволяет визуализировать небольшие структуры и аномалии, которые могут быть незаметны при других методах визуализации. КТ-изображения могут быть реконструированы в различных плоскостях, что облегчает оценку кишки, ВБА и окружающих структур. Использование внутривенных контрастных веществ при КТ улучшает визуализацию сосудистых структур и помогает различать нормальные и ишемизированные сегменты кишки. КТ обладает высокой чувствительностью и спе­ци­фичностью в диа­гностике ОМИ, что делает ее достаточно точным диа­гностическим инструментом [23, 24, 27–29].

Утолщение стенки кишки является частым КТ-признаком у пациентов с ОМИ. Эта особенность возникает в результате отека, воспаления или кровоизлияния в стенку кишки. Утолщение стенки кишки является неспе­ци­фическим признаком и может наблюдаться при других состояниях, таких как воспалительное заболевание кишки или инфекционный колит. Однако в соответствующем клиническом контексте это может вызвать подозрение на ОМИ [29, 30].

Интрамуральный газ в кишке — это газ в стенке кишки, который можно обнаружить на КТ в виде линейных или кистозных просветлений. Этот признак свидетельствует о прогрессирующей ишемии и может указывать на трансмуральный инфаркт кишки. Газ в стенке кишки является тревожным признаком, так как связан с более высоким риском осложнений и смертности [5, 30–32].

При использовании внутривенных контрастных веществ КТ-ангиография обеспечивает изображения сосудов брыжейки с высоким разрешением, что позволяет выявить патологии, которые могут привести к ОМИ. Оценка как артериальной, так и венозной системы имеет решающее значение, поскольку ишемия может быть результатом артериальной окклюзии (полной или субтотальной), венозного тромбоза или их комбинации. КТ-ангиография позволяет выявить различные сосудистые поражения, связанные с ОМИ, включая окклюзию, стеноз и тромбоз [24, 27, 33]. Выявление основной причины ишемии помогает определить соответствующую стратегию лечения. КТ-ангиография продемонстрировала высокую чувствительность и спе­ци­фичность в диа­гностике ОМИ, а также в прогнозировании смертности, причиной которой являлось ОМИ. В метаанализе [27] сообщается о совокупной чувствительности до 94% и спе­ци­фичности до 95% для КТ-ангиографии при выявлении ОМИ. При прогнозировании смертности чувствительность составляла 68%, а спе­ци­фичность достигала 77%. Такая высокая диа­гностическая точность делает КТ-ангиографию важным инструментом для оценки состояния пациентов с подозрением на ОМИ, поскольку своевременная диа­гностика и вмешательство имеют решающее значение для улучшения результатов лечения пациентов [28].

Роль КТ при различных типах ОМИ

КТ-ангиография позволяет выявить эмболическую окклюзию брыжеечных артерий, обычно характеризующуюся резким отсечением сосуда видимым эмболом. Эта информация играет главную роль в определении показаний к проведению вмешательств, таких как открытая эмболэктомия, эндоваскулярное вмешательство. Артериальные тромбозы составляют около 25–30% случаев ОМИ [6, 8, 34]. В этих случаях КТ-ангиография может выявить тромботическую окклюзию мезентериальных артерий, часто на фоне ранее существовавшего атеросклеротического заболевания. Выявление артериального тромбоза на КТ может помочь определить необходимость процедур эндоваскулярной реваскуляризации или введения тромболитических средств.

КТ-ангиография эффективна в диа­гностике венозного тромбоза, выявляя дефекты наполнения в брыжеечных венах и связанные с ними изменения стенки кишки, такие как утолщение и отек. Ранняя диа­гностика чрезвычайно важна, поскольку антикоагулянтная терапия может помочь предотвратить прогрессирование ишемии и снизить риск осложнений.

Неокклюзионная мезентериальная ишемия является причиной около 20–30% случаев ОМИ и часто связана с состояниями гипоперфузии кишки или вазоспастическими состояниями. КТ-ангиография может показать диффузное сужение и неравномерность брыжеечных артерий без видимых тромбов или эмболов. Диагноз НОМИ может служить ориентиром для начала введения вазодилататоров и оптимизации гемодинамических параметров для восстановления перфузии кишки [3, 10, 15, 18, 35, 36].

Сравнение КТ с другими методами диа­гностики

Как говорилось ранее, чувствительность и спе­ци­фичность КТ-ангиографии для диа­гностики ОМИ составляют 94% и 95% соответственно. Для сравнения: другие методы визуализации, такие как УЗИ, рентген и МРТ, как правило, имеют более низкую чувствительность и спе­ци­фичность для диа­гностики ОМИ. Хотя УЗИ может быть полезным для выявления сосудистых аномалий, его точность часто зависит от оператора и может быть ограничена такими факторами, как интерференция газов в кишке. Обычный рентген обычно менее чувствителен и спе­ци­фичен, часто выявляя только неспе­ци­фические признаки. МРТ является перспективным методом, но его чувствительность и спе­ци­фичность в выявлении ОМИ все еще ниже, чем у КТ-ангиографии. КТ-ангиография широко доступна и относительно экономична, особенно по сравнению с МРТ. Это делает ее методом выбора для диа­гностики ОМИ в различных медицинских учреждениях. Ультразвук дешевле, чем КТ-ангиография, но его более низкая чувствительность и спе­ци­фичность могут ограничивать его диа­гностическую ценность. МРТ, хотя и обеспечивает хорошее контрастирование мягких тканей и отсутствие ионизирующего излучения, как правило, дороже и требует больше времени, чем КТ, что делает ее менее практичной в экстренных ситуациях. Благодаря скорости КТ-ангиографии можно быстро поставить диагноз, что имеет решающее значение при лечении ОМИ. Ранняя диа­гностика и вмешательство способствуют улучшению результатов, поскольку отсроченное лечение может привести к инфаркту кишки, сепсису и высокой летальности. МРТ и УЗИ могут потребовать больше времени для получения и интерпретации изображений, что может привести к задержке диа­гностики и лечения [15, 23, 25, 27, 28, 33, 37, 38].

Ограничения КТ в диа­гностике ОМИ

Несколько факторов могут повлиять на диа­гностическую точность КТ при ОМИ. Качество изображения может ухудшиться из-за таких факторов, как движения пациента, расположение кишки и артефакты от металлических имплантатов или хирургических устройств. Такие факторы, как ожирение у пациента и наличие желудочно-кишечных заболеваний, также могут затруднить интерпретацию результатов КТ. Данный метод включает в себя воздействие ионизирующего излучения, которое может увеличить риск развития радиационно-индуцированных злокачественных новообразований, особенно у молодых пациентов и у тех, кто подвергается многократному сканированию. Однако преимущества КТ в диа­гностике ОМИ обычно перевешивают риски, связанные с радиационным облучением в критическом состоянии. Еще одним ограничением КТ является использование йодсодержащих контрастных веществ, которые могут вызывать осложнения у некоторых пациентов. Контраст-индуцированная нефропатия представляет собой потенциальный риск, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, диабетом или обезвоживанием. Кроме того, у некоторых людей могут возникнуть аллергические реакции на контрастное вещество, начиная от легких симптомов, таких как зуд или сыпь, и заканчивая более тяжелыми реакциями, такими как анафилаксия [24, 25, 30, 37–42]. В этих случаях можно рассмотреть альтернативные методы визуализации.

Будущие направления улучшения КТ-диа­гностики

Новые достижения в технологии КТ, такие как двухэнергетическая КТ и алгоритмы итеративной реконструкции, могут повысить ее диа­гностическую точность при ОМИ. Двухэнергетическая КТ может обеспечить лучшую визуализацию сосудистых структур и повысить точность дифференциации ишемии стенки кишки от других патологий. Эта технология обладает широкими возможностями, которыми до этого не располагал данный метод, — определять химический состав тканей и на основе этого более четко дифференцировать структуры. Алгоритмы итеративной реконструкции могут улучшить качество изображения и уменьшить его «шум», что позволит эффективнее выявлять малозаметные изменения в случаях ранней ишемии. Интеграция искусственного интеллекта (ИИ) и машинного обучения (МО) в интерпретацию КТ-изображений показала многообещающие результаты в повышении точности диа­гностики и сокращении времени постановки диагноза. Алгоритмы ИИ могут быть обучены для выявления спе­ци­фических признаков, связанных с ОМИ, таких как утолщение стенки кишки, пневматоз кишки и сосудистые поражения. Кроме того, алгоритмы МО могут помочь в оценке тяжести ишемии и прогнозировании результатов лечения пациентов, тем самым помогая принимать клинические решения [43–45].

Разработка междисциплинарных диа­гностических алгоритмов, объединяющих результаты КТ с клиническими, лабораторными и другими данными визуализации, позволит повысить точность и своевременность диа­гностики ОМИ. Совместный подход с участием рентгенологов, общих хирургов, сосудистых хирургов и других специалистов позволит помочь обеспечить учет всей необходимой информации в диа­гностическом процессе, тем самым оптимизируя ведение пациентов и улучшая результаты лечения [36, 46, 47].

Заключение

Компьютерная томография играет важную роль в диа­гностике ОМИ, обладая рядом преимуществ по сравнению с другими методами визуализации. Она обеспечивает изображения с высоким разрешением, позволяет быстро оценить поражение сосудов и кишки, обладает высокой чувствительностью и спе­ци­фичностью в выявлении ранних признаков ишемии. Ранняя диа­гностика ОМИ имеет решающее значение, поскольку она напрямую влияет на прогноз, летальность и варианты лечения, доступные для пациентов. Несмотря на свою важность, КТ имеет определенные ограничения, которые могут повлиять на точность диа­гностики, связана с лучевой нагрузкой и может вызвать осложнения, обусловленные использованием контрастных веществ.

Устранение этих ограничений и улучшение КТ-диа­гностики необходимы для оптимизации результатов лечения пациентов. Достижения в технологии КТ, интеграция ИИ и МО, а также разработка междисциплинарных диа­гностических алгоритмов являются многообещающими направлениями для будущих исследований и разработок в этой области.

Дальнейшие исследования, направленные на преодоление ограничений КТ и изучение новых технологий, помогут расширить диа­гностические возможности КТ и потенциально спасти больше жизней в будущем.

Информация с rmj.ru