Разъяснения по этой теме дает Кульчавеня Екатерина Валерьевна – д.м.н., профессор, профессор кафедры фтизиопульмонологии ФГБOУ ВО НГМУ МЗ РФ, научный руководитель отдела урологии Клинического госпиталя «Авиценна» группы компаний «Мать и дитя», почетный уролог РОУ, член Правления РОУ, член Совета ESIU EAU, член Guidelines Group on Urological Infections – AAU/STD.
Пациентки с хроническим циститом знают, насколько выматывающим в физическом и эмоциональном плане является это заболевание. Даже в том случае, когда обострение не сопровождается выраженными болевыми ощущениями и серьезным ухудшением общего самочувствия, психологическое состояние может страдать настолько сильно, что в совокупности все проявления заболевания приводят к значительному ухудшению качества жизни. Еще более выраженное влияние на психоэмоциональное состояние пациенток оказывает посткоитальный цистит (симптомы воспаления мочевого пузыря, непосредственно связанные с предшествующим половым актом): развивается сексуальная дисфункция (нарушения в сексуальной сфере), возникают депрессивные состояния, рушатся партнерские отношения. Поэтому разработка методов повышения эффективности лечения больных хроническим циститом и методов профилактики его обострения – задача крайне актуальная, особенно с учетом распространенности этого заболевания: ежегодно только в России регистрируют 26–36 млн. случаев инфекции мочевыводящих путей. Обострение цистита в течение 6 месяцев после возникновения первичного эпизода возникает примерно у трети пациенток, а у 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую форму [1].
Содержание статьи
Бактерии и антибиотики: борьба с переменным успехом
Основой лечения хронического цистита являются антибактериальные препараты. Это связано с тем, что основной причиной возникновения воспаления стенки мочевого пузыря (в большей степени его слизистой оболочки) являются бактерии, более чем в 75% — кишечная палочка. Но не всегда применение антибиотиков дает хороший результат. Этому есть несколько объяснений:
1. Цистит вызвали бактерии, устойчивые к антибиотикам. Неправильное применение антимикробных средств (недостаточная доза, недостаточная длительность приема) приводит к тому, что возбудитель инфекции вырабатывает невосприимчивость к тому или иному препарату. Сегодня не редкость, когда при посеве и определении чувствительности к разным группам лекарственных средств выявляются такие штаммы бактерий, на которые не действуют известные антибиотики.
2. Совершенствование приспособительных механизмов бактерий. Например, прикрепление к клеткам слизистой оболочки с помощью ворсинок или создание микробных биопленок. На протяжении эволюции организм человека вырабатывал способы защиты от инфекции, одним из которых является механическое смывание бактерий, попавших мочевыводящие пути, током мочи. Но бактерии также совершенствуются, некоторые из них научились задерживаться на поверхности слизистой. Микробные биопленки – объединение разных инфекционных агентов (бактерий, вирусов, грибков) в ассоциацию, которая делает каждый из этих микроорганизмов сильнее. Биопленки защищают своих членов от воздействия лекарственных препаратов, создают более благоприятные условия для размножения. Сегодня не существует такого антибиотика, который мог бы воздействовать на биопленки достаточно эффективно.
3. Нарушения в иммунной системе на местном уровне. В норме после уничтожения инфекции антибиотиком воспалительная реакция должна завершиться. За это отвечают специальные белки – противовоспалительные пептиды и цитокины. Если их недостаточно, то воспаление продолжается, что создает условия для быстрого возвращения заболевания – рецидива.
Наличие этих факторов обуславливает развитие хронического рецидивирующего цистита: заболевания, которое возникает через некоторое время снова после проведенного лечения.
Фосфомицин: один в поле не воин?
Одним из препаратов первого выбора при лечении циститов является антибактериальный препарат фосфомицин (монурал, уронормин-Ф, фосфомицин-ЛекТ и др.). Препарат первого выбора – это лекарственное средство, применяемое в первую очередь при конкретном заболевании из-за его высокой эффективности и минимуме побочных эффектов. Например, при остром неосложненном цистите фосфомицин дает хороший и быстрый эффект [2]. А вот при хроническом цистите, когда существует высокая вероятность нарушений на уровне местного иммунитета и наличия резистентных (устойчивых) к антибиотикам бактерий, требуется комплексный подход.
Можно пойти по пути усиления антибактериального воздействия, например, применять комбинацию антибиотика фосфомицин (монурал, уронормин-Ф, фосфомицин-ЛекТ и др.) с антибактериальным химиопрепаратом фуразидин. Такое сочетание покрывает весь возможный спектр возбудителей, а также перекрывает потенциально возможную лекарственную устойчивость уропатогена у больных хроническим циститом, уже получавших много курсов антибактериальной терапии [2]. Кроме того, комбинация антибиотика и химиопрепарата действует на патоген с разных позиций, что минимизирует риск образования биопленки и ухода возбудителя в состояние персистенции [2]. Но у такого подхода есть свои минусы и ограничения. Поскольку лекарственная нагрузка на организм в этом случае повышается, то этот путь не подходит для лечения беременных женщин, для пациенток с посткоитальным циститом, для случаев, где имеет место плохая переносимость антибиотиков и химиопрепаратов, имеются хронические заболевания. Поэтому перспективным направлением в решении проблемы повышения эффективности лечения хронического цистита является воздействие на механизмы врожденного иммунитета слизистых оболочек мочевыводящих путей и системный иммунитет. Усиление собственных защитных механизмов, нормализация нарушенных иммунных процессов – это возможность победить инфекцию без негативного влияния на организм.
Внутренние резервы организма: восстановить и усилить
Сегодня достоверно установлено, что уротелий (эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность мочевыводящих путей) содержит большое количество иммунных факторов, обеспечивающих в естественных условиях его защиту от воздействия инфекции. Среди компонентов врожденного иммунитета имеются весьма перспективные в плане дальнейшего терапевтического использования молекулы – антимикробные пептиды (АМП). АМП являются эволюционно старейшими молекулами врожденного иммунитета и играют роль естественных антибиотиков, причем часть из них имеет узкий спектр антимикробной активности (действуют только на определенные бактерии), в то время как другие демонстрируют широкий спектр активности в отношении бактерий, вирусов, грибов и простейших [3].
У антимикробных пептидов есть несколько свойств, которые создают им преимущество перед существующими антибактериальными препаратами [3]:
1. АМП демонстрируют свою активность при низких (микромолярных) концентрациях;
2. АМП предотвращают развитие лекарственной устойчивости патогенных микроорганизмов;
3. АМП легко проникают сквозь микробные мембраны, что позволяет им воздействовать даже на внутриклеточно расположенные бактерии, недоступные основной части антибиотиков;
4. При совместном назначении АМП с антибиотиками отмечается потенцирование их антибактериального действия.
Кроме АМП активное участие в воспалительной реакции при хроническом цистите принимают другие многофункциональные факторы иммунной защиты – цитокины. Цитокины – это молекулы, которые являются связующим звеном и регулирующим органом между клетками иммунной системы организма и другими системами и органами. Так, провоспалительные цитокины активизируют процесс воспаления, который необходим для борьбы с инфекцией. Когда инфекция подавлена, приходит время противовоспалительных цитокинов. Они стимулируют процессы восстановления поврежденных тканей, регенерации, нормализации функций. Если имеется иммунная недостаточность (например, вызванная воздействием бактерий и вирусов), то баланс про- и противоспалительных цитокинов нарушается, развивается хронический процесс. Чтобы сдвинуть его в сторону завершения, нужно ввести в систему недостающие цитокины. Цитокинотерапия помогает не только бороться с инфекцией, но и способствует нормальному процессу восстановления структуры и функции поврежденных тканей — слизистой мочевого пузыря и уретры. Благодаря цитокинам происходит регенерация (заживление) и восстановление защитных свойств слизистой оболочки, что в дальнейшем дает ей возможность более эффективно противостоять рецидивам инфекции: повторному заражению или реактивации «спящих» очагов (снижение риска повторных обострений, увеличение интервалов между ними).
Комплекс природных антимикробных пептидов и цитокинов: действует сам, усиливает действие антибиотика
Перспективным направлением в лечении инфекций мочевыводящих путей (в частности, хронического цистита) является применение отечественного лекарственного препарата Суперлимф®, представляющего собой комплекс природных антимикробных пептидов и цитокинов; его эффективность подтверждена рядом исследований [2]. Суперлимф® обладает прямым противовирусным, противогрибковым и противомикробным действием. Суперлимф® является препаратом для нормализации работы иммунной системы, способствует снижению активности воспалительного процесса, оказывает репаративное (восстанавливающее) действие на слизистые урогенитального тракта. Суперлимф® — первый препарат регенеративной медицины, доступный в аптеке, он позволяет не только вылечить пациентку, но создать ей условия для ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ, поскольку влияет на основные звенья развития болезни. При хроническом цистите есть два основных фактора его развития – инфекция и нарушенный иммунный ответ, и Суперлимф® работает с ними обоими: борется с бактериями и восстанавливает собственные защитные силы организма. Этот препарат улучшает показатели лечения, повышает эффективность антибиотикотерапии, если применяется в комплексе с антибиотиком, и показывает хорошие результаты при монотерапии, то есть, в тех случаях, когда используется самостоятельно.
Доказательства? Исследования!
В настоящее время проведено много научных исследований лекарственного препарата Суперлимф®. В исследовании 2019 года 60 женщин с хроническим циститом, длительность которого в среднем составляла 6-8 лет, были разделены на 2 группы по 30 человек. Первая группа получала Суперлимф® +антибиотик (фосфомицина трометамол 3 г, однократно на ночь), вторая — только антибиотик. Суперлимф® применялся ректально по 1 суппозиторию (25 ЕД) 1 раз в сутки 10 дней, общая продолжительность лечения составила 20 дней. [1]. У всех пациенток перед началом лечения были отмечены дизурические явления (расстройства мочеиспускания). Так, число мочеиспусканий за сутки достигало 13, средняя частота ночного мочеиспускания – около 4. После проведенного лечения пациентки первой группы (антибиотик + Суперлимф®), отмечали значимое снижение симптомов и повышение качества жизни в сравнении со второй группой (только антибиотик).
Предварительно все женщины прошли анкетирование по форме ACSS («Шкала симптомов острого цистита»), чтобы эксперты смогли оценить, насколько выражена симптоматика болезни.
Сумма баллов «классических» признаков (симптомов) цистита (неприятные ощущения при мочеиспускании) в группе с препаратом Суперлимф®, уменьшилась в 3,5 раза.
Ученые сделали следующие выводы: включение в комплексное лечение больных хроническим рецидивирующим циститом препарата Суперлимф® позволяет повысить эффективность лечения в 2,6 раза, удлиняет ремиссию между обострениями в среднем на 40 дней и достоверно улучшает качество жизни пациенток [1].
У некоторых пациенток, которые проходили лечение цистита свечами Суперлимф® в комплексе с фосфомицином, наблюдалось наступление беременности, эти женщины длительное время страдали бесплодием.
По данным исследования 2023 года, где в комплексной терапии хронического цистита применялась комбинация фосфомицина и лекарственного препарата Суперлимф® в дозировке 10 ЕД и -25 ЕД., было подтверждено снижение количества рецидивов. В среднем, в течение 6 месяцев после лечения у 39,3% пациенток не было повторных приступов обострения цистита. Использование Суперлимфа в дозировке 25 ЕД в течение 10 дней предотвратило обострение у 55,6% пациенток, тогда как в группе, где препарат применяли в дозировке 10 ЕД в течение 20 дней, обострений в течение 6 месяцев не было у 70,4% пациенток. Эти данные подтверждают, что комбинированные схемы терапии с применением лекарственного препарата Суперлимф® обеспечивают более устойчивый результат лечения. Пролонгированный (более длительный) прием препарата в дозировке 10 ЕД единиц также продемонстрировал высокую эффективность в предотвращении рецидивов [2].
В исследовании 2022 года [4], пациентки с хроническим циститом были разделены на три группы. Во всех группах назначали комбинацию двух антимикробных препаратов: фосфомицина трометамол (Монурал) и фуразидин (Фурагин), но в первой группе не было лечения с помощью комплекса цитокинов, во второй и третьей группе цитокинотерапия проводилась: во второй группе применялись суппозитории, содержащие 25 ЕД Суперлимф® и курс был рассчитан на 10 дней, а в третьей — суппозитории, содержащие 10 ЕД Суперлимф®, курсом 20 дней. Результаты оценивали по сумме баллов (балльное выражение типичных симптомов и балльное выражение качества жизни). Во всех группах сумма баллов по окончании лечения статистически значимо уменьшились, но результаты в группах, где применялся Суперлимф®, были значительно лучше. Так, в группе, получавшей только антибиотики, баллы уменьшились в 2,6–2,2 раза, а во второй группе, где женщинам назначался Суперлимф® кратким курсом в высокой дозе уменьшение выраженности симптомов и улучшение качества жизни произошло в среднем в 4,4- 9,6 раз. В третьей группе на фоне 20-дневного курса Суперлимфа в дозе 10 ЕД наблюдались лучшие результаты. Такой значимый эффект Суперлимфа по мнению ученых связан не только с уже перечисленными свойствами комплекса цитокинов и АМП, но и с улучшением местного кровоснабжения в области наружного отверстия уретры [4]. Именно это влияет на субъективные показатели самочувствия, на качество жизни и профилактирует развитие рецидива цистита. Таким образом, включение ректальных суппозиториев Суперлимф® в дозе 10 и 25 ЕД в схему лечения хронического цистита способствует повышению эффективности комплексной этиопатогенетической терапии.
Эффективность препарата Суперлимф® в качестве монотерапии, без назначения других лекарственных средств, исследовалась в 2024г. с участием 56 пациенток, находившихся в перименопаузе, менопаузе и постменопаузе (фазах, когда происходит снижение выработки женских половых гормонов и слизистая оболочка половых органов и мочевыводящих путей страдает из-за их недостатка, теряет свои защитные свойства) и страдавших посткоитальным циститом [5]. На момент включения в исследование у всех пациенток были явления цистита, связанные с недавним (не более 24 ч назад) половым актом. Всем пациенткам в качестве монотерапии были назначены суппозитории Суперлимф® в дозе 10 ЕД по схеме: 1 суппозиторий ректально вечером, 1 суппозиторий вагинально утром. Принципиальной разницы в порядке введения свечей нет, однако в случае полового контакта, который вероятнее случится вечером, чем утром, вагинальное применение Суперлимфа на ночь может быть скомпрометировано. Курс цитокинотерапии длился 1 мес., на фоне лечения пациентки продолжали жить половой жизнью в привычном режиме.
В результате монотерапии Суперлимфом через месяц лечения ни одного эпизода посткоитального цистита не отметили 58,9% пациенток, а через 3 мес. – уже 75,0% женщин, что свидетельствует о накопительном и пролонгированном эффекте этого препарата. Дополнительным положительным эффектом стала нормализация биоценоза влагалища у 69,2% пациенток из 26, у которых был диагностирован бактериальный вагиноз [5]. Эти данные позволяют предположить, что при невозможности применения каких-либо антибактериальных средств у пациенток с циститом, есть безопасная альтернатива – назначение препарата Суперлимф®. Исследования в этой области необходимо продолжать.
Заключение
Как показывает практика, в настоящее время только комплексный подход к лечению больных хроническим циститом может дать хороший результат. Для увеличения эффективности лечения фосфомицином (монурал, уронормин-Ф, фосфомицин-ЛекТ и др.) применяется, в частности, комплекс природных пептидов и цитокинов Суперлимф®, что позволяет снижать частоту и скорость наступления рецидивов, нормализовать местный иммунитет. Когда цистит не возвращается долго, качество жизни пациенток заметно улучшается. В ряде случаев, например, для лечения и профилактики посткоитального цистита, Суперлимф® может использоваться самостоятельно [5].
Информация с rmj.ru
Загрузка...