Интервью патоморфолога, профессора, д.м.н., заведующей отделом патоморфологии, заведующей патологоанатомическим отделением ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» (Санкт-Петербург) Толибовой Гулрухсор Хайбуллоевны
1. Гулрухсор Хайбуллоевна, расскажите, пожалуйста, чем вообще занимается патоморфологическая служба в институте, что такое репродуктивная и перинатальная морфология, для чего ее изучают?
Название нашего института – «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии» — говорит само за себя: мы, конечно же, занимаемся проблемой не наступления и потерь беременности. Изучаем различные заболевания и патологические состояния органов женской репродуктивной системы (матки, маточных труб, яичников, шейки матки). В частности, наш отдел патоморфологии преимущественно занимается диагностикой патологии эндометрия, не позволяющей зачать или выносить ребенка. Отсюда и направление деятельности:
— Репродуктивная морфология – изучение патологии эндометрия (внутренней оболочки матки), прежде всего, у пациенток с социально значимыми заболеваниями – воспалительными заболеваниями органов малого таза, миомой матки, наружным генитальным эндометриозом и аденомиозом, доброкачественной и неопластической трансформацией шейки матки.
— Перинатальная морфология – изучение абортивного материала на разных сроках беременности (ранние или поздние выкидыши) для выявления причин прекращения развития беременности и причин выкидыша, изучение плацент от рожденных детей на различных сроках беременности.
2. Насколько актуальна сейчас проблема бесплодия и хронического эндометрита (ХЭ)? Как часто вы сталкиваетесь с такими пациентами, которым ставится диагноз бесплодия на фоне ХЭ? Какие факторы способствуют его развитию?
К сожалению, на сегодняшний день проблема бесплодия крайне остро стоит не только в России, но и во всем мире. К 2017 году наша страна достигла критической отметки бесплодия: более 15%, а в некоторых регионах эта цифра достигает 20-24%. Самой частой проблемой у женщин с патологией репродуктивной функции, приводящей к бесплодию, невынашиванию беременности и неудачным протоколам ЭКО является хронический эндометрит. Частота выявления его по клиническим данным составляет 40%, по данным патоморфологического исследования при бесплодии — 90%, неудачах ЭКО от 23 до 93%, при невынашивании беременности до 100%. ХЭ, как заболевание, не является причиной репродуктивных неудач у женщин! ХЭ приводит к повреждению эндометрия, вследствие чего женщина не может зачать и выносить беременность. Вот почему важна своевременная диагностика и своевременная терапия ХЭ. Хронический эндометрит повреждает эндометрий и служит причиной разрастания соединительной ткани в эндометрии и склероза стенки сосудистого русла в эндометрии. Именно нарушение кровоснабжения эндометрия, нарушение структуры эндометрия как следствие ХЭ приводит не только к репродуктивным неудачам, но и другим жалобам со стороны пациенток – дискомфорт внизу живота, нарушение менструального цикла, межменструальные и аномальные маточные кровотечения и др.
Многие врачи и сами женщины помнят о том, что причиной развития ХЭ являются бактерии, проникающие в полость матки и вызывающие воспаление, которое из острой формы переходит в хроническую форму без лечения. Но многие забывают о том, что есть так называемые первично хронические формы ХЭ, которые чаще всего вызываются не только бактериями, а в большей степени сочетанием вирусов и бактерий. Вирусные и вирусно-бактериальные эндометриты, как правило, протекают без каких-либо жалоб – в стертой форме заболевания, и женщина приходит на прием с единственной проблемой: бесплодие или невынашивание беременности, когда уже в ходе обследования выявляется ХЭ. Негативную роль в данном вопросе играет группа герпес-вирусных инфекций (ВПГ 1 и 2 типа, вирус Эпштейн-Барр, ЦМВ и др.).
Учитывая сферу деятельности отдела, именно к нам приносят материал для диагностики ХЭ и, конечно же, мы можем сказать, что таких пациенток у нас очень много.
3. По вашему экспертному мнению, почему раньше, в советское время у женщин не было проблем с зачатием и наступлением беременности, было большое количество абортов, но проблем с зачатием практически не было, а сейчас так много женщин сталкивается с бесплодием и проблемой получить хотя бы одну беременность и выносить здорового ребенка?
Вопрос тогда и сейчас скорее можно назвать риторическим, поскольку в наши дни поменялось многое в жизни женщины, начиная от питания, образа жизни, занятости в экономике, заканчивая отношением к выбору партнера. Во времена наших бабушек основная цель женщины была продолжение рода и сохранение домашнего очага. Сейчас, к сожалению, многие женщины не могут или не хотят менять свой социальный статус или личные убеждения в пользу семьи и детей. И к тому времени, когда женщина решает родить ребенка, ее организм уже не готов или не может реализовать свои природные функции деторождения. На самом деле это очень сложный вопрос, и однозначного ответа быть не может. Безусловно, надо не забывать о воспитании культуры сексуальных отношений еще в подростковом возрасте.
4. Согласны вы с утверждением, что для установления диагноза «хронический эндометрит» НЕОБХОДИМ патоморфологический анализ экспертного уровня? Как можно диагностировать хронический эндометрит?
Я полностью согласна с тем, что для любой работы важны хорошие специалисты, а там где вопрос касается репродуктивных планов – в первую очередь. Каждый из нас является специалистом в своей области деятельности, и, конечно же, исследовать эндометрий, выявлять и диагностировать его патологию должны высококвалифицированные специалисты.
ХЭ как заболевание выявили еще в начале 20 века, и уже в это время появились первые научные издания с четкими критериями диагностики ХЭ на уровне гистологического исследования.
Что такое гистологическое исследование? Для него берут фрагмент любого органа или ткани, чтобы изучить его структуру или причины заболевания. Гистология — это достаточно сложный технологический процесс и большие трудозатраты врача-патологоанатома, потому что весь гистологический материал изучается врачом без применения искусственного интеллекта или сканеров. В связи с тем, что изменились причины развития ХЭ, возбудители заболевания, классическая картина ХЭ при гистологическом исследовании встречается редко, и не всегда на уровне только классической гистологии мы можем установить эту патологию.
Именно для этой цели — более точной верификации ХЭ, — и была внедрена высокотехнологичная иммуногистохимическая диагностика (ИГХ). При этом обычную гистологию отменять никак нельзя! Это базовое исследование!
ИГХ позволяет нам увидеть точное количество провоспалительных клеток и выявить степень выраженности ХЭ. И именно степень его выраженности дает основание для врача акушера-гинеколога назначить ту или иную терапию. Методом ИГХ мы можем изучить многие структуры эндометрия (рецепторы к эстрогенам (ЭР) и прогестерону (ПР), благодаря адекватной работе которых у нас есть нормальный менструальный цикл. Рецепторы – это такие белковые структуры, которые необходимы для соединения с гормонами, имеющимися в крови, и возможности влияния гормонов на структуры эндометрия. Если по какой-то причине рецепторы не могут связаться с гормонами, например, вследствие того же ХЭ, в эндометрии нарушается нормальная трансформация, и беременность не наступает. Кроме рецепторов мы можем оценить сосудистое русло, апоптоз клеток, иммунологический баланс эндометрия и многое другое.
5. Как проводится пайпель-биопсия и что определяется в этом исследовании? Как его проводят, когда и сколько раз это делают, чтобы лаборатории смогли достоверно определить патологию?
Пайпель-биопсия — это способ взятия участка эндометрия из полости матки для проведения гистологического и иммуногистохимического исследований, которые проводятся по показаниям. Цель – выявление патологии, которая приводит к не наступлению или потере беременности. Сроки биопсии эндометрия это один из самых спорных вопросов среди акушеров-гинекологов. Принято биопсировать эндометрий на 7-11 день менструального цикла. Мы и уже многие школы рекомендуют проводить биопсию на 19-22 день цикла, именно в период, когда должна наступить беременность. Мы считаем, что биопсия на 19-22 день цикла наиболее информативна и дает ответы на все вопросы сразу – как идет трансформация эндометрия, соответствует ли гистологическое строение эндометрия ДНЮ менструального цикла, готовы ли рецепторы к наступлению беременности, есть или нет ХЭ.
6. Каковы особенности эндометрия в норме под микроскопом, а как он выглядит, если есть хронический эндометрит? Какими критериями должен обладать эндометрий после лечения, чтобы наступила беременность и благополучно закончилась родами с рождением здорового ребенка?
Чтобы все реализовалось, эндометрий должен быть здоров или не сильно поврежден. Он должен сохранить свои способности к зачатию и вынашиванию ребенка. В эндометрии должны быть правильные соотношения количества желез и стромы, эндометрий должен развиваться в соответствии с днем менструального цикла. Отклонение развития эндометрия на 48 часов от должного дня цикла приводит к бесплодию.
7. Какова роль иммуногистохимических тестов в определении хронического эндометрита, какие анализы необходимо сдавать женщинам при подозрении на заболевание? Когда и как их сдавать? Что они означают?
Проведение ИГХ исследования не представляет трудностей для нас. В нашем отделе еще в 2015 году разработаны диагностические критерии оценки ХЭ во всех фазах цикла и полностью исследован рецепторный профиль, что дает нам возможность ответить на вопросы о состоянии рецепторов ЭР и ПР. Для нас это каждодневная, можно уже сказать рутинная работа. Если цель исследования эндометрия — НК-клетки и комплекс гистосовместимости, то, конечно, биопсировать эндометрий надо на 7-11 день, т.к. эти клетки в норме увеличиваются во второй фазе менструального цикла.
8. Если все-таки диагноз «хронический эндометрит» поставлен, какие возможности существуют для его лечения?
Хронический эндометрит есть у 85-90% женщин с бесплодием. Важно отметить, что, к сожалению, в рутинной практике врачи гинекологи, репродуктологи не всегда могут поставить диагноз хронического эндометрита и назначить пайпель-биопсию и ИГХ. В каждом регионе условия и возможности разные. Если даже исследования проведены, важно качество этих исследований и выбор маркеров для диагностики. Может получится так, что если нет исследований или они сделаны некачественно – нет правильного диагноза. Без диагноза нет лечения, нет беременности, а, значит, неудачи продолжаются. Даже если беременность удалось получить самостоятельно или в цикле ЭКО, она может прерваться на ранних сроках, а если удалось довести беременность до большого срока, гинекологические проблемы к сожалению могут привести к акушерским осложениям – преждевременным родам, невынашиванию беременности поздних сроков с вытекающими отсюда последствиями для малыша.
Важно проводить исследования до лечения, при постановке диагноза. А после проведенного лечения ХЭ обязательно повторное исследование. Несмотря на то, что и пайпель-биопсия, и иммуногистохимическое исследование недешевы, нужно понимать, что от результатов лечения и этих исследований зависит в прямом смысле «судьба ребенка», которая находится в руках его будущей матери и лечащего врача.
От качества подготовки к беременности, подготовки эндометрия, проведенного лечения и исследований при хроническом эндометрите, зависит не только наступление беременности, но и то, как она будет протекать, а значит и здоровье ребенка.
Если говорить о лечении ХЭ, надо не забывать, что хронический эндометрит – это длительный воспалительный процесс, а в схемы лечения этой патологии, кроме антибиотиков, включают и лекарственные препараты, которые нормализуют местный иммунитет, рецептивность эндометрия матки, ангиогенез (образование новых сосудов), повышают чувствительность рецепторов к эстрогену и прогестерону.
Примером такого препарата является лекарственный препарат Суперлимф®. Создание этого препарата является научным достижением, которое было сделано на кафедре иммунологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова профессорами Ковальчуком Л.В. и Ганковской Л.В. В клинической практике Суперлимф® применяется в разных отраслях медицины, а не только в акушерстве и гинекологии.
Суперлимф® представляет собой природный белково-пептидный комплекс противомикробных пептидов и цитокинов, задача которых состоит в нормализации врожденного и приобретенного иммунитета, в снижении активности воспаления, уничтожении инфекции, в стимуляции регенерации (заживлении, восстановлении) слизистых.
Суперлимф® — это первый препарат регенеративной медицины доступный в аптеке, который лечит больного, а не болезнь и восстанавливает собственные защитные силы организма, тем самым снижая вероятность рецидива инфекции. На данный момент учеными накоплен большой опыт эффективного применения препарата в комплексном лечении инфекционно-воспалительных заболеваний в гинекологии.
Препарат обладает противовирусным, противомикробным, противогрибковым, антиоксидантным, иммуномодулирующим действиями, тормозит развитие воспаления.
Опубликовано более 100 научных работ, где применялся препарат с хорошим клиническим эффектом при длительно текущих воспалительных процессах.
Мне очень импонируют масштабные исследования, которые были проведены в Тюменском перинатальном центре (аббревиатура исследования — ТЮЛЬПАН 1). В них участвовали более 2000 пациенток с хроническим эндометритом и бесплодием, которым в комплексном лечении назначали Суперлимф® в качестве прегравидарной подготовки к ЭКО.
Были получены следующие результаты: частота наступления самостоятельной беременности в течение 6 мес. после лечения составила 44,9% (с Суперлимфом) против 26,1% (без Суперлимфа). Назначение препарата Суперлимф® в комплексной терапии увеличивало шансы наступления беременности в 1,5 раза, более чем в 3 раза у женщин с бесплодием от 5 лет, шансы на рождение ребенка в 2,7 раза, а также снижение рисков выкидыша, гипоксии, задержки роста плода.
Убедительные данные были получены в ходе исследования ТЮЛЬПАН 2 при подготовке к процедуре ЭКО с переносом размороженных эмбрионов, в котором приняли участие 600 пациенток с бесплодием на фоне ХЭ, разделенные на 2 группы по 300 человек. После курса терапии женщинам выполнялось ЭКО с переносом одного размороженного эмбриона. Было доказано, что у женщин, которым был назначен препарат Суперлимф® (суппозитории по 25 ЕД вагинально 20-80 дней), беременность в результате криопереноса наступила у 57,0%. Наступление беременности повышалось в 1,5 раза у женщин с бесплодием 5 лет и более.Терапия препаратом Суперлимф® при бесплодии способствовала снижению риска выкидыша в ранние сроки, преждевременных родов и рождения маловесных детей, повышались шансы рождения живого ребенка более чем в 2 раза.
Показательны результаты другого исследования (авторов Суханова А.А., Дикке Г.Б., 2024г.), в котором сравнивалась эффективность комплексного лечения в прегравидарном периоде пациенток с бесплодием на фоне хронического эндометрита. Целью исследования было достижение спонтанной беременности и живорождения с использованием препарата Суперлимф® одним и двумя курсами. В исследовании было показано, что препарат оказывает положительное действие на иммунитет, экспрессию рецепторов прогестерона, ангиогенез и дозозависимый эффект от более продолжительного курса в повышении частоты наступления беременностей и живорождений.
Так, при назначении двух курсов (по 20 свечей) частота наступления беременности в течение 6 месяцев составила 63,4% и была выше в 2 раза по сравнению с одним курсом лечения. Частота живорождений составила 57,8%, с максимальной разницей при наступлении беременности в первый месяц после окончания лечения – 28,1% против 11,9% (один курс). Лечение ХЭ с использованием препарата Суперлимф® в прегравидарном периоде двумя курсами по 20 дней с перерывом 1–1,5 месяца (всего 40 свечей) увеличивает шансы наступления спонтанной беременности на 22%, живорождений – на 34% и способствует снижению риска выкидышей и преждевременных родов в 2 раза по сравнению с применением одного курса. Важно отметить, если у женщины перед программой ЭКО есть нерешённые проблемы с эндометрием, Суперлимф® в составе комплексного лечения может помочь в этом вопросе и способствовать наступлению желанной беременности.
Нами также было проведено исследование препарата Суперлимф® при бесплодии у женщин с ХЭ. Результаты исследования были опубликованы в 2022 году. Наше исследование показало, что применение Суперлимфа в адъювантном режиме с противомикробной терапией ХЭ приводит к более высокому удельному весу элиминации микробных агентов из полости матки и значимо снижает степень выраженности ХЭ. В сентябре 2024года мы завершили второй этап исследования по оценке рецепторного профиля у женщин с выраженным хроническим эндометритом.
Не скрою, что это было самое сложное исследование для меня и моих коллег, которое длилось 4,5 года. У 130 женщин с бесплодием и выраженным ХЭ со снижением рецепторного профиля к антибактериальной терапии мы добавляли препарат Суперлимф® в течение 3 месяцев. После этой терапии и повторной биопсии эндометрия нами были диагностированы: снижение выраженности хронического эндометрита и восстановление рецепторного профиля эндометрия до почти нормальных значений, что увеличивает шансы на успешную имплантацию и репродуктивные исходы. Полученные результаты позволяют нам констатировать, что эндометриальный резерв можно восстановить.
9. Что бы вы могли пожелать женщинам, которые долго лечатся и не могут стать мамой? Как найти свое лечебное учреждение, своего врача, своего патоморфолога экспертного уровня, чтобы было счастье- рождение новой жизни?
Уважаемые женщины, никогда нельзя опускать руки. «Дорогу осилит идущий!», — как говорят нам древние мудрецы. Только вперёд!
Если вам необходимо гистологическое, комплексное гистологическое и иммуногистохимическое исследований, экспертное мнение патоморфолога с повторным пересмотром материала, к сожалению и так бывает, их можно получить в нашем патологоанатомическом отделении Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта: https://ott.ru/
Хочу напомнить, что к нам материал поступает не только из России, а и из стран СНГ и Европейских стран, нами разработаны алгоритмы диагностики патологии эндометрия. Мы точно знаем, что благодаря нашим совместным усилиям многие пары в последние 20 лет стали счастливыми родителями замечательных детей!
Информация с rmj.ru
Загрузка...
