Возможности применения препаратов рекомбинантного интерферона α-2b в комплексной терапии кандидозной инфекции слизистых оболочек у пациентов групп риска | Злобин Д.Э., Гуреева М.А., Молочков А.В., Мисникова И.В., Полеско И.В., Гусева Т.С.

Введение

В последние годы дрожжевые грибы рода Candida spp. становятся все более значимыми возбудителями инфекционных заболеваний, особенно в группах иммунокомпрометированных пациентов. Растущее число случаев устойчивости Candida spp. к антимикотическим препаратам вызывает серьезную обеспокоенность медицинского сообщества, поскольку ограничивает доступные варианты лечения [1]. Особенно остро эта проблема стоит в свете увеличения частоты использования современных противогрибковых препаратов, что способствует отбору, выживанию и распространению резистентных штаммов [2].

Candida albicans является наиболее распространенным возбудителем среди грибковых нозокомиальных инфекций, составляя 68,52% от всех изолированных штаммов [3]. В то же время такой вид, как Candida parapsilosis, ответственен за значительное количество случаев кандидемии, резистентной к флуконазолу, что подчеркивает значимость этого патогена ввиду его антимикотической устойчивости [4]. Candida glabrata способна вызывать асимптомные нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей, особенно среди госпитализированных пациентов с сердечной недостаточностью [5]. Candida auris демонстрирует высокую частоту передачи в госпитальной среде, но не способна колонизировать слизистую полости рта in vivo в отличие от Candida albicans [6].

Поражения, вызванные Candida spp., могут локализоваться на слизистой половых органов (кандидозный вульвовагинит, баланит, баланопостит) и на слизистой оболочке полости рта. Вульвовагинальный кандидоз может проявляться зудом в области половых органов, ощущением жжения, появлением творожистых выделений из влагалища [7]. Кандидозный баланопостит — это воспаление слизистой головки пениса и крайней плоти, вызываемое дрожжами Candida spp. [8]. Кандидоз слизистой оболочки рта проявляется в нескольких формах, включая псевдомембранозную и эритематозную формы, каждая из которых характеризуется определенными клиническими признаками [9].

Иммунный ответ на Candida spp. включает как врожденные, так и адаптивные иммунные механизмы. Интерфероны, в частности интерфероны типа I, играют важную роль в защите организма человека от C. albicans, влияя на продукцию цитокинов и модулируя воспалительный ответ в форме перехода от Th17 к Th1, что подчеркивает их потенциальное значение в разработке терапевтических стратегий против грибковых инфекций [10].

Особенно подвержены развитию кандидоза пациенты с инсулиннезависимым сахарным диабетом (СД) и недостигнутыми целевыми показателями гликированного гемоглобина, поскольку у них наблюдаются ослабленный иммунный ответ и повышенная восприимчивость к инфекциям. Гипергликемия у пациентов с СД способствует росту дрожжеподобных грибов за счет увеличения уровня глюкозы в крови и тканях, что создает благоприятные условия для размножения Candida spp. [11]. Кроме того, диабет ассоциируется с нарушением функции нейтрофилов и макрофагов, что также увеличивает риск инфекций [12].

Дополнительным фактором риска является применение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT-2-ингибиторов), которые эффективно используются при лечении СД. Эти препараты увеличивают выведение глюкозы с мочой, что создает благоприятные условия для активации микотической инфекции в урогенитальном тракте. Исследования показывают, что пациенты, получающие терапию SGLT-2-ингибиторами, имеют повышенный риск развития урогенитальных инфекций, вызванных Candida spp. [13].

Поражение слизистых оболочек, вызванное Candida spp., у пациентов из групп риска зачастую является лишь первым этапом развития инфекционного процесса. Эти локализованные инфекции часто могут трансформироваться в системный кандидоз, особенно у пациентов с иммуносупрессией, что диктует необходимость эффективного лечения кандидоза слизистых [14, 15]. Своевременная диа­гностика и эффективная терапия местного кандидоза могут значительно снизить риск прогрессирования инфекции и ее системных осложнений [16].

Лечение таких пациентов требует применения эффективных и безопасных методов, направленных на снижение колонизации Candida spp. и предотвращение рецидивов инфекции. Необходимо отметить, что примерно у 75% женщин вульвовагинальный кандидоз развивается по крайней мере 1 раз в жизни, чаще всего в репродуктивном возрасте; более чем у 9% женщин вульвовагиноз приобретает форму хронического рецидивирующего заболевания [17]. Систематический обзор мировой литературы с 1985 по 2016 г. показал, что рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз поражает до 138 млн женщин во всем мире, а глобальная годовая распространенность составляет 3871 на 100 000 женщин [18]. Стандартная терапия, используемая в целях профилактики рецидивов кандидоза, включает назначение длительных курсов системных антимикотиков, таких как флуконазол, однако такие схемы часто неэффективны против устойчивых штаммов Candida spp. Исследования показали, что более чем у 40% пациентов, принимающих флуконазол, наблюдаются рецидивы [19]. Новые препараты, такие как отесеконазол, демонстрируют несколько большую эффективность — рецидивы заболевания регистрируются лишь у 5% пациентов по сравнению с 40% в группе плацебо [20], однако мы можем с достаточно высокой вероятностью ожидать развитие устойчивости и к этим препаратам, что подчеркивает важность поиска адъювантных по отношению к антимикотикам методов терапии кандидозной инфекции.

Цель исследования: оценить влияние препарата рекомбинантного интерферона α-2b с антиоксидантами в форме ректальных суппозиториев на длительность безрецидивного периода у пациентов группы риска по развитию кандидозной инфекции после эффективного лечения кандидоза слизистых оболочек полости рта и половых органов антимикотическими препаратами.

Материал и методы

В исследование включено 50 пациентов (из них 28 (56%) женщин) с манифестным кандидозом слизистых оболочек различных форм на фоне инсулиннезависимого СД. Распределение по диагнозам было следующим: B37.3 Кандидоз вульвы и вагины — 23 (46%) пациента; N51.2 Кандидозный баланит — 16 (32%); B37.0 Кандидозный стоматит — 8 (16%); B37.3 + B37.0 — 3 (6%) пациента. Возраст участников варьировал от 45 до 63 лет и составил в среднем 55,5±7,4 года. У всех пациентов кандидозная инфекция носила рецидивирующий характер с частотой рецидивов не менее шести в год, при этом пациенты применяли местные противогрибковые средства с временным положительным эффектом. Системная антимикотическая терапия не проводилась.

Критерии включения: наличие диагноза манифестного кандидоза (B37.3 Кандидоз вульвы и вагины; N51.2 Кандидозный баланит; B37.0 Кандидозный стоматит); возраст от 18 до 70 лет; подтвержденная культуральным исследованием видовая идентификация грибов рода Candida; наличие инсулиннезависимого СД с уровнями гликированного гемоглобина от 7 до 9%.

Все пациенты на момент включения в исследование имели установленный диагноз СД 2 типа с давностью заболевания не менее 1 года. Группа и конкретные наименования лекарственных препаратов, применяемых с целью снижения уровня гликемии, не анализировались.

Критерии невключения: установленные иммуноопосредованные заболевания, заболевания генитальной области и полости рта, ВИЧ-инфекция, сифилис, гепатиты B и С, а также участие в клинических исследованиях лекарственных препаратов за последние 3 мес. Критерий исключения: развитие реакций гиперчувствительности к препарату исследования.

Исследование проводилось в два этапа.

Этап 1: оценка клинических проявлений кандидоза и определение титра возбудителя в посевах мазков до и после базовой антимикотической терапии.

Этап 2: рандомизация пациентов с полным клиническим и достаточным микробиологическим ответом на антимикотическую терапию на 2 группы — основную (терапевтическую) и контрольную; оценка клинических проявлений кандидоза и обсемененности Candida в посевах с мазков до и после дальнейшего лечения (терапевтическая группа получала препарат рекомбинантного интерферона α-2b с антиоксидантами ВИФЕРОН® по 1 000 000 МЕ ректально через день в течение 60 дней, группа контроля — плацебо).

Режим применения и дозирование препарата были выбраны с учетом нашей предыдущей работы, в которой они показали достаточную микробиологическую эффективность в отношении профилактики развития клинических форм кандидозной инфекции в группах риска [21]. Продолжительность приема была выбрана с учетом частоты рецидивирования кандидозной инфекции в исследуемой группе (по критериям включения рецидивы наблюдались не реже 1 раза в 60 дней).

Для количественного анализа колоний Candida spp. стандартным методом брались мазки со слизистых оболочек. Процедура сбора образцов предусматривала использование стерильных ватных тампонов и угольной транспортной среды Amies. Предварительно выполнялись гигиенические процедуры: для наружных половых органов — туалет наружных половых органов теплой водой без использования мыла и антисептиков, для полости рта — чистка зубов и полоскание чистой водой без использования антисептиков. Затем тупфером брали образцы со стенки влагалища или головки полового члена и крайней плоти, с корня языка в шести точках. Полученные материалы помещали в универсальные транспортные среды Amies и доставляли в лабораторию в течение 2 ч после сбора [21].

В лаборатории проводили инокуляцию материала на хромогенных агаровых питательных средах, способных культивировать 4 вида дрожжей: C. albicans, C. tropicalis, C. cruzei и C. glabrata. Культуры помещали в термостат при температуре 37 °C. Оценку роста осуществляли через 24 ч, а наблюдение за культурами продолжалось в течение 7 дней. Поcле этого выполняли идентификацию возбудителя на основе морфологических характеристик колоний и, при необходимости, дополнительных биохимических и серологических тестов. Исследования проводили с использованием классических бактериологических методов и с помощью микробиологического анализатора BacTec (Becton Dickinson, США).

Все пациенты независимо от пола и клинической формы кандидоза после видовой идентификации грибов рода Candida и определения чувствительности к антимикотикам проходили базовую противогрибковую терапию. При наличии резистентности к флуконазолу, итраконазолу и клотримазолу (выявлена в 4 (8%) посевах, ассоциированных с C. albicans) проводили лечение по схеме: у женщин — миконазол вагинальные суппозитории 100 мг 1 р/сут перед сном в течение 7 дней; у мужчин — миконазол 2% крем 5 г 1 р/сут перед сном в течение 7 дней. В остальных случаях базовой терапией были: у женщин — флуконазол 150 мг однократно, клотримазол вагинальная таблетка 100 мг 1 р/сут перед сном в течение 6 дней; у мужчин — флуконазол 150 мг однократно, клотримазол крем 1% 5 г 1 р/сут перед сном в течение 6 дней.

По результатам курса базовой терапии пациенты были разделены на две группы.

Группа 1: пациенты, у которых наблюдались клиническая ремиссия, полный регресс симптоматики и произошло снижение титра после базовой терапии (n=35). Пациенты с регрессом симптомов и снижением титра были дополнительно разделены на 2 подгруппы: основную (n=17) — пациенты, получавшие ВИФЕРОН®, и контрольную (n=18) — пациенты, получавшие ректальные суппозитории с плацебо.

Группа 2: пациенты, у которых сохранялись симптомы кандидоза и не произошло снижения показателя после базовой терапии. Этих пациентов из исследования исключали и предлагали альтернативную базовой терапию кандидоза.

Результаты терапии оценивали на основании установления клинической ремиссии и изменения титра Candida после базовой терапии и дополнительного лечения препаратом рекомбинантного интерферона α-2b.

Работа выполнена в рамках диссертационного исследования (протокол утверждения темы № 1 от 14.02.2023), одобренного к проведению этическим комитетом Российского университета дружбы народов.

Сбор и систематизацию данных осуществляли в программе Microsoft Excel 2016. Статистическую обработку результатов исследования проводили в программе IBM SPSS Statistics. Сравнение показателей в группах проводилось с использованием парного t-теста и таблицы распределения Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Исходно по результатам лабораторного исследования мазков у 3 (6%) пациентов была выявлена C. glabrata, у остальных 47 (94%) — C. albicans, которая в 4 (8%) случаях оказалась резистентной к флуконазолу, итраконазолу и клотримазолу. Терапия СД в ходе лечения не менялась. По данным самоконтроля (ведение дневника уровня гликемии) значительных изменений уровня гликемии по сравнению с исходными значениями (на момент начала исследования) не было зарегистрировано.

Средний показатель обсемененности до базовой терапии составил 1,4×105 КОЕ/мл и варьировал от 2×103 до 6×106 КОЕ/мл. После лечения 35 (70%) пациентов продемонстрировали полный регресс симптоматики и клиническую ремиссию, сопровождавшуюся значительным снижением титра Candida. У этих пациентов среднее значение показателя после базовой терапии составило 8×102 КОЕ/мл и варьировало от 1×101 до 1,5×103 КОЕ/мл.

У 15 (30%) пациентов не произошло значительного снижения показателя микробиологической обсемененности грибами рода Candida в мазках на фоне сохраняющихся симптомов кандидоза (показатель выше 1×103 КОЕ/мл считался недостаточным ответом на проведенное лечение). Средний показатель в этой группе составил 5,9×105 КОЕ/мл, варьируя в пределах от 1×104 до 4,7×106 КОЕ/мл. Эти пациенты были исключены из последующего лечения и наблюдения.

Семнадцати (48,57%) пациентам, у которых произошло значительное снижение показателя обсемененности, был назначен препарат рекомбинантного интерферона α-2b (ВИФЕРОН®) в форме ректальных суппозиториев по 1 000 000 МЕ ректально через день в течение 60 дней. Через 2 мес. терапии 13 (76,5%) из них показали положительные результаты, заключавшиеся в сохранении клинической ремиссии, а также в сохранении обсемененности на уровне ниже 1×103 КОЕ/мл. У 4 (23,5%) произошел рецидив симптоматики кандидоза, сопровождавшийся нарастанием показателя обсемененности в среднем до 2,4×104 КОЕ/мл. Необходимо отметить, что рецидив развился у 3 пациентов, инфицированных штаммами Candida, чувствительными к стандартной антимикотической терапии, у 1 — на фоне штамма, устойчивого к флуконазолу.

В контрольной группе — 18 (51,43%) пациентов, получавших плацебо, — в течение 2-месячного периода наблюдения состояние клинической ремиссии сохранялось только у 1 (5,6%) со снижением титра до неопределяемого. У остальных 17 (94,4%) произошел рецидив заболевания, сопровождавшийся повышением показателя в среднем до 9,5×105 КОЕ/мл (от 5,9×104 до 4,2×106 КОЕ/мл).

Средняя продолжительность клинической ремиссии у пациентов основной группы составила 53,6±7,5 дня против 30,1±9,6 дня в контрольной группе (р<0,05).

Анализ показал, что различия показателей микробиологической обсемененности грибами рода Candida после окончания периода наблюдения между основной и контрольной подгруппами являются статистически высокозначимыми (t-значение -3,61, p<0,01). Эти данные подтверждают, что терапия препаратом рекомбинантного интерферона α-2b с антиоксидантами существенно снижает риск рецидива кандидоза по сравнению с применением плацебо.

Полученные клинические и микробиологические результаты подтверждают потенциал препаратов рекомбинантного интерферона α-2b (ВИФЕРОН®) в качестве средства реабилитации после проведенной спе­ци­фической антимикотической терапии, а также как возможного профилактического агента, что согласуется с предыдущими исследованиями, в которых было показано, что интерферон α обладает прямым антимикотическим действием, что делает его особенно эффективным в терапии кандидозных инфекций. Механизм действия интерферона α против грибов рода Candida включает ингибирование их роста и размножения, а также разрушение клеточных стенок грибов, что приводит к их гибели. Исследования показывают, что интерферон α оказывает прямое цитотоксическое действие на клетки C. albicans за счет активации ферментов, ответственных за разрушение грибковых клеток, таких как пероксидазы и оксид азота [10, 17]. Описанные терапевтические механизмы, наряду с выраженным иммуномодулирующим действием, позволяют рассматривать препараты интерферона α-2b как эффективное средство дополнения к традиционной антимикотической терапии кандидоза, особенно у пациентов групп риска, а также лиц, имеющих устойчивость к антимикотическим препаратам.

Основными ограничениями данного исследования являются относительно небольшой размер выборки и однородность популяции участников. Все пациенты были из одного медицинского центра, что может ограничить экстраполяцию результатов. Для подтверждения полученных данных необходимо проведение многоцентровых исследований с участием большего количества пациентов. Кроме того, не были учтены сопутствующие заболевания и другие факторы, которые могли бы повлиять на результаты лечения. Будущие исследования должны учитывать эти факторы для более точного определения эффективности препарата рекомбинантного интерферона α-2b в различных популяциях пациентов.

Заключение

Результаты настоящего исследования демонстрируют высокую эффективность препарата рекомбинантного интерферона α-2b c антиоксидантами в качестве реабилитирующего и профилактического агента при лечении кандидоза слизистых оболочек у пациентов групп риска. Пациенты, получавшие препарат, показали сохранение сниженного уровня обсемененности, достигнутого при спе­ци­фической антимикотической терапии, что подтверждает его антимикотическое и иммуномодулирующее действие.

По нашему мнению, интерферон α-2b может быть рекомендован в качестве дополнительного средства к базовой терапии кандидоза для повышения эффективности лечения и предотвращения рецидивов, а также для реабилитации после проведенной спе­ци­фической антимикотической терапии. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих результатов и расширения знаний о механизмах действия интерферона α в лечении кандидоза. 

Сведения об авторах:

Злобин Дмитрий Эдуардович — аспирант кафед­ры дерматовенерологии c курсом косметологии ФНМО МИ Российского университета дружбы народов; 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; ORCID iD 0000-0001-9862-604.

Гуреева Марина Александровна — к.м.н., ассистент кафед­ры дерматовенерологии c курсом косметологии ФНМО МИ Российского университета дружбы народов; 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; ассистент кафед­ры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; ORCID iD 0000-0001-8212-6210.

Молочков Антон Владимирович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии c курсом косметологии ФНМО МИ Российского университета дружбы народов; 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; заведующий кафедрой дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; ORCID iD 0000-0002-6456-998Х.

Мисникова Инна Владимировна — д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения терапевтической эндокринологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; ORCID iD 0000-0003-1668-8711.

Полеско Ирина Васильевна — д.м.н., профессор кафед­ры кожных болезней и косметологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России; 117437, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-6041-717Х.

Гусева Татьяна Сергеевна — научный сотрудник лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Мин­здрава России; 123098, Россия, г. Москва, ул. Гамалеи, д. 18; ORCID iD 0000-0003-3163-4519.

Контактная информация: Злобин Дмитрий Эдуардович, e-mail: dr.dmtrzlobin@gmail.com.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 04.07.2024.

Поступила после рецензирования 24.07.2024.

Принята в печать 15.08.2024.

About the authors:

Dmitry E. Zlobin — postgraduate student of the Department of Dermatovenerology with a course in Cosmetology, Faculty of Continuing Medical Education at the Medical Institute, RUDN University; 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9862-6040.

Marina A. Gureeva — C. Sc. (Med.), Assistant Professor of the Department of Dermatovenerology with the course of Cosmetology, Faculty of Continuing Medical Education at the Medical Institute, RUDN University; 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation; Assistant Professor of the Department of Dermatovenerology and Dermatooncology,

M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute; 61/2, Shchepkin str., Moscow, 129110, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8212-6210.

Anton V. Molochkov — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Dermatovenerology with the course of Cosmetology, Faculty of Continuing Medical Education at the Medical Institute, RUDN University; 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation; Head of the Department of Dermatovenerology and Dermatooncology, M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute; 61/2, Shchepkina str., Moscow, 129110, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6456-998Х.

Inna V. Misnikova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Leading Researcher at the Department of Therapeutic Endocrinology, M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute; 61/2, Shchepkin str., Moscow, 129110, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1668-8711.

Irina V. Polesko — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Skin Diseases and Cosmetology, Faculty of Continuing Professional Education, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6041-717Х.

Contact information: Dmitry E. Zlobin, e-mail: dr.dmtrzlobin@gmail.com.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 04.07.2024.

Revised 24.07.2024.

Accepted 15.08.2024.